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作者 | 高欢 河南省方城县人民医院麻醉科
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2019-1-21 09:40 上传
随着腰硬联合麻醉技术的应用和进步，及产科医生对全身麻醉的顾虑，使得麻醉医生在实施剖宫产手术时，对全身麻醉技术的运用越来越少。在过去20年中，新型麻醉药物、气道工具、监测手段的进步及全身麻醉理念的提高使得全身麻醉的安全性、舒适性明显改善。因此，产科全身麻醉理应重新认识。
01 全身麻醉VS椎管内麻醉具有更高的孕产妇死亡率相关风险？
过往认为，全身麻醉导致的妊娠相关死亡率是引起母亲死亡的第11个常见原因，占2.7%，椎管内麻醉的安全性优于全身麻醉。而来自美国疾病和控制中心调查的数据（见下图）显示，1997年-2002年全身麻醉与椎管内麻醉相比危险系数为1.7（95%CI，0.6～4.6）。数据证明全身麻醉死亡率并未增加，而早期全身麻醉高死亡率的数据准确性被质疑，考虑原因为：1、早期全身麻醉可能被应用于更重的产妇；2、随着气道工具和监测手段的进步早期因全身麻醉准备不足导致的死亡率已经改善。
02 产科手术全麻VS非产科手术全麻困难气道发生率更高？
妊娠期呼吸系统解剖及生理上变化如：孕产妇气道水肿、舌体肿大、口腔黏膜脆易出血、体重增加、乳房组织增大等，使得孕期困难气道发生率高，尤其是妊娠期高血压疾病患者。Kodali利用超声波反射研究证明妊娠引起的上呼吸道改变在分娩期可能加剧，导致分娩前气道评估比产前进一步恶化。而Nafisi等报告465例剖宫产全身麻醉仅有1例发生困难气道发生率0.21%，Rajagopalan等分析2006-2013年数据发现10077例剖宫产695例选择了全身麻醉困难气道3例发生率为0.4%。困难气道发生率和普通人群没有区别。
笔者认为：
1、产妇妊娠生理改变并非产妇独有，造成困难气道的因素与肥胖及合并OSAHS有关；
2、困难气道与术前充分评估及麻醉医生的经验有很大关系。困难气道在产科基层专科医院发生率明显增高，这和基层专科医院气管插管全麻率较低，缺乏训练有正相关；
3、近年来可视工具的普及使得以往的困难气道预测标准发生改变；
4、困难气道产妇被规避，近年来各国重视困难气道处理的培训，使得麻醉医生对困难插管相关问题识别的增强、对高危产妇进行了更好的筛查和对预知困难气道产妇早期实施了有效的椎管内阻滞。
03 妊娠期胃排空速度VS非妊娠期胃排空速度延迟？
以往观点一直认为，妊娠期间，特别是在增大子宫的影响下，胃位置发生改变，其活动和排空速度减慢。但是超声发现孕妇即使是肥胖孕妇，其胃排空的速度与常人没有差异，只是在进入产程由于宫缩疼痛的刺激胃排空速度才会减慢。硬膜外分娩镇痛应用＞100ug芬太尼，蛛网膜＞25ug舒芬太尼能够显著影响胃排空速度。椎管内麻醉未应用阿片类药物时，胃排空速度不受影响。摄入清澈透明液体，可以加速胃排空。
04 气管插管VS声门上气道装置（喉罩）对于预防误吸更安全？
对于饱胃患者，胃内容物误吸是导致产妇死亡的重要因素之一，环状软骨按压+快速顺序诱导插管技术被认为可明显降低插管过程中的误吸风险。此方法对于适当禁食、未试产即行择期剖宫产的患者尚存质疑：①生理学证据表明，压迫可以降低食管下段括约肌张力；②解剖学观察并不能完全使食管闭合；③缺乏临床数据来证明压迫可以降低误吸率；④此技术的滥用。按压标准要求：诱导时给与10牛顿压力，意识消失后给与30牛顿压力。按压力量过于抽象，难以掌握。
实际上呕吐、反流误吸经常发生在诱导插管及拔管苏醒期，主要可能是喉镜暴露以及气管导管置入或拔除时对咽喉部位的刺激所致；而喉罩对咽喉部的刺激要小的多，因此，反流误吸的概率不一定比气管插管高。Supreme喉罩是一种新型双管喉罩，可插入胃管进行食管引流。一项12901例患者的mete分析发现择期手术中使用喉罩与使用气管插管的误吸概率没有差别。尽管如此，目前亦有观点强烈反对将其作为择期剖宫产全身麻醉气道维持的首选工具。
05 硫喷妥钠VS丙泊酚用于全麻诱导受益更高？
