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2019-1-12 21:27 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:33
此次笔记采用知识点，分别附加说明，不再细分章节。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:41
一、疼痛定义
疼痛的定义:国际疼痛研究学会将疼痛定义为"一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:41
新的定义近年出炉
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2019-1-12 22:41 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:43
解放军总医院路桂军主任有更透切的解说
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:44
浙大一院冯智英主任对于神经病理性疼痛有更详细的讲解，图片马上
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-12 22:49
上图
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2019-1-12 22:49 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-13 11:18
二、急性疼痛与慢性疼痛
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-13 12:18
关于慢性疼痛于与急性疼痛的时间节点这个有争议，大多采用三个月。中国疼痛老前辈严相默老爷子认为急性疼痛时间超过他本身应该恢复的时间，仍然还疼，可以诊断为慢性疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-13 12:19
下面选用第四军医大吕岩教授部分课间
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-13 15:22
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-1-13 15:27 编辑
急性疼痛如果不及时治疗，神经系统发生可塑性改变,，转为慢性疼痛。可塑性改变，到底怎么一回事，下面深入复习
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-14 08:48
可塑性：是不同环境刺激引起神经系统调整其功能的能力。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-15 08:46
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-1-15 08:49 编辑
急性疼痛如果不及时治疗，神经系统面对新情况或周围环境改变时，通过新的神经联系进行自我重组的一种能力，即神经可塑性。从而发展为慢性疼痛。神经可塑性常常发生在传导和接受神经末梢，形成一个强大的病理性连接，这种适应不良的疼痛刺激信号可以被我们的治疗手段神经阻滞疗法阻断，这一阻断可以将持续性的疼痛反馈回路中断，使机体可以自我重置。我们不止一次发现，我们行神经阻滞后，疼痛缓解时间远远大于局麻药作用时间。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-15 13:23
躯体痛和内脏痛鉴别要点之一，图片来源于李君主任资源
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2019-1-15 13:23 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-16 09:12
关注躯体痛、内脏痛、牵涉痛。尤其关注内脏痛定位不准确，因为较少的内脏传入神经支配较大的区域。其次还注意内脏痛存在牵涉痛，如国内夏令杰主任分享过数例误诊为三叉实质为心肌梗塞的病例。牵涉痛发生在疼痛刺激发送到脊髓和大脑的过程中，大脑混淆认为疼痛并不是来源于真实产生疼痛的部位，而是来源于与该疼痛源传入神经在同一脊髓水平的某一部位。常见例子是胆囊疼信号被大脑认为肩部疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-17 20:55
上图更好理解
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-19 09:18
关于直腿抬高实验，截图我7年前的帖子
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-19 09:23
关于椎间盘突出和脱出的鉴别要点，应用放射科老师的视频截图
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-19 10:01
一块上图
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-21 20:31
神经病理性疼痛定义早已经更新
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2019-1-21 20:31 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 08:33
非甾体抗炎药作用机制见下图（来源于李君主任资源）
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2019-1-23 08:33 上传
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2019-1-23 08:33 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 11:18
非甾体抗炎药除了常规通过病变部位的炎症机制，上图详细说明。还有中枢机制，非甾体抗炎药直接作用于中枢神经系统来改变脊髓伤害感受传导，当外周冲动到达脊髓时，信号在被送到更高级的中心之前被改变。这将调节对疼痛的感知。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 15:41
非甾体抗炎药分为三大类：一非选择性，同时阻断COX-1和主要阻断COX-2；二选择性，塞来昔布，主要阻断COX-2 亚型；三静脉用酮咯酸。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 15:42
后者为非选择性非甾体抗炎药
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 15:44
