翻译| 柴彬 厦门大学附属中山医院手术麻醉科
审校| 马丹旭 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
指导| 王云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
超声引导下腰丛神经阻滞
虽然可以通过矢状面和横断面扫描来确认与LPB相关的解剖结构，但尚不清楚哪种方法最适合超声引导下（USG）LPB。因此，不可能对哪种USG LPB技术最佳给出建议。
笔者认为，USG LPB相关资料的缺乏也反映出腰丛的超声扫描、图像解读和穿刺操作是一项要求较高并有一定学习深度的技术。因此，USG LPB应被视为一个高级技能水平的操作，只有在进行培训，技能水平达标后才能实施。
此外，由于在超声扫描实践过程中，不可能总是准确地识别腰大肌间隙内的腰丛神经，因此在USG LPB期间，需谨慎操作，使用外周神经刺激仪和US（双重引导）进行神经定位比较稳妥。
超声引导下腰丛神经阻滞技术
以下部分简要介绍了USG LPB的各种技术。
1.使用三叉戟图像的USG LPB
如上所述，患者处于侧卧位，患侧在上，进行旁正中矢状位扫描（见图9和10）。一旦获得腰椎横突三叉戟的最佳视图（图22），采用平面内技术，将连接到神经刺激器的绝缘神经阻滞针从超声探头尾端进针（见图22）。
▲图22
腰椎旁区域矢状位超声扫描显示“三叉戟”图像
可见腰大肌位于横突间隙的声窗内，很容易识别其典型的条纹状外观。同样也容易识别腰丛的部分，即L3-L4横突间腰大肌后方高回声影。插图显示了超声探头的位置，以及采用三叉戟图像在USG LPB时（平面内技术）进针方向。
目标是引导神经阻滞针穿过腰椎横突三叉戟的声窗，也就是说，穿过L3和L4的横突间的间隙进入腰大肌的后方，直到看到针尖-神经接触或诱发同侧股四头肌收缩。
回抽试验阴性后，在>2-3min以分段等量注射适当容量的局麻药（0.5%罗哌卡因或左旋布比卡因20-25ml，每次推5ml，注射前先回抽），并密切监测患者。
可以实时观察局麻药在腰大肌后方的扩散，局麻药注射后，可更清晰显示腰丛神经（见图22）。
2.使用旁正中短轴扫描的USG LPB
该技术最初由Kirchmair及其同事在尸体中描述，对腰椎旁区域进行横断面扫描，以显示L3-L4或L4-L5水平的腰大肌（如上所述）。
由于髂嵴会妨碍探头的放置，因此在L4–L5水平很难定位腰大肌，尤其是具有较大面积（60 mm）的曲阵探头。
如前所述，作者更喜欢患者侧卧位时采用PMTOS-AP（图23），因为它可将LPB相关解剖结构显示的更清晰。一旦获得最佳的PMTOS-AP视图（见图14），将绝缘阻滞针连接到神经刺激器，从超声探头内侧进针，并与超声束共面（采用平面内技术）（图23-24a）。
▲图23
旁正中短轴斜扫描时患者、麻醉医师、超声机和超声探头的位置，探头具体放置位置为横突间关节突水平。
▲图24
超声探头的位置和声束平面，叠加于解剖横断面（L4椎体水平）上，展示了腰椎旁区域相关的解剖结构，以及在（A）横突间隙关节突水平旁正中短轴斜扫描（PMTOS-AP）和（B）三叶草法扫描平面，超声束的射入方式。
注意两种方法中神经阻滞针与超声束的关系（平面内技术）。
进针点位于脊柱中轴线外侧4cm处，与体表定位LPB时进针点位置相同（见图23）。在超声实时引导下，缓慢进针至腰大肌后方，通过观察针尖-神经接触（图25）和/或同侧股四头肌收缩（主要是后者）确认针尖的正确位置。
也有报道称，采用平面内技术，从超声探头的外侧进针，朝向前内侧，即由外向内朝着腰大肌方向进针。
▲图25
腰椎旁区域超声图像显示，当在USG LPB同侧股四头肌收缩被引出时，针尖-腰丛关系。
- 关节突水平的旁正中短轴斜扫描（PMTS-AP）；
- 同一患者矢状面超声扫查图像，证实观察的准确性。同样要注意平面内进针的方向。
如上所述，并非所有患者的腰丛神经都能通过超声显示出来，但当腰丛可视时，超声图像显示为腰大肌后方高回声结构（见图25）。由于阻滞针与超声声束共面（在同一平面），因此可以实时显示和跟踪阻滞针（见图25）。
回抽试验阴性后，注射适当容量的局麻药（0.5%罗哌卡因或左旋布比卡因20-25ml），至少分2-3份等份注入，并密切监测患者（见图26）。
有时，在针尖到达目标区域或局麻药注射后，可以在超声图像上看到针尖-神经接触（见图25）。此外，局麻药射后，由于低回声局麻药环绕着腰丛神经，因此可以更好地观察到腰丛（图26和27）。
▲图26
USG LPB时局麻药（LA）注射后腰椎旁区域的横断面超声图像。
注意LA相对于腰丛的扩散和LA引起的腰大肌间隙的扩张（白色短箭）。
▲图27
横突间隙关节突水平旁正中短轴斜扫描（PMTOS-AP）行USG LPB时，扫描的腰椎旁区域矢状面图像及局麻药注射后的图像。
注意腰大肌后方高回声的腰丛神经和腰大肌间隙内LA相对于神经的分布（前方、后方和头尾方向）。
3. Shamrock法腰丛神经阻滞
Sauter和其同事最近描述了另外一种USG LPB的方法，他们称之为“Shamrock法”（图24b）。
如上所述，患者处于侧卧位，患侧在上，在髂骨侧翼、髂嵴正上方进行横断面扫描（见图15a、b和24b）。一旦在L4横突水平获得“三叶草”的超声图像（见图16），将超声探头稍微向尾端倾斜，直至看不见横突的声影（见图17）。