历史上，在欧美国家硫喷妥钠4-6mg/kg静脉注射是最常用的剖宫产全身麻醉诱导方式，大量的数据证实，硫喷妥钠用于不同胎龄的患者，麻醉诱导安全有效。诱导分娩（I-D）时间间隔为8-22分钟，平均脐动脉/脐静脉（UA/UV）血药浓度比值0.87。但硫喷妥钠可引起心输出量减少和血压下降，导致低血容量的患者出现严重的低血压。而最近的研究显示，应用硫喷妥钠是全身麻醉患者发生意外性术中知晓的一个重要危险因素。
丙泊酚因其起效快，苏醒快，恶心呕吐率低是目前最常用的全身麻醉诱导药物，静脉单次注射和静脉持续输注丙泊酚都可快速通过胎盘，脐静脉和母体静脉血药浓度比（UV/MV）约为0.7。研究表明，丙泊酚注射剂量＜2.5mg/kg或输注＜6mg/kg·h时，对新生儿神经行为评分和保持自主呼吸的时间没有影响，但当大剂量输注9mg/kg·h时，与新生儿神经和适应能力评分的低分数有关。与硫喷妥钠相比，丙泊酚能有效抑制喉镜和插管反应，但是有胎盘血流减少的风险。因此，建议丙泊酚的诱导剂量≤2.5mg/kg。目前硫喷妥钠在中国和美国已经停止生产和供应，在欧洲硫喷妥钠的获得也越来越困难，丙泊酚已逐渐作为替代用于产科全身麻醉。
06 丙泊酚VS吸入麻醉剂全麻维持，谁对宫缩影响大？
一般认为剖宫产术中应避免吸入麻醉药浓度高于1MAC，因吸入麻醉剂大多程剂量依赖性抑制子宫收缩，但低浓度吸入麻醉药对子宫收缩的抑制作用十分有限，0.5MAC的吸入麻醉药并不减弱缩宫素的作用，前列腺素能有效预防吸入麻醉药物所致的宫缩乏力。而临床剂量的丙泊酚同样可抑制子宫收缩，究竟孰轻孰重尚无定论。
07司可林VS罗库溴铵谁将“笑”到最后？
司可林是一种去极化肌肉松弛药，因其起效迅速，作用时间短，解离性和水溶性高，不易通过胎盘屏障，1-1.5mg/kg静注给药45秒即可满足气管插管，是目前产科全麻首选的肌肉松弛药物。但其引起高钾血症、术后肌痛、恶性高热等副作用不容忽视。罗库溴铵是新一代的非去极化肌松药，0.6mg/kg静注诱导可使90%的产妇获得满意的插管条件，对新生儿Apgar评分、酸碱平衡、神经行为评分无不良影响。1.0-1.2mg/kg静注诱导可与琥珀胆碱一样快速发挥肌松作用（55秒），特异性的拮抗药舒更葡糖可将肌松恢复时间缩短至与司可林相当。罗库溴铵替代司可林作为产科全身麻醉首选肌松药为时不远。
08 新生儿娩出前无阿片诱导VS诱导期复合瑞芬太尼孰优孰劣？
全身麻醉使用阿片类药物的顾虑主要围绕这些药物可能会通过胎盘，对新生儿产生潜在的影响。阿片类药物的使用可抑制神经内分泌应激反应和稳定血流动力学。以往，新生儿娩出前禁用阿片类药物，以吸入麻醉药或氯.胺.酮来镇痛，胎儿娩出夹闭脐带后给予阿片类药物，这样的方法麻醉，产妇循环波动较大，应激反应较明显。阿片类药物在气道操作和外科手术时提供的稳定的血流动力学状态，特别是对于合并心脏病、神经疾病、子痫前期和高血压的产妇很有价值。
近年来瑞芬太尼用于产科镇痛的报道越来越多，2ug/kg可有效减弱心血管应激且对胎儿无明显影响，亦有报道瑞芬太尼可能引起新生儿短暂呼吸抑制，需要面罩通气或触觉刺激来解决，但总体是安全的。Heesen等研究分析使用瑞芬太尼麻醉诱导与不使用相比，瑞芬太尼组新生儿脐静脉血气pH和碱剩余值更高，对胎儿更有益。
展望未来，产科全麻率尽管可能会愈来愈低，但对于危重、紧急剖宫产患者，全身麻醉依然是重要的麻醉方法。日常应加强产科全麻的模拟演练，熟悉各种新型麻醉药物、气道管理工具、监测手段，无疑是保障产科麻醉安全的核心内容。
参考文献：
《剖宫产术全身麻醉的现状和发展方向》温超 刘亚洋 刘庆 薛富善
《剖宫产全身麻醉新进展》姚伟瑜 林天文 李师阳
《米勒麻醉学》
《产科麻醉学理论与实践》
《施耐德产科麻醉学》
作者: liuxb1025 时间: 2019-1-21 19:18
关键是药物说明书表示不能用，如果超说明书用药，责任算谁的。
作者: leslie-li 时间: 2019-3-23 23:58
这个就要看是放在哪个场合，如果在法院估计比较难，但是专家共识比较都在提超说明使用
作者: Naci... 时间: 2021-7-4 22:54
如果把人救活了，什么事都没有
如果耽误时间了，大家都有责任，
所以平时要多总结，多看，多练习，
提高成功率，大家都好过
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