2019"中国行"产科麻醉临床实施细则(嘉会版)
I-分娩镇痛
A、产妇准备
操作同时输注林格氏液/生理盐水，操作期间监护血压、脉搏、SpO2以及胎心(可能的话)。
B、操作
- 产妇坐位/侧卧, 硬膜外负压法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂喷雾加贴膜保护导管, 产妇平卧子宫左斜位，试验剂3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素, 血管内置管阳性: 45秒内心率增加15次/分),或3mL 3% 2-氯普鲁卡因(血管内置管阳性:短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味），蛛网膜下腔置管阳性: 3分钟内下肢肌力低于III/V。两者均阴性后, 给局麻药镇痛 (见I、D.药物选择)
- 第一次给药后继续监护血压、脉搏、SpO2、胎心：腰硬联合后30 min，硬膜外后45min
C、无痛的定义及感觉阻滞平面
几乎不痛但能感受到宫缩压迫感。第一产程平面至少达胸10至腰1, 第二产程达骶2至骶4
D、药物选择
1) 硬膜外镇痛：适用于潜伏期或产程早期的产妇、疑有困难气道或有转剖宫产可能者
- a.初始量：0.125%布比卡因10-15mL+芬太尼50-100μg, 或1.b的维持药液20mL。10-12分钟内起效
- b.硬膜外脉冲自控泵(PIEB+PCEA)配方为0.0625%布比卡因+芬太尼2μg/mL;脉冲量8mL/h,自控量8ml/15min,最大量40mL/h; 若无泵，可考虑硬膜外单次间断推注,12-15mL/h.
- c.罗哌与布比的药效比是0.65(腰麻)、0.6(硬膜外)
2) 腰硬联合：适用于各期产程,但初产妇潜伏期用药不同(2.a.),用4-5寸Whitacre腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,经硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药,退针, 置硬膜外导管, 给试验剂,镇痛泵维持(D.1.b.)
- a.初产妇宫口1-3cm : 腰麻单用芬太尼25μg
- b.初产妇宫口≥4cm及经产妇宫口1-10cm: 腰麻给予芬太尼15μg(0.3mL) +0.25-0.5%布比卡因0.5mL
- c.硬膜外维持量见D.1.b.
E、疑难排解
1) 镇痛不全:
a.第一产程中双侧感觉平面低于胸10
- 追加0.125%布比卡因10-12mL
- 增加泵脉冲量3-4mL/h
b.经1.a.(1,2)处理后，平面至胸10，但仍镇痛不全
- 追加0.25%布比卡因10mL，仍不满意者重新置管
- 更换泵配方0.1%布比卡因+ 2μg/mL芬太尼
c.斑片型“镇痛不全”
- 卧于痛侧位
- 追加0.125%布比卡因8-10mL
- 增加泵脉冲量2-3mL/h
d.“腰背痛”，常见于胎儿枕后位
- 追加芬太尼50μg(1mL) +0.125%布比卡因10mL
- 更改泵配方: 0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼,15-18mL/h
e.第二产程镇痛不全
- 产妇(半)坐位,追加0.125%布比卡因7-10mL
- 增加脉冲量3-4mL/h
f.经1.e.(1,2)处理后, 第二产程镇痛仍不满意
- 追加0.25%布比卡因5-8mL
- 再增加脉冲量3-4mL/h
2) 硬膜外导管移位? (产妇的感觉平面不清楚):
追加3% 2-氯普鲁卡因或1%利多卡因8-10mL，若5分钟不起效则重新置管
3) 低血压：
收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压:
- a.快速输晶体
- b.静注去氧肾上腺素100μg或麻黄素5-10mg
4) 分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓!!!