此图像表示在L4–5横突间隙与LPB相关的解剖结构的横断面。在患者背部从超声探头下极（标记点向外侧）的中点向脊柱正中线画一条垂线。在这条线上旁开脊柱正中4cm处插入神经阻滞针（图28），并在US实时引导下逐渐向前推进（平面内技术进针；图29a），直到针尖接近L3神经根。
神经刺激应与超声联合使用，以确定正确的针尖位置，然后缓慢注射0.5%罗哌卡因或0.5%左旋布比卡因20-30ml，同时观察药物在腰大肌后方腰丛神经周围的扩散情况（图29b）。
▲图28 三叶草法US LPB
- 患者的体位（侧卧位）、麻醉医师和US探头以及进针的位置和方向；
- 相对于超声束平面和椎旁解剖的模拟进针路径（平面内技术）。
▲图29 横断面超声图像显示
- 相对于腰椎旁解剖的进针方向；
- 使用Shamrock法进行USG LPB期间局麻药（LA）的扩散。
采用这种方法的技术难点在于，尽管是平面内技术进针，但由于超声扫描和进针点的位置被隔开相当长的距离，因此最初针体针尖的可视化可能非常具有挑战性（见图28）。然而，当有了一定经验后，可以很容易地实现阻滞针的可视化。
超声引导下腰丛神经阻滞的注意事项
- 腰椎旁区域血流丰富，包含腰升静脉和腰动脉，可使用彩色能量多普勒超声（见图7和19）进行观察识别；
- 腰大肌肌腹，腰大肌间隙也有丰富的血管网（动脉和静脉）；
- 腰动脉的背支也与横突和腰大肌后方解剖关系密切（见图7b），而此位置正是腰丛所在地。
因此，在LPB期间可能存在针尖损伤该血管的风险，因为它直接位于进针路径中（见图7）。考虑到腰椎旁区域的血管分布，在LPB时，不经意的局麻药血管内注射和阻滞后腰大肌血肿的出现就不足为奇。
正是因为这个原因，轻度到中度凝血障碍患者或接受血栓预防治疗的患者考虑实施LPB时必须谨慎；基于目前我们的理解，这种情况可能被视为LPB的相对禁忌症。
也就是说，有报道称，其在术后预防性抗血栓治疗开始前，安全实施了LPB（单次注射和连续注射技术），或接受预防抗血栓治疗和/或阿司匹林治疗，且国际标准化比值（INR）≥1.5的患者中安全移除导管。
然而，在解读这些结果时必须小心谨慎，因为实施LPB的部位是不容易压迫的，而且先前报道了继发于LPB的腹膜后血肿。此外，目前缺乏基于临床证据的LPB适应征。
老年人骨骼肌的回声强度（echo intensity，EI）显著增加，且与年龄有显著相关性。
因此，在超声图像中，老年人的腰椎旁区域比年轻人更白、更亮，而且肌肉和相邻结构之间的对比度也有所下降，因此更难扫查腰丛。
所以，老年人USG LPB可能非常具有挑战性。肥胖患者也是如此，因为过多的脂肪会使我们很难对腰椎旁解剖进行成像和在LPB期间进行引导。Gadsden及其同事最近也证明，在腰丛阻滞期间，高压（>20 psi）注射局麻药会导致不必要的双侧下肢感觉运动阻滞和高概率中轴神经阻滞（硬膜外阻滞）。
因此，在USG LPB期间，必须确保注射压力要低（<15 psi）。
有时候，我们也会发现，在USG LPB期间，针尖位于腰大肌的后方，但不会引发股四头肌运动反应。这个现象可能并不罕见，因为在上肢神经阻滞时常见。然而，必须确保阻滞针没有被无意中进入上段腰椎区域，因为上段腰神经（L1和L2）主要支配感觉神经，刺激这些神经可能不会引发运动反应。
总结
近来超声技术的不断发展，超声机的图像处理能力的提高，以及腰椎旁区域新的超声扫查方法的发展，使腰丛阻滞周围相关解剖结构可以成像。
我们可以运用超声预扫查腰椎旁解剖结构，确定进针安全深度，实时准确地引导阻滞针穿刺到靶点，可以看到局麻药的注射、分布情况。这些优点可以翻译为：提高准确性，减少阻滞针相关并发症，提高成功率。
超声也是演示腰椎旁区域解剖的一个很好的教学工具。然而，我们使用超声实施LPB仍处于起步阶段，作者认为，USG LPB是一种高级技能水平的阻滞操作，只有在获得完善的超声图像和介入技能后才能实施。
已发表的数据表明，对LPB相关的解剖结构进行成像是可行的，并描述了几种USG LPB方法。未来的研究有必要确定超声对LPB的作用，并建立基于临床证据的LPB适应症。
致谢
- 感谢台湾台北医科大学麻醉学系Jui-An Lin博士分享 “三叶草技术”的超声图像（图29）。
- 尸体解剖部分承蒙Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne的Visible Human Server, Visible Human Visualization Software（http://visible human.epfl.ch）和Gold Standard Multimedia(www.gsm.org)提供。
- 这些图片的复制已获得www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb网站许可。
参考文献（滑动查阅）：
1.Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1989;68: 243–248
2.de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS: The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:159541.