注意副作用：一胃肠道，二COX-1亚型的抑制降低了有助于肾血流量的前列腺素水平，三增加心脏事件的风险。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 18:11
值得一提的是：对乙酰氨基酚，原理抑制中枢神经系统的前列腺素合成。前列腺素是一种参与各种身体功能的类似于激素的物质，被对乙酰氨基酚抑制的中枢神经系统中前列腺素负责疼痛传导和发热，因此作为镇痛和退热是有效的。不是抗炎药物，与布洛芬有别。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-23 18:15
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-1-23 19:33 编辑
由于缺乏显著抗炎作用，不建议用于类风湿性关节炎等炎症性疾病。对于一些患者有胃肠道及肾疾病，对乙酰氨基酚是选择。使用得当，几乎没有副作用，注意大剂量及饮酒后正常剂量的肝毒性。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-28 09:23
关注外用镇痛药物：临床常用局部麻醉药及非甾体药物，如利多卡因凝胶如双氯芬酸二乙胺乳胶剂。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-1-28 09:33
利多卡因凝胶局部应用后，其下方区域麻木，利多卡因阻断钠离子通道，已经证实该通道在许多类型疼痛的诱发和维持中都扮演重要角色。在疼痛模型中发现，在损伤的外周感觉神经中存在钠离子通道的异常上调。动物研究中，炎症疾病中也发现了异常的钠通道，阻断后明星减轻。
就机制相关详细复习。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 16:47
非甾体药物外用剂型机制前面已言清，疼痛缓解的同时只有微量的全身吸收，最小化胃肠岀血的风险。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 16:50
当患者口服药物有副作用，或对口服药物依从性差或患者拒收口服，外用药物可用于病变区域的缓解疼痛。南京陶高见主任对此研究颇深，应用更广，尤其是外伤后疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 16:58
本次读书笔记博众多资源所长，可能没有一一列出来源，希望我的老师们支持！！！
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 17:21
肌肉松弛药物。
临床用于疼痛的肌松药为中枢性肌肉松弛剂，常见巴氯芬，替扎尼定，氯唑沙宗。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 17:26
肌松药作为一线药物用于疼痛治疗，主要适用于急性肌肉疼痛或外周肌肉骨髂疾病引起的痉挛，如我们常遇见的肌筋膜疼痛，疗效不错。缓解了肌肉痉挛，同时卡压的毛细血管及末梢神经得以解脱，打破疼痛的恶性循环，机体得以自我修复。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 17:30
特别一提的是氯、胺丶酮在疼痛中的应用日益受重视，南京陶高见主任组将其鞘内用药，治疗一些棘手的神经病理性疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-1 17:37
补充一点：肌松药均会导致头晕、嗜睡、口干、乏力。。。；同时除非是起始剂量，否则不能骤停，否则可能出现幻觉癫痫发作。停药时间需在5天内逐渐减量，如长期大剂量，则需2周。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 10:28
来源于临床一线观察的结果，一些抗抑郁药物是否对抑郁症状的缓解产生帮助，但伴随的疼痛确定减轻了。进一步证据表明，缓解疼痛的剂量比抗抑郁疗效更快，剂量更小。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 10:47
抗抑制药物用于疼痛治疗，一定要关注滴定，因为力求疗效的同时，副作用最小化。滴定的标准是有效缓解疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 10:49
如果仅仅部分缓解，考虑合用药物，如何规范选择？下上传浙大一院冯智英主任课件
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 10:51
上传江西年会课件
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2019-2-3 10:51 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 10:56
关注合用部分药物如曲马多和度洛西订产生五羟色胺综合征。
停药后流感样症状，关注不可骤停，1~2周缓慢减药。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:32
下面聊聊抗癫痫药物在疼痛的应用
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:34
神经病理性疼痛是躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:48
高于最小阈值的刺激触发神经树突，转为内在信号，产生动作电位，钠进入细胞闪钾移至细胞外，动作电位在良好控制下沿轴突传导到郎飞结，最后神经在轴突末端通过钙通道释放神经递质，跨越突触间隙将冲动传递到下一神经。在受损的神经，神经多个部位形成异位起搏点。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:49
痛觉过敏，自发痛，痛觉超敏是特征。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:52
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-2-3 15:33 编辑
基于上述理论，抗癫痫药物卡马西平常用于面部神经病变，如三叉神经痛首选药物，阻断钠通道。南京槐洪波博士阅读大量文献及自己临床体会，建议头面部的PHN也首选卡马西平。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:52
加巴喷丁，普瑞巴林是阻断钙通道而起作用。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 14:55
注意：卡马西平过敏反应部分非常严重，广医二院陈金生主任分享一个口服卡马西平后ICU半年才康复的病例。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-3 15:09
接下来糖皮质激素。首先分享下注射糖皮质激素的血的教训
