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标题: 腰硬联合麻醉的困惑 [打印本页]

作者: 吴国勇 时间: 2009-12-17 20:46
标题: 腰硬联合麻醉的困惑
我在镇医院当麻醉医生已6年了，今年才开始用腰硬联合麻醉做剖腹产手术，以前用腰麻或硬膜外麻醉。主刀是新手，要麻醉效果好时间又要1。5小时以上，我只有用腰硬联合麻醉来解决。硬联合麻醉过程中，我发现推完腰麻药后，有时硬膜外置管不顺利或回血，重新穿刺耽搁时间，时间久了，产妇血压下降怎么办/？麻醉医生还在台上操作啊:L 。不知各位高手有什么高招解决这个难题？你们碰过类似情况吗？

作者: wzy9136 时间: 2009-12-17 21:16
腰麻用等比重液，起效慢些，维持时间长于重比重。可以有足够的时间操作！

作者: qupeihui1234 时间: 2009-12-17 21:22
真要碰到这种情况的话，我一般是请其他人帮忙先摆好体位，等平面固定了，再侧卧重新穿刺。

作者: 吴国勇 时间: 2009-12-17 22:03
我腰硬联合麻醉中的腰麻用0.75%布比2毫升和10%葡萄糖1毫升混合，取其中的1.5毫升液体推入。效果还好。

作者: taizi714 时间: 2009-12-17 22:36
腰麻用0.75%布比两ML加10%GS混混合液2到2.2ML，我一般都是L2-3间隙穿刺，麻醉平面到胸六，理论上说到胸八就行了。我个人觉得到胸六病人更舒服一点。我一般L2-3间隙不能行硬膜外置管时我就立即行L1-2间隙硬膜外穿刺行硬膜外置管。不管腰麻效果好不好，我得给自己留一条后路，管他手术医生水平怎样，我尽可能不让他们找麻醉的不是。当然你得时刻注意仰卧位低血压的发生。你说呢？

作者: 红砖头 时间: 2009-12-17 22:51
1、在你穿刺开始的时候，就是开始哗哗的灌液体了，要预先扩容。当然监护也是按上的。
2、就是置管失败，需要重新穿刺也来的急。2分钟够了吧，别忘了进针的方向、深度，你都知道了啊，这次肯定会快些。平面的固定也没有你想象的那么快，需要7~12分钟呢。
3、出现血压下降或者别的事情，还有巡回、器械护士呢。你不是孤零零的一个人，是一个手术团队。
4、你的胆怯是因为你不自信。干的多了，就得心应手。

作者: lixiuzhi 时间: 2009-12-17 23:59
首先快速胶体扩容，无论对于手术过程中循环的稳定，还是血液的适当稀释，都是有好处的。硬膜外置管时，尽量的操作轻柔，慢一点，这样才能尽量的避免进入血管，翻身后把子宫推向左边，减轻其对下腔静脉的压迫，避免回心血量锐减，血压骤降。Ephedrine,Atropine都要事先备好，以防不时之需。药物用0.5%Bupivacaine1.5ml一个小时，问题不大。这时候麻醉医生一定要严密观察病人，怎么能上台操作呐，有这必要吗？就没人代替吗？这太危险了！生命怎能儿戏，出了问题怎么跟家属交代？孩子出来后情况不好怎么办呐？还是不要这样冒险的好。

作者: luohong 时间: 2009-12-18 04:40
我想楼上的误解楼主的意思了，是说在重新穿刺时出现血压下降怎么办，并不是说上台手术。
1.用腰硬联合，布比卡因，麻醉1.5小时足够。平面控制好，T6左右，血压波动较小。
2.麻醉前补充液体，我的一般补500毫升左右，在行操作
3.发现穿刺置管不顺利或是回抽有血，我一般都不置管，没出现过效果不好的情况，（不过穿刺要熟练，推药时也要注意）要求术后镇痛的用静脉泵。如果初学者，需重新穿刺，换上间隙，力求稳，并且速度要快。

作者: 534415025 时间: 2009-12-18 06:20
如果你怕重新穿刺慢的话，你可以先硬膜外穿刺，置观管成功后，在做腰麻就可以了。

作者: hnayjjg 时间: 2009-12-18 08:49
你可以先打硬膜外置管然后再行腰麻

作者: chengd996 时间: 2009-12-18 13:59
可行方案：一、不置管，单纯腰麻。时间完全可以满足手术需求。二、分两点，先行硬膜外置管，再换间隙行腰麻。这样操作稍麻烦点但可行性高且安全，对于基层人员来说还是较好的选择

作者: zails 时间: 2009-12-19 12:15
打两点呀，上点硬膜外，下点腰麻

作者: a0a0a0b0 时间: 2009-12-19 13:56
本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-12-19 14:00 编辑

