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标题: 失血性休克的处理是与非？ [打印本页]

作者: hgl1126 时间: 2019-6-16 17:02
标题: 失血性休克的处理是与非？
患者，58岁，诊断：胆总管下段占位。拟在全身麻醉下行肿瘤切除术。术前出凝血正常，胆红素都升高2倍左右，患者全身发黄，巩膜黄染，总蛋白及白蛋白略低。红细胞为3.0，血红蛋白90.手术大约3小时左右。术中出血200ML，术中输血红细胞悬液4单位，血浆400ML.输胶体1500ML,晶体2000ML。手术后患者清醒，拔管返回病室，血压95/65.术后查血气：PH7.33，HCT:34%(正常值37--39），CTHB:10.9。术后4小时后外科医师发现引流管内引出血性液体200ML/h.急查血常规：红细胞1.6，HB:62,HCT:16,急诊剖腹探查术。进入手术室时，带有2单位红细胞悬液，血浆400ML.患者意识淡漠，口唇及球结膜苍白。血压82/50,心率115.给与芬太尼0.1MG，依托咪酯5HG，苯磺顺阿曲库胺10MG,，气管插管。患者血压70/45.给与间羟胺1MG,血压没有变化，给与多巴胺1MN，血压没有升高，给与肾上腺素0.1MG.血压为135/85.手术开始探查，术中用丙泊酚400MG+瑞芬太尼0.5MG泵注。20ML/h.同时输注胶体500ML，林格500ML。联系血库取血。手术打开腹腔时满腹出血。吸出血液大约1000ML，血凝块200ML。此时血压下降，给与肾上腺素0.1MG,血压维持100以上大约3分钟，然后重复给与0.1NG。BIS显示40左右。此时尿量10ML。手术间断探查大约8小时，缝一处出血点，有出现下一个出血点，间断纱布填塞也止不住血，在次期间大约出血3000ML,输注红细胞悬液12单位，血浆800ML（本医院时基层医院，用血十分困难）,胶体3000ML，林格1500ML,盐水1500ML，5%碳酸氢铵360ML.查血气PH6.96,HCT:17%,CTHB5.3.尿量500ML，此时患者BIS为28.给与甲基琥珀强的松龙80MG，BIS为32.然后外科纱布填塞止血，等了2小时专家来处理。期间血压一直用肾上腺素0.1NG/3min维持血压在100以上。专家来了以后，又做了1.5小时手术。然后缝合。在次又输血红细胞悬液2单位（找相关领导才给的）血浆400ML。胶体1000ML,林格1000ML,盐水500ML,5%葡萄糖500ML,尿量900ML。术毕30分钟以后患者恢复自主呼吸，吸纯氧可以达到血氧100.但是BIS值为28.此时查血气：PH6.99，HCT:12%,CTHB3.7.血常规：红细胞1.35，HB:41g,血小板18.由于条件有限，没有冷沉淀。没有做深静脉穿刺。后来实在没有血液，带管转入上级医院ICU.总结：患者手术间断历时11小时左右，出血大约3500ML左右，补充红细胞悬液14单位，血浆1200ML，胶体3000ML,林格3000ML,盐水1500ML,葡萄糖1000ML,5%碳酸氢钠610ML.肾上腺素20MG。多巴胺10MG/h泵注，也有60MG.短效激素120MG,纳洛酮0.4MG.患者尿量有10ML到1200ML.请教：1.这样补液除了没有给冷沉淀和凝血因子外，还有什么不足。2.对于肾上腺素的应用有没有不妥的地方，还可以这么应用血管活性药物。3.患者术中血氧始终是100，为什么出现BIS下降，甚至患者呼吸恢复，意识为深昏迷。

作者: 白衣人 时间: 2019-6-16 19:12
风险这么大的手术啊

作者: 新来新猪肉 时间: 2019-6-17 08:05
这么大的手术，为什么不做深静脉，而且患者做了血气分析，为什么不纠正酸中毒

作者: 麻醉魅力 时间: 2019-6-17 09:43
前期顺利，后期术后出血，这个谁也估计不到，二次手术，风险大，已经有明确的出血，出血量其实可以估算的，那么二次手术的开始需要充分的准备，就应该备好血，二次手术开始的有些仓促，作为麻醉医生，这个时候要充分的冷静，能上的监护无论是有创还是无创都要上，以备不时之需。在没有血源情况下只有补液治疗，当然效果不好，也是无奈之举，升压可以根据本科室药物治疗，个人感觉喜欢应用去甲肾上腺素，效果可以，BIS维持水平有点低，这根麻醉深度有关，术中血压不高，楼主如果根据血压调整药量BIS会有变化，当然BIS数值不但与麻醉深浅有关，这种情况下病人体温，出血量都会影响bis变化，手术时间较长，药物会有蓄积的。

作者: xxxinyue 时间: 2019-6-17 11:28
严重怀疑患者低体温，而且患者长时间的处于严重代酸状态，为何不逐步纠正呢？

作者: hgl1126 时间: 2019-6-17 16:50
患者体温36度。患者在上级医院ICU有输血4500ML，大量补液，目前患者酸中毒已经纠正。HB85g。血压也稳定了，肾功能正常。但是出现湿肺，意识还是不好。想请教一下，以上的处置在纠酸中毒给与5%碳酸氢钠以外，还有哪些好方法。对于基层医院，我的围麻醉期对于患者的处理有哪些不足和更好的方法。希望不吝赐教。

作者: zzmwode2010 时间: 2021-5-26 10:49
可以测一下白蛋白含量，胶体渗透压可能不够

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