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-7 09:15
颗粒性激素不仅仅四肢末端发生惨痛教训，在椎间孔也是危险雷区，分享上海华山医院神内课件
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-7 10:23
下面神经阻滞疗法，部分章节有误予以指出，补充部分图文，便于加深印象。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-15 21:15
聊聊压痛点与扳机点，首先如何多大的力度查体，获得的才是有价值的压痛点，请看李君主任主译照片。其实国内很多老师多年前已经这样做了
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2019-2-15 21:15 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-19 17:37
关于扳机点：肌肉收缩的过程中，肌动蛋白和肌球蛋白相对运功，随即这些肌纤维复位，滑动至恢复初始结构。有专家认为；异常的神经肌肉接头可能导致扳机点的产生！神经肌肉接头处是高度兴奋的区域，神经纤维信号在这里传递至肌肉，引起肌肉收缩。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-19 17:39
目前认为，扳机点注射治疗通过疏散神经肌肉接头处的异常放电，使得肌肉恢复正常收缩。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-2-19 17:44
我们常常在局部注射消炎镇痛液，广医二院万丽主任也采用了干针技术。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 16:55
接下来谈谈大伙最感兴的操作
作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 19:13
眶上神经阻滞，浙江嘉兴第一医院黄冰主任除了采用垂直进针外，还采用从眶上缘外侧进针，沿骨面到达眶上孔。
对于1支的疼痛，我常常打0.5ml利多，测试有效，打1m I酒精。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 19:14
天津宝森教授首次提出关注泪腺神经，下面为郑主任课件
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 19:22
上颌下颌神经阻滞，采用国家临床重点专科深圳南山医院蒋劲主任研发的小辣椒理论及图片
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 19:22
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-3-10 20:25 编辑
有了上图，再看下图。染色部分为翼突外板
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2019-3-10 19:22 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-3-10 19:24
有了强有力直观解剖，接下面操作更简单的，下图为我在宣武疼痛科笔记
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2019-3-10 19:24 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-2 20:00
备考四月下旬继续！
作者: kangyongdao 时间: 2019-4-4 10:10
方便留下微信么？想咨询下有关疼痛科的问题，多谢了
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 17:34
论坛有我二维码及加入新青年微信群专帖
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 17:39
本帖最后由 tianxialonggang 于 2019-4-28 17:44 编辑
眶下神经阻滞
采用论坛我之前的帖子，操作方法依据眶下孔开口朝内朝下
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2019-4-28 17:39 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 17:43
如果三叉神经痛第2支如果仅仅上唇不波及牙龈的疼痛，仅仅处理眶下即可，上周我们在门诊仅仅1mI酒精缓解了疼痛十年近九十高龄的患者。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 17:48
颏孔开口与眶下孔相反，穿刺方法在颏孔外向上1Cm处，向下向内穿刺。
不推荐采用垂直进针方法。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 19:48
附：顽强呃逆治疗
昨天晚上微信群讨论这个问题，附上我的积累
“阶梯式治疗：一口服卡马西平，加巴喷丁，点2利多5mI加生理盐水50mI口服;二交替行C5椎旁神经阻滞，降低膈神经兴奋性;三重启隔肌，麻醉诱导插管或喉罩，足量肌松药，维持数小时。["
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 23:08
半月节阻滞，是疼痛科医生必须掌握的技术，下面分享大量资源
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-28 23:13
卵圆孔大多位于翼突外侧板外后方，复习相关解剖
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 06:47
继续上图
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 10:56
卵圆孔有何组织通过？除了神经、血管，为什么会引起一过性心率下降？岩小神经，资源来源于天津宝森教授
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2019-4-29 10:56 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 12:25
下图不是卵圆孔，来源于微信群
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 12:26
常规入路
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 12:28
变异的翼突外板，阻挡入路，是我遭遇从业以来最大挑战，从外板下方入路