- a.查感觉平面排除高位或全脊髓麻醉
- b.排除低血压
- c.左侧卧位
- d.加快静脉输液
- e.储氧面罩给氧
- f.静注麻黄碱5-10mg，即使产妇血压正常
- g.暂停缩宫素
- h.可考虑硝酸甘油100μg静注或0.5-1mg舌下含服，或特布他林 0.25mg 皮下注射, 以减缓宫缩
II-器械助产的镇痛
A、硬膜外置管者
产妇半坐位(60-90度), 镇痛平面达骶2-4，遇胎儿窘迫等紧急情况，予3% 2-氯普鲁卡因10-12mL；非紧急情况，可予 2%利多卡因(5-8分钟起效)
B、无硬膜外置管者
腰麻: 2%等比重利多卡因40-50mg
III-子宫肌肉松弛
宫内复苏、胎盘滞留刮宫、剖宫产时可能需要
A | 根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油100μg起步, 逐渐加量, 通常100-250μg |
B | 全麻, 气管插管, 吸入麻醉至3-4MAC |
C | 可考虑去氧肾上腺素预防低血压 |
IV-胎盘滞留刮宫
血型配血(至少2U), 大号静脉通道(16G以上), 输液扩容, 预防返流误吸三联( V、A.1 )
麻醉选择
A | 宫颈旁阻滞+监控麻醉(可能需要较深的催眠深度) |
B | 有硬膜外置管者：3% 2-氯普鲁卡因10-15mL(平面达胸10) |
C | 腰麻：2%等比重利多卡因40-50mg |
D | 全麻(很少用)：快速顺序诱导同紧急剖宫产全麻诱导（见V、C.1.c），低血压者用0.2mg/kg依托咪酯或2mg/kg氯.胺.酮诱导;维持50%氧+50%笑气+七氟烷1.5-2MAC,刮宫干净后0.25MAC |
V-剖宫产
A、常规
1) 术前预防返流误吸三联：枸橼酸合剂30mL口服,胃复安10mg +法莫替汀20mg静注
2) 术中：
- a.要求双侧平面达胸4水平
- b.夹断脐带后缩宫素静滴20u/L,宫缩满意后减量
- c.产妇子宫左斜位15°
- d.因常见低血压和恶心呕吐,常规输注新福林,起始速度50μg/min
- e.总液体量约需2000mL
- f.估计总失血量约800-1000mL
3) 术后镇痛方案（三选一）：
- a.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150μg+静脉注射酮咯酸30mg /或蛛网膜下腔氢吗啡酮25-50μg +静脉注射酮咯酸30mg
- b.夹断脐带后, 硬膜外注射无防腐剂吗啡1.5mg+静脉注射酮咯酸30mg / 或单独硬膜外注射无防腐剂吗啡3mg/ 或硬膜外单独注射氢吗啡酮0.6-1.0mg
- c.静注酮咯酸30mg+自控静脉镇痛泵
注意！3.a和3.b需专项术后医嘱,以防合用其他吗啡类镇痛剂致过度呼吸抑制！
B、择期剖宫产
- 腰麻(也可用于急诊剖宫产)：快速输液同时0.5%布比卡因12mg(2.4ml)+芬太尼15μg (0.3ml)
- 硬膜外：快速输液同时3% 2-氯普鲁卡因20-25mL或2%利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100μg芬太尼(2mL) +100μg肾上腺素=20-25mL (用30ml注射器)
C、即刻剖宫产!!!
1) 有硬膜外置管者: 3% 2-氯普鲁卡因20-30mL，3分钟内全部给完
2) 全麻:
- a.查气道，预防误吸三联（V、A.1.），子宫左斜位, 4次深呼吸面罩预氧合, 测胎心
- b.产科医生未做好准备, 手术刀握在手之前绝不诱导！！
- c.环状软骨加压,丙泊酚1-1.5mg/kg+琥珀酰胆碱1mg/kg -快速诱导, 不予阿片类药物，听呼吸音,测到CO2,让产科动刀
- d.胎儿娩出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MAC
- e.胎儿娩出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC (必须减量)+静脉150-250μg芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴会增加肌松剂的作用)
- f.可考虑咪哒唑仑以防术中知晓
- g.胃管排空胃内容物, 清醒气管拔管
VI-产后出血的药物选择
A | 缩宫素20-30U/1000ml 静脉滴注或20U肌注 |
B | 麦角新碱0.2mg肌注：绝对不能静注, 高血压禁用！ |
C | 欣母沛(前列腺素F2α) 0.25mg 肌注：绝对不能静脉注射,哮喘禁用 |
D | 米索前列醇片0.5-1.0mg纳肛 |
VII-宫颈环扎术
(胸10平面)
腰麻：快速输液同时2%等比重利多卡因40-50mg(2-2.5mL)
VIII-输卵管结扎术
(胸4平面)
A | 有硬膜外置管者: 2%利多卡因15-20mL |
B | 腰麻: 2%等比重利多卡因75-100mg (3.75-5mL) |
REFERENCE
[1]胡灵群等.中国行现代产房教程[M] 世界图书出版公司,2017:74-79
[2]Sultan P, Halpern SH, Pushpanathan E, Patel S, Carvalho B. The effect of intrathecal morphine dose on outcomes after elective cesarean delivery: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2016 Jul 1;123(1):154-64.
作者：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心麻醉科
王美华 - 上海嘉会国际医院麻醉科
出处：无痛分娩中国行微信公众号
作者: 书友 时间: 2019-1-19 09:47
氯普鲁卡因
作者: piaodang007 时间: 2019-9-19 19:23
真的很好，无痛分娩的各种问题都提出来了改进方案
作者: 葛亮你好 时间: 2019-9-21 18:12
氯普鲁卡因有吗？和普鲁卡因是一类的吗（需要皮试吗？）
作者: xiaozhuohc 时间: 2020-1-31 13:51
葛亮你好 发表于 2019-9-21 18:12
氯普鲁卡因有吗？和普鲁卡因是一类的吗（需要皮试吗？）
氯普鲁卡因不需要皮试，起效比较快
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