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2018-11-13 07:03 上传
编译 | 柴 彬 厦门大学附属中山医院
指导 | 马保新 厦门大学附属中山医院
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2018-11-13 07:03 上传
前言
不同的区域阻滞技术用来减轻全髋关节置换术后疼痛[1-2]，髂筋膜阻滞阻断股外侧皮神经（Lateral femoral cutaneous nerve,LFCN），但已报道有10～37%失败率[3-5],既往麻醉和疼痛医生在腹股沟韧带下方阻滞股外侧皮神经，或外科医生实施前路髋关节手术时损伤LFCN [6-7]。
在腹股沟韧带下方，LFCN走行变异很大并发出分支（图1），在腹股沟韧带上方，LFCN在骨盆区域、髂筋膜下方有一个稳定的走行分布[8]。
Hebbard等，描述了一种新的阻滞方式，在两具患者尸体腹股沟韧带上方注射局麻药，以获得LFCN走行区域阻滞[9]。
尽管腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞有很多的优势，但是对于平面内技术来说，较长的进针路径和北美地区患者巨大的体型使得平面内技术颇有挑战性。
我们假设超声引导平面外技术实施髂腹股沟韧带上髂筋膜（Suprainguinal Fascia Iliaca,SIFI）阻滞操作更简单，同时可以为全髋关节置换术后切口皮区提供有效的镇痛。
图1▲
股外侧皮神经解剖变异，Grant’s Dissector, 12 th ed.
图2▲
骨盆的肌肉和神经的示意图
放大的插图显示了超声所见的组织层次，针尖务必正确定位阻滞层次。
I:髂肌；IO:腹内斜肌；TA:腹横肌；ASIS：髂前上棘。
方法
1.患者取仰卧位，先触诊定位患侧髂前上棘。
2.采用M-Turbo便携式彩色二维超声仪(美国索诺声公司，探头频率6～13 MHz)，将线阵探头放置在腹股沟韧带上，短轴扫描识别股动脉，然后探头向外侧横向移动以识别缝匠肌。
3.将缝匠肌放在屏幕的中央，向头侧追踪，当探头移动到髂前上棘时，缝匠肌消失，即缝匠肌起始于髂前上棘。
4.髂前上棘下低回声阴影很容易识别，阴影内侧是髂肌，一旦确定了髂前上棘和髂肌，超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，此为超声探头最终的位置(图2)。
超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（有时候是腱膜）、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。
5.采用平面内技术从患者髂棘侧进针（稍微旋转探头，避开髂前上棘骨性结构，留出进针位置，以利于进针，此时超声图像可能稍微有变化，这是我们的改良进针方式；亦可以参考经典的髂腹下、髂腹股沟神经阻滞的进针方式，平面内进针，由肚脐指向髂前上棘）；
或采用平面外技术，从探头下方或上方（个人操作习惯，左利手和右利手有差别）进针，刺破髂筋膜，当针尖位于髂筋膜下时，给予2mL生理盐水，以确定针尖位置是否正确。确认针尖位置正确后，给予0.2%罗哌卡因30ml。
6.注射完毕后探头向内侧股神经方向横向移动，在此位置，局麻药向内侧和尾端扩散是很容易识别的。
电子病历记录疼痛（VAS）评分和阿片类药物消耗量，对1, 4, 8、12、24h的数值进行分析。
图3▲
超声探头的位置与成像
超声探头的最终位置，外侧端置于髂前上棘（ASIS）、内侧端旋转至肚脐。平面外技术阻滞针从探头中间进针。
图 (B)▲
注射前识别髂前上棘（ASIS）、腹内斜肌、腹横肌、髂肌的超声图像
图 (C)▲
注射后显示局麻药积聚在髂筋膜下
IO = internal oblique muscle = 腹内斜肌；
TA = transverse abdominus muscle = 腹横肌；
IM = iliacus muscle = 髂肌；
FI = fascia iliaca = 髂筋膜；
ASIS = anterior superior iliac spine = 髂前上棘;
* = local anesthetic = 局麻药.
