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标题: 一例肝功能异常胆囊手术体会 [打印本页]

作者: dcb 时间: 2019-2-17 20:37
标题: 一例肝功能异常胆囊手术体会
2019-02-16 19:30 患者男，31岁，汉族，未婚，因“右上腹部疼痛3小时”收住入院。
病例特点:
现病史：患者诉3小时前因饮食后出现右上腹及剑突下隐痛不适，呈阵发性发作，疼痛难忍,伴恶心、呕吐，曾在郧西县人民医院门诊行肝胆彩超检查提示“胆囊泥沙样结石”未行相关治疗。急来我院门诊以“胆囊结石”入住我科，病程中患者无厌油感，无发热，无口苦，无腹胀腹泻，大小便正常，皮肤粘膜无黄染，饮食差，睡眠一般，体力体重无明显变化。
既往史：2019年1月在本市三级医院行经尿道输尿管气压弹道碎石术+经尿道输尿管支架置入术。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。
过敏史：否认药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T36.3℃ R18次/分 P94次/分 Bp140/90mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。舌质淡、舌苔薄白，脉弦。头颅五官无畸形，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射在。口唇色淡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。
专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无胃肠型，无蠕动波，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征（+），肝脏未触及肿大，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。
辅助检查：2019-01-28在外院门诊行肝胆彩超检查提示：胆囊泥沙样结石、瘀胆。2019-02-16血常规检查白细胞13.18，血红蛋白150g/l,肝功能总胆红素18.2umol/l,AST256.9U/L,ALT132.19, 2019-02-17 总胆红素41.4umol/l,AST601.2umol/l,ALT420.3umol/l,
诊断依据：
西医诊断依据：①患者因“右上腹部疼痛3小时”入院。②既往史2019年1月在本市三级医院行经尿道输尿管气压弹道碎石术+经尿道输尿管支架置入术。③专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无胃肠型，无蠕动波，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征（+），肝脏未触及肿大，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。④2019-01-28日外院门诊行肝胆彩超检查提示：胆囊泥沙样结石、瘀胆。
西医诊断：
胆囊结石伴胆囊炎
肝功能异常
输尿管支架置入术后(左)
诊疗计划： 1. 普外科常规护理，1级护理，禁食水，陪护1人；
2.积极术前准备，拟定下午行腹腔镜下胆囊切除术。麻醉访视：1、年轻患者，胆囊有水肿炎症，是急诊手术适应症，但肝功能异常严重，增长较快，有肝功能衰竭征像，不适合急诊手术，经与消化科沟通，检验科沟通，是急诊手术，完成手术。麻醉方法：全麻诱导，丙泊酚100mg,舒芬30ug,罗库溴铵40mg,术中瑞芬、七氟烷维持，手术40分钟，顺利切除胆囊，查血气在正常范围。建议术后护肝治疗，复查肝功能。
谈论：1、该年轻患者，肝功能异常，是否急诊手术值得探讨。2、多科会诊给麻醉医生难决定是否可以手术决定。3、询问病史，患者体质可，既往病史无特殊，无不良嗜好。4、胆囊疾患与肝功能关系不大，不知大家遇见此情况会如何处理？

作者: z86062436 时间: 2019-2-17 22:09
硬膜外加全麻减少长效药物应用前几天我们这里做过一个肝功能还要差

作者: 捻草飞笑 时间: 2019-2-17 22:26
本帖最后由捻草飞笑于 2019-2-17 22:27 编辑

1、怎么确定肝功能异常与胆囊炎症没有关系？是否合并病毒性肝炎、肝硬化、胆总管结石、药物性肝功能异常导致的肝功能异常？在排除这些因素后可能确定还是因为胆囊病变导致的肝功能异常。
2.很多时候，麻醉医生是能够一眼看得出手术是真急诊还是假急诊手术，该患者个人认为还是应该按照急诊手术切除胆囊，解除炎症。
3.肝功能异常的手术，可以使用对肝功能影响较小的麻醉药物，如瑞芬太尼、顺阿、七氟醚、等。患者年轻，麻醉对其影响不会太大。

作者: dcb 时间: 2019-2-18 14:45
手术后第一天复查AST230.5U/L,ALT410.96U/L,总胆红素34.30，GGT669.9.病人情况稳定，护肝治疗中，麻醉访视说增高两倍以上，建议择期手术推迟，肝病科说容易发生肝衰竭，后续治疗继续报道，此平台给了大家很好的交流机会。

作者: leslie-li 时间: 2019-2-18 22:30
护肝、手术同时进行，注意避免选用对肝功能损害的药物

作者: 新来新猪肉 时间: 2019-2-20 08:26
我觉得如果解除病因了，他就会慢慢好转，像二楼说的，尽量少用对肝功能有影响的药物

作者: ringsky007 时间: 2019-2-22 06:53
急诊手术该做的还是要做

作者: zhhq1270 时间: 2019-2-22 21:10
急诊手术应该做，肌松药可选择顺阿曲库铵，术中泵注丙泊酚和瑞芬太尼，这样的病人我们这经常遇到

作者: fengno1 时间: 2019-3-1 23:39

1、是否急诊手术，在不少医院不是由我们麻醉医生来评判，是外科医生的事情！但有些外科医生经常会送来一些“假急诊”手术，人为增加了我们值班麻醉医生的负担。个人认为如果手术不大，不影响其他人加班的情况下（即没有其他手术）我会给他做了，但是不会因为他这个手术，叫别人从家里赶来加班，有其它手术的话，他就只有等。但是这里面就要注意是否有麻醉禁忌的问题，比如禁食禁饮时间不够（当然如果是真急诊，是不会考虑的，直接按饱胃病人的麻醉处理即可），是否有些药物术前已经停用时间足够（比如高血压病人使用利血平降压，术前至少需要停用1周以上，并改用其他的降血压的药物控制血压，当然如果是真的急诊，就不会管是否停药和改药，只是这样麻醉的风险就很大，术前要充分给病人及家属交代）。

2、所以该病人术前肝功能异常是否应该做手术，我个人觉得请了感染科医生会诊后，他说了没有手术禁忌，我们就OK了！只是该病人我们需要当成肝功能不全的病人麻醉，术中避免使用长效的药物或者减少其用量，术中麻醉诱导和维持选择使用对肝功能影响较小的药物，短效的药物，尽量不经肝脏代谢的药物（比如瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵），这样尽量减少肝脏的负担，利于病人能够尽早拔管。该病人诱导使用舒芬太尼30ug，手术时间仅40分钟，术中又使用了瑞芬太尼维持，那诱导时舒芬太尼就没有必要使用到30ug！另外如果有顺阿曲库铵的话，我肌松剂整个术中仅诱导使用一次顺阿就可以用，不用罗库溴铵！

作者: dcb 时间: 2019-3-2 00:58
分析好，基层医院药品单一，很多情况难以实行，术后患者恢复良好，现在很多教授提出麻醉无禁忌，有事还得和外科医生沟通，综合处理，比如会诊等措施，效果很好！

作者: leslie-li 时间: 2019-3-23 23:48
肝功能异常要注意用药，容易过量

作者: 幸福生活 时间: 2019-4-3 11:47
麻醉有无禁忌是看个人能力,会诊只是参考,能不能麻醉麻醉科说了算,别人会诊说行就行,他们懂什么是麻醉?用什么药?这不是屁股决定脑袋?

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