3.Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, et al: Continuous femoral versus posterior lumbar plexus nerve blocks for analgesia after hip arthroplasty: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2011;113: 897–903.
4.Stevens RD, Van GE, Flory N, Fournier R, Gamulin Z: Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty. Anesthesiology 2000;93:115–121.
5.Ho AM, Karmakar MK: Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in a patient with severe aortic stenosis. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
6.Chayen D, Nathan H, Chayen M: The psoas compartment block. Anesthesiology 1976;45:95–99.
7.Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S, Mitterschiffthaler G: A study of the paravertebral anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg 2001;93:477–481.
8.Farny J, Drolet P, Girard M: Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Can J Anaesth 1994;41:480–485.
9.Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A: Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with crosssectional anatomic and magnetic resonance images. Reg Anesth Pain Med 2013;38:391–397.
10.Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Hadzic A: Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space: a prospective case series. Reg Anesth Pain Med 2015;40:75–81.
11.Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, Mitterschiffthaler G, Moriggl B: Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. Reg Anesth Pain Med 2008;33:109–114.
12.Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Approaches to the lumbar plexus: success, risks, and outcome. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 150–162.
13.Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G: Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging study. Anesth Analg 2002;94:706–710.
14.Aida S, Takahashi H, Shimoji K: Renal subcapsular hematoma after lumbar plexus block. Anesthesiology 1996;84:452–455.
15.Aveline C, Bonnet F: Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar plexus block. Br J Anaesth 2004;93:589–591.
16.Weller RS, Gerancher JC, Crews JC, Wade KL: Extensive retroperitoneal hematoma without neurologic deficit in two patients who underwent lumbar plexus block and were later anticoagulated. Anesthesiology 2003; 98:581–585.
17.Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Kee WD: Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. Br J Anaesth 2008;100:533–537.
18.Doi K, Sakura S, Hara K: A modified posterior approach to lumbar plexus block using a transverse ultrasound image and an approach from the lateral border of the transducer. Anaesth Intensive Care 2010;38: 213–214.
19.Sauter AR, Ullensvang K, Bendtsen TF, Boerglum J: The “Shamrock Method”—a new and promising technique for ultrasound guided lumbar plexus blocks [letter]. Br J Anaesth February 26, 2013. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9814. Accessed July 6, 2015.
20.Bendtsen TF, Pedersen EM, Haroutounian S, et al: The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers—a randomised controlled trial. Anesthesia 2014;69: 1227–1240.
21.Morimoto M, Kim JT, Popovic J, Jain S, Bekker A: Ultrasound-guided lumbar plexus block for open reduction and internal fixation of hip fracture. Pain Pract 2006;6:124–126.
22.Madison SJ, Ilfeld BM, Loland VJ, Mariano ER: Posterior lumbar plexus perineural catheter insertion by ultrasound guidance alone. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1031–1032.
23.Chin KJ, Karmakar MK, Peng P: Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology 2011;114:1459–1485.
24.Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT: Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth 2009;102:845–854.
25.Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD: Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region. Br J Radiol 2012;85:e262–e269.
26.Klein SM, d’Ercole F, Greengrass RA, Warner DS: Enoxaparin associated with psoas hematoma and lumbar plexopathy after lumbar plexus block. Anesthesiology 1997;87:1576–1579.
27.Chelly JE, Schilling D: Thromboprophylaxis and peripheral nerve blocks in patients undergoing joint arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:350–354.
28.Chelly JE, Szczodry DM, Neumann KJ: International normalized ratio and prothrombin time values before the removal of a lumbar plexus catheter in patients receiving warfarin after total hip replacement. Br J Anaesth 2008;101:250–254.
29.Li X, Karmakar MK, Lee A, Kwok WH, Critchley LA, Gin T:Quantitative evaluation of the echo intensity of the median nerve and flexor muscles of the forearm in the young and the elderly. Br J Radiol 2012;85:e140–e145.
30.Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Somasundarum L, Flisinski KA: Lumbar plexus block using high-pressure injection leads to contralateral and epidural spread. Anesthesiology 2008;109: 683–688.
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |