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标题: 椎管内麻醉经典与热点问题解析 [打印本页]
作者: wangbuguo 时间: 2018-10-27 16:48
标题: 椎管内麻醉经典与热点问题解析
本帖最后由 wangbuguo 于 2019-1-17 14:55 编辑
1.硬膜外导管置管困难
原因：①针尖端可能不在硬膜外
②顶住硬膜、静脉或神经根 （腰部硬膜外腔大概0.5cm）
③位于硬膜外侧腔
处理：①略退（无阻力情况，如有阻力禁忌退管，连同硬外针一起拔出），再试。
②深吸气时置管或重新调整针
③重新置管
2.硬膜外试验剂量
①确认不在蛛网膜下隙
利多卡因40-60mg,1.5%利多卡因与2%利多卡因运动神经阻滞效果基本相同。
布比卡因或罗哌卡因8-10mg
观察3-5分钟
②确认不在血管内
肾上腺素（1:20万）5ug/ml，用3ml利多卡因与肾上腺素的混合液即60mg利多卡因和15ug肾上腺素。具体配法：向5ml利多卡因中滴一滴1:1000的肾上腺素。
如果HR增加＞30次/分、＞30s提示硬膜外导管误入血管。
③每次硬膜外利多卡因不超过100mg
亚中毒症状与体征（恶心、头晕、眼花），则提示硬膜外导管在血管内。
抽出回血可能导管在血管内，但抽不出回血不能排除导管不在血管内。盲端多侧孔导管回抽见血的血管内试验不可靠。
④每次注药前、中、后回抽。
3.椎管内用药及用药方式
①硬膜外
1:20万肾上腺素于利多卡因，或利多卡因中加芬太尼2ug/ml。芬太尼用量超过2ug/ml，不增加镇痛作用，反而会增加副作用。
经导管给药，每次相当于100mg/5min。试验剂量一定经过导管给药，不能直接通过硬外针给试验剂量。
Fence剂量（首次剂量后10-15min注入首次剂量1/5-1/4）
②脊麻
利多卡因中加芬太尼25ug
葡萄糖终浓度不得超过8%
只限盐酸罗哌卡因
③局麻药比重问题
腰部脑脊液比重1.006-1.008
0.75%罗哌卡因比重 1.0033 0.75%布比卡因比重 1.0028
生理盐水比重 1.008
0.75%罗哌卡因1ml+生理盐水2ml 比重0.9991
0.75%布比卡因1ml+生理盐水2ml比重 0.9993
灭菌用水与生理盐水比重接近。
⒋硬膜外阻滞不全或无效
需大量局麻药以满足阻滞起效时，首先应用少量局麻药以确定双侧阻滞良好；如果单侧阻滞或阻滞效果差，则应重新置管，这样可允许下次置管后应用足够局麻药，而不应试图追加药量、调整患者或导管位置来改善阻滞效果。
⒌硬膜外阻滞复合全身麻醉注意事项
①硬膜外血肿风险
②麻醉诱导与术后低血压（禁食禁饮、硬外交感神经阻滞、全麻药物心血管抑制作用）
③宜全麻前确认硬膜外效果
⒍腰硬联合注意事项
腰麻针超出硬外针12mm，常规检查硬外针、腰麻针。
①局麻药的用法
脊麻：0.5%B1.5-2ml或0.75%B-1.5ml
脊麻后在硬外腔追加局麻药或追加生理盐水都能使脊麻的麻醉平面升高。其原理是通过增加硬膜外腔压力，从而增加腰麻药物向头端扩散。
②硬膜外阻滞
试验剂量：脊麻后15min平面低于T8可硬膜外给予1.5-2%L1.5ml。相当于利多卡因20-30mg。
如果平面上升仅为约两个脊椎平面，提示硬膜外导管位置合适。
如果导管在蛛网膜下隙，则阻滞平面升高明显，但是该试验剂量一般不会引起膈肌麻痹。
膈神经由C3-5神经根发出。
此后可每5分钟给予2%利多卡因3ml，直至阻滞达到理想平面，一般每次升高1-2个脊椎平面。
90min-120min后可考虑硬膜外追加局麻药：2%利多卡因或者0.5%-0.75%布比卡因5-8ml。
⒎硬膜穿破后头痛
预防
单纯斜面腰麻针穿刺最好与脊柱纵轴平行进针，减少硬脊膜的损伤。
①卧床休息
②在蛛网下腔置管且要留置24h
③鞘内注入生理盐水10ml
治疗
血补丁（EBP） 成功率75%-93%
①时间：患者出现症状时，行血补丁的最佳时间是在硬脊膜穿破24h后
②容量：20ml以下自体血
③穿刺点选择：穿破点以下的椎间隙行EBP。
④并发症：背痛、心动过缓、马尾综合征、颅内积气、脑缺血
⑤20ml血液在硬膜外扩散7-14个节段，平均向上6个，向下3个。MRI显示主要凝聚在硬膜外后腔
⒏椎管内麻醉神经并发症
①穿刺针或导管直接损伤。腰麻针或硬外针碰到神经根后出现异感，应该放弃椎管内麻醉，但是置硬膜外导管时出现此种现象可以做椎管内麻醉。所有局麻药都会对神经造成损伤。
②药物相关：短暂性神经症（临产妇容易发生，局麻药毒性、局麻药辅剂、药物浓度、孕激素水平，孕激素水平越高孕妇神经组织对局麻药的毒性反应越强）、马尾综合征。