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 12:29
北京彭胜院长下颌入路
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2019-4-29 12:29 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 12:31
兰大一院郭刚主任在实体标本上放金属标志，指导了我们的临床，去年兰州学习，收获特大，精彩资源，一块奉上。感谢原创郭刚主任
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2019-4-29 12:31 上传
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2019-4-29 12:31 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 16:45
星状神经节阻滞，现在大多超声引导下，位置精准，药量更少。而传统的C6横突法一定要固定好针头，防滑过横突，刺破椎动脉带来灾难性后果。固定针头方法推荐用北大人民医院张挺杰主任的方法！
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2019-4-29 16:45 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-29 16:55
关注Kuntz纤维：
上肢的交感维持性疼痛，星状神经节被充分阻滞的情况下，疼痛没有缓解，提示存在Kuntz纤维，解剖要点在于某些病例中T2T3的灰交通支会支配上肢，而这些交感纤维并不经过星状神经节，可以通过后路途径加以阻滞。
资源来源于王祥瑞主译《疼痛医学》
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-30 21:22
胸交感神经真正解剖，我的进修笔记，资源来源于我的老师，黄冰主任
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2019-4-30 21:22 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-30 21:23
于是真正的胸交感神经阻滞产生了
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-4-30 21:25
穿刺很简单，可是您关注过根动脉，根软膜动脉，根髓动脉，沟动脉吗？安全第一，明日更新！
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-2 22:05
腰交感神经阻滞术，关注前外侧方生殖股神经，后方腰从，肠管等
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2019-5-2 22:05 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-2 22:06
理想的位置：
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2019-5-2 22:06 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-2 22:07
肠管擦肩而过
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2019-5-2 22:07 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-2 22:08
引用我以前的一段话
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2019-5-2 22:08 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-3 18:22
腹腔神经丛阻滞（本论坛部分图片来源于我的老师）
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作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-3 18:25
上腹下丛，盆腔内脏痛，我自己的病例
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2019-5-3 18:25 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-3 18:26
会阴痛
阴部神经及奇神经穿刺术
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2019-5-3 18:26 上传
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2019-5-3 18:26 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-3 18:27
宝贵资源，一块奉献，影像引导下的穿刺非常简单，诊断，选择合适的病人非常重要。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-4 17:52
硬膜外阻滞目前逐步被经椎间孔选择性神经根阻滞所替代，后者以最小剂量最大浓度到达靶神经，疗效更佳。
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-4 17:57
蛛网膜下腔阻滞目前应用最多是吗啡泵之前测试，将口服剂量换算成鞘内剂量，评估疗效及其他副反应。
南京陶高见主任鞘内给氯.胺.酮给带状疱疹后疼痛的治疗带来惊喜疗效。
宣武医院倪家骧教授采用鞘内给甲强龙治疗了多例椎管内麻醉后截瘫的病例。武百山主任发表了文章，可下载学习！
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-4 18:00
关节腔注射非常丰富，教材只列举了膝关节，现在超声已经普及，非常方便，传统的穿刺我还是复习下，因为部分入路如踝关节是一些老师的原创。
作者: 元丰元年 时间: 2019-5-8 23:38
急性疼痛如果不及时治疗，神经系统发生可塑性改变,，转为慢性疼痛
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-10 18:53
颞下颌关节注射方法：
倪家骧安建雄著临床疼痛技术有详细解说，由于时间久远，原书已找不到了，截图张挺杰老师的贴子，意思一个样
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2019-5-10 18:53 上传
作者: tianxialonggang 时间: 2019-5-10 19:05
踝关节穿刺术，原创北大人民医院张挺杰主任