你碰到的这种情况主要还是操作熟练程度的问题，穿刺的多了，掌握一下技巧，出现这种情况的几率就少多了。因为腹压比较大引起的血液回流受阻，产妇硬外腔血管本身就比正常人容易扩张，这样导管置入硬外腔血管的几率就比较高。这种情况下，第一，是操作要尽量轻柔，缓慢，注意手感是否有突破的感觉。第二，导管置入尽量短，如果不需要留置术后镇痛置入硬外腔2---3cm就足够了。第三，联合包里有置管引导接头，用这个接头引导置管效果也不错，似乎可以控制一下导管置入的角度。只要穿刺针肯定在硬外腔，理论上硬外管不能置入的可能性很小，实在置不进去那就是手法问题了。如果置管出现阻力，绝对不能回拔硬外管，这时候，要左右手配合，先有一个右手向前送管的动作，同时左手向外退穿刺针，边送管边退针，配合好了，几乎就很少有置不进管的机会。
基本上腰麻给完药以后，效果上自己心中应当有个大概的了解，你的给药速度控制，病人反应，都能让自己有个初步判断。如果药物扩散比较快，你的硬外置管又没完成，那就不要再执着的置管或重新穿刺了，因为在你侧卧过程中就出现血压下降的情况多半还是腰麻扩散比较快，范围比较广，这时候抓紧翻身平卧，右臀垫高，有效左倾子宫，吸氧，加快输液速度，适当应用升压药，提升血压避免胎儿宫内缺氧是关键。如果没有特殊情况，腰麻维持1小时至1.5小时还是可以的，不能太纵容手术大夫的迟缓动作，适当沟通，提醒她的腰麻作用时间，尽量减少不必要的动作（尤其止血时不停的用纱布蘸来蘸去的动作，那样更容易加重渗血）。估计腰麻作用快结束时可以适当加用静脉镇痛镇静复合药。

作者: 血精灵 时间: 2009-12-20 02:10
那就打2点吧。先L1-2打好硬膜外。在打L3-4的腰麻

作者: 初涉麻坛 时间: 2009-12-20 13:16
1先扩溶后再操作.。
2左侧卧位穿刺。
有时硬膜外置管不顺利或回血，重新穿刺耽搁时间，时间久了，产妇血压下降怎么办/？麻醉医生还在台上操作啊
3做好以上两点，在不变体位的情况下，血压不会太大波动的，你可以安心的重新穿刺。
4腰麻熟练后，遇到这种情况，自己可以判断还需不需要置管。（如果怕平面不够可以追加腰麻剂量，我是这样想的，重新穿刺也是一种损伤，不知可不可取，欢迎拍砖，哈哈！）

作者: cxcxcxcx05 时间: 2009-12-21 14:09
本帖最后由 luohong 于 2009-12-21 14:22 编辑

你们医院的什么新手啊？要1.5个小时？又还要效果好？

请注意用词！给你编辑了一下
————luohong

作者: mazuiweikun 时间: 2009-12-22 15:14
这样的事也是常遇到的，没办法，最好是能短时间内再调下穿刺针的角度再下导管试试

作者: 魏铁钢 时间: 2009-12-22 21:32
遇到过这样的情况,

自己总结经验:
两方面因素:一,患者因素,患者的硬膜外腔结构异常;如组织致密;血管丰富;有隔等
         二,操作因素,进针偏离正中线,----这时置管一般会有神经触电症状和管有回血
                                                进针过深,--------管顶在硬脊膜上,不容易置入.
                                                进针过浅,操作的过程稍不注意,硬膜外针会脱出硬膜外腔,当然不能置管.

一般患者的因素比较少,主要还是操作者的熟练度问题.

作者: 可乐+雪碧 时间: 2009-12-23 18:27
多练习提高操作水平，以后就能得心应手啦。还要检查硬外管是不是太硬了，我们试过有的厂家生产的硬外管太硬，质量确实存在些小问题，放置后经常出现硬外管回血现象，后来直接更换其他厂家的联合包，此后就很少出现这种问题了。反复操作确实困难或回血后，干脆不要留置硬外管了，腰麻可以满足手术要求。术后留个皮下镇痛，效果不错，配方：芬太尼1.0mg+利多卡因10ml+昂丹司琼4mg，首剂：芬太尼0.05mg+昂丹司琼4mg

作者: 可乐+雪碧 时间: 2009-12-23 18:36
补充一下：皮下镇痛，配方：芬太尼1.0mg+利多卡因10ml+昂丹司琼4mg，用0.9%NS稀释到100ml

作者: lyacy 时间: 2009-12-23 21:07
两点法是个安全有效的方法L1.2硬膜外置好管后，再去做L3.4腰痳这样就安全！刚学习麻醉操作时候，前辈就是这么要求做的，等技术很熟练了，单点法也就没问题了，关键还是要上自己熟练的麻醉，不行硬膜外也是通用的！熟练是第一，安全第一！

作者: 杨德琴 时间: 2010-3-7 12:02
我觉得你怕腰麻后植管有问题，你可以先L1-2穿刺成功植管后，在行L3-4腰麻，即快又能保证后面的手术

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