③椎管内血肿：穿刺、置管与拔管、止血功能
⒐止血功能障碍或应用抗血小板药/抗凝药患者椎管内麻醉的问题
①止血功能异常患者行椎管内麻醉。
血小板不低于80×109/L。
INR不高于1.4即INR≤1.4。
②应用抗血小板药/抗凝药患者椎管内麻醉
预防剂量阿司匹林无影响（凝血功能正常，肝功能正常）。
其余见表
③该类患者实施椎管内麻醉时应该由经验丰富的麻醉医师操作
10.椎管内麻醉对患者远期预后的影响
①推荐对胸部和腹部大手术的患者，特别伴心血管、呼吸系统或长时间肠梗阻风险的患者，使用椎管内麻醉/镇痛，以降低围术期并发症发生率。
②椎管内麻醉/镇痛能降低急性术后疼痛及阿片类药物用量。
③硬膜外镇痛能降低胸腹部手术并发症，并改善远期预后。
④硬膜外麻醉可能有助于预防开胸手术后6月的慢性疼痛。
⑤椎旁阻滞可能有助于预防乳腺癌术后6月的慢性疼痛。
⑥与全麻相比，椎旁麻醉与阻滞可减少乳腺癌早期复发。
⑦硬膜外镇痛可减少老年患者肠癌术后复发，提示硬膜外镇痛可能与肿瘤性质相关。
⑧区域麻醉并不有益于所有肿瘤患者
⑨多模式镇痛：NSAIDS可安全应用，阿片类依然是围手术期镇痛的重要组成部分。
⑩麻醉药物选择及优劣：丙泊酚
注：整理于邓小明教授关于“椎管内麻醉经典与热点问题解析”讲座视频
上述问题解析都是我们经常在临床工作中可以碰到或是每天都在做的事情，但是我们每天做的工作是不是够规范?关于硬膜外麻醉试验剂量和腰硬联合麻醉后硬膜外试验剂量的给予时机和药物剂量，论坛里也出现过由于注药不规范出现问题的。关于药物比重的问题，讲座中提到的结果是邓教授通过自己实验室测量得出的结果，虽然和课本上的数据略有不同，但让我从中看到邓教授治学的严谨和实事求是，医学来不得半点马虎。今天分享这些总结的内容，就是想让我们平时做的不规范的慢慢变得规范起来，尽量降低临床麻醉风险。
可能大家有不同的声音，可以进行讨论。
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王步国于2017-8-25
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关于腰硬联合麻醉.docx
779.43 KB, 下载次数: 254
作者: 小小麻f 时间: 2018-10-27 22:57
7预防2真的穿破后在蛛网膜下腔留置管吗？
作者: 珍儿 时间: 2018-10-30 11:00
腰麻可惜用利多？
作者: 天黑闭眼 时间: 2018-10-30 14:42
我们这边平均用量要比标准小的多。
作者: 孙明祥 时间: 2018-10-31 18:29
标准是参考，我们也偏小；并发症就是没讲怎么处理。
作者: wangbuguo 时间: 2018-10-31 19:03
雀巢咖啡 发表于 2018-10-31 18:29
标准是参考，我们也偏小；并发症就是没讲怎么处理。
椎管内麻醉的并发症有专家指南，上面说的比较清楚。因为最近关于腰硬联合麻醉硬膜外给药讨论的比较多，所以我搜集了些资料，让我们的临床操作更规范些，更安全着些。
作者: kekeji1988 时间: 2018-11-7 21:44
一点个人意见：觉得您关于药液比重的说明有点问题，药液比重是相对于水的比重而计算出来的，计算也不对吧，两种比重高于1的药怎么会配出低于1的比重。
作者: 652814722 时间: 2018-11-14 08:40
好的东西要收藏呀
作者: 有麻 时间: 2018-11-25 22:00
为什么硬膜外的试验量不能直接通过硬外针给药？
作者: wangbuguo 时间: 2018-11-26 11:38
有麻 发表于 2018-11-25 22:00
为什么硬膜外的试验量不能直接通过硬外针给药？
只能说不推荐经硬膜外穿刺针给药，原因是发生意外时，你还在操作，哪有时间观察病人抢救病人。单次硬膜外腔麻醉风险相对增加。而经硬膜外导管给药时，发现处理意外事件可能更快一些。
作者: akzhangxu 时间: 2018-12-3 23:39
血小板低于80就不能做椎管内麻醉吗，现在好多书都写得是50，这个最好有个统一标准呀
作者: wangbuguo 时间: 2018-12-4 10:27
讲课说的有点保守，低于80不考虑硬膜外穿刺，可以选择单纯细针腰麻。低于50放弃椎管内麻醉。米勒麻醉学范围是75以下不考虑硬膜外。
作者: ppkkxxyy 时间: 2018-12-31 19:23
感谢楼主的分享，受益匪浅。
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