这三幅图分别为注药前、注药后、注药后探头向尾侧、内侧移动扫查识别股神经的图像
探头上方平面外进针入路
图7▲
超声探头的放置位置和超声图像及对应的示意图
（图片来源：ultrasound guided regional anesthesia 2nd edition）
Cephalad：头侧；Caudad：尾侧
Anterior Superior ILiac Spine = ASIS: 髂前上棘
Inguinal crease(covered by hand): 腹股沟韧带（被手遮盖）
Thigh：大腿；Knee：膝盖
Internal oblique：腹内斜肌 Iliacus：髂肌
Transversus abdominis：腹横肌
Psoas major：腰大肌 Fascia iliaca：髂筋膜
ILium：髂骨；Lateral：外侧；Medial：内侧
图8▲
注药前和注药后的超声图像及相对应的示意图
（图片来源：ultrasound guided regional anesthesia 2nd edition）
结果
9例患者都成功实施腹股沟韧带上髂筋膜（SIFI）阻滞，其中6例被纳入术后镇痛分析研究，3例患者因既往慢性疼痛原因而被排除。
股外侧皮神经（LFCN）感觉阻滞范围更大：从股骨大转子到膝关节上外侧。另外，股前皮神经虽被阻滞，但股四头肌肌力无明显丧失。
阻滞后的12h内平均疼痛评分为4.64（标尺为10）。
平均阿片类药物消耗（静脉吗啡当量）在术后1、4、8、12、24h分别为4.79mg、3.11mg、4.38mg、7.36mg和19.72mg（表1）。
尸体解剖显示注射至髂筋膜深部后药液浸染到达股神经（下图ABCD）
图示：
在腹横肌和髂肌平面注射30ml亚甲蓝染料后的尸体解剖（A和B）
染料在筋膜间隙扩散，股神经和股外侧皮神经均被染色（C和D）
染料覆盖股外侧皮神经及向内侧、尾端扩散到达股神经（股神经被染色）
* - fascia iliaca：* -髂筋膜；arrowhead - femoral nerve：箭头-股神经
讨论
腹股沟韧带上髂筋膜（SIFI）阻滞似乎是一种可行的替代传统的髂筋膜阻滞或股神经阻滞的技术，后二者均用于全髋关节置换（THA）术后镇痛。
在这一系列病例中，腹股沟韧带上髂筋膜（SIFI）阻滞100%成功地阻断股外侧皮神经（LFCN）和股神经。
术后阿片类药物消耗量在阻滞持续期间用量减少，阻滞消失后阿片类药物消耗量增加。腹股沟韧带上髂筋膜（SIFI）阻滞可以提高术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗，从而加速患者术后康复。
这是腹股沟韧带上髂筋膜（SIFI）阻滞全新的入路应用于全髋关节置换（THA）术后镇痛的首次病例报告。目前正在进行前瞻性的疗效研究。
原文链接：
https://anesthesiology.duke.edu/wp-content/uploads/2013/08/ASRA-Poster-WMBweb.pdf
参考文献：
1. Goyal N PA, Austin M. Pain management after total joint arthroplasty. Elsevier 2008:226-30.
2. Vandebroek A, Vertommen M, Huyghe M, Van Houwe P. Ultrasound guided femoral nerve block and lateral femoral cutaneous nerve block for postoperative pain control after primary hip arthroplasty: a retrospective study. Acta anaesthesiologica Belgica 2014;65:39-44.
3. Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized,placebo-controlled trial. Anesthesiology 2007; 106: 773–8.
4. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesthesia and Analgesia 1998; 86: 1039–44.
5. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesthesia and Analgesia.1989; 69: 705–13.
6. Shteynberg A, Riina LH, Glickman LT, Meringolo JN, Simpson RL. Ultrasound guided lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) block: safe and simple anesthesia for harvesting skin grafts. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries.2013;39:146-9.
7. Martins RS, Siqueira MG, Silva FC, Jr., Heise CO, Teixeira MJ. A practical approach to the lateral cutaneous nerve of the thigh: an anatomical study. Clinical neurology and neurosurgery 2011;113:868-71.
8. Aszmann OC, Dellon ES, Dellon AL. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury.Plastic and reconstructive surgery 1997;100:600-4.
9. Hebbard P, Ivanusic J, Sha S. Ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca block: a cadaveric evaluation of a novel approach. Anaesthesia.2011;66:300-5.
建议阅读：
1.W. Michael Bullock MD PhD, Yalamuri S M, Gregory S H, et al. Ultrasound‐Guided Suprainguinal Fascia Iliaca Technique Provides Benefit as an Analgesic Adjunct for Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty[J]. Journal of Ultrasound in Medicine, 2017, 36(2):433-438.
— END —
声明
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作者: woaiweiyi 时间: 2018-11-13 22:54
协和医院崔旭蕾老师说髂筋膜阻滞必须要越过腹股沟韧带这个山丘（腹股沟韧带起自髂前上棘，是平卧位时的一个水平高点)才能阻滞股外侧皮神经，因为股外侧皮神经在腹股沟韧带上行走于髂筋膜下，再往远端穿髂筋膜到阔肌膜下，所以，从被阻滞途径和概率来说，腹股沟韧带上注药有天然的优势，以往经典的髂筋膜阻滞都是通过大容量使药物向头端扩散越过腹股沟韧带这个小山丘才能阻滞髂筋膜下行走的股外侧皮神经
作者: lanfei206 时间: 2018-11-17 21:41
的确是有道理，以前的髂筋膜阻滞的确要很大的容量才有股外侧皮神经阻滞效果。但从手术特点来说，THA不管是后外侧入路，还是前入路，术后疼痛并不是很剧烈。。。
作者: chen906 时间: 2020-8-16 11:19
请教一下这张图中，髂筋膜不是应该覆盖在髂肌和腰大肌表面吗？怎么标示在髂肌和腰大肌之间？
作者: chen906 时间: 2020-8-16 11:21
请教一下这张图中，髂筋膜不是应该覆盖在髂肌和腰大肌表面吗？怎么标示在髂肌和腰大肌之间？
作者: woaiweiyi 时间: 2020-8-17 18:38
腰大肌标注错误，应该是腹膜外脂肪，可以让患者深呼吸，腹膜外脂肪可大可小，而腰大肌在更深处，不受呼吸影响
作者: 麻醉门外汉 时间: 2020-9-18 23:05
这个阻滞入路可以阻滞闭孔神经吗？有多少比例？
作者: 马三太 时间: 2023-10-7 07:43
chen906 发表于 2020-8-16 11:21
请教一下这张图中，髂筋膜不是应该覆盖在髂肌和腰大肌表面吗？怎么标示在髂肌和腰大肌之间？
标记错误了。髂肌和腰大肌融合了。
作者: 马三太 时间: 2023-10-7 07:51
这好像也不新鲜啊。斜坡征而已。但还是学到了很多。谢谢
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