文字 | 王 琰 ◆ 来源 | 醉美玉兰
“手术有大小，麻醉无巨细”这是业界常说的一句话。即使是小手术，麻醉医生也要“小题大作”，一丝不苟！因为麻醉危机事件的发生往往极其突然、甚至毫无征兆，必须密切监测病人各项生命指标，才能及时发现问题并迅速处理。
01、风平浪静
近日，一名49岁的女性患者，因“宫颈息肉”拟在全身麻醉下行“宫腔镜检查术”。患者既往体健、心肺功能正常，术前检查未见明显异常。
既往曾在椎管内麻醉下行“剖宫产术”和全身麻醉下行“宫外孕手术”，麻醉手术过程顺利。（嗯，这是一例普通得不能再普通的麻醉：麻醉前评估ASA I级，手术与麻醉均属于低风险，围术期发生心血管事件的概率<1%）
患者入室，常规建立生命体征监测、开放静脉通路、三方核对后使用常规麻醉药物舒芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵进行麻醉诱导，然后置入喉罩，机械通气。
所有程序有条不紊，然而就在诱导后3min患者血压自120/80快速下降至60/40mmHg(无创袖带压），心率逐渐加快至110次/分，氧饱和度波形不显示，PetCO2下降，在给予去甲肾上腺素4、8ug后，血压没有上升反而进一步下降，麻醉二线医生王琰立即意识到这绝不是一般的诱导后低血压，患者极有可能出现了严重的过敏反应！
过敏反应，简单来说，就是人体接触某种物质后，毛细血管通透性急剧增加，引起的一系列“级联式”全身反应。
我们了解的有食物过敏、花粉过敏等，但很多人不知道麻醉中也会发生过敏。据报道，围术期过敏反应的发生率为两万分之一到万分之一，约半数患者在接触致敏源后5分钟内出现症状，仅10%患者症状发生于半小时后。
比较轻微的患者，仅表现为皮肤发红、斑丘疹；严重一些，除了皮肤表现之外，会有心跳加速、呼吸困难和胃肠道症状；再严重一些，患者心血管功能严重紊乱（血压测不出，心率增快），支气管发生痉挛，危及生命；更有甚者，心跳即刻停止。
无论接触的物质是什么，接触的剂量有多少，过敏反应就是一个“全或无”的事情，只有严重程度不同，一旦危及循环系统，就是严重的过敏性休克。
02、暴风骤雨
患者血压持续下降，极有可能随时出现心跳骤停！王医生立即静脉给予肾上腺素100ug、200ug,并同时启动麻醉科应急呼叫系统！
储勤军主任在PACU查看病人时接到呼叫（距离事发地13手术间20米），立即和邴海龙医生跑步赶到手术间。储主任与王医生简短沟通后，下达过敏性休克IV级（最高级）抢救指令，并持续进行ABCDEF流程评估！
进一步调配3名麻醉主治医师及护士紧急到达现场，同时进行分工明确指令：
- 1人建立有创动脉压监测
- 1人建立中心静脉通路
- 1人继续建立外周静脉通路
- 1人更改气管插管进行机械通气
- 1人间断行TTE监测，插管后改为TEE监测。（抢救时一人真的承受不来，及时呼救才是王道）
间断给予副肾200ug\500ug\1mg，直至静注副肾3mg,、泵注副肾2mg、泵注去甲2mg、补液2000ml时，血压勉强维持80/50mmHg, TEE显示明显kiss sign，提示容量不足，继续补液至5000ml+平衡盐溶液（晶体）(1.5h内）。
急救中给予垂体20U,后泵入4U/h,给予美兰静脉注射，期间进行血气分析，积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡。在一系列抢救措施紧张进行中，患者的眼睑、嘴唇、双臂渐进出现明显水肿，胸前及大腿皮肤出现了风团样皮疹改变，更加确定了过敏性休克的诊断及抢救措施的正确性。
经3h+抢救后，血压回升，血管活性药物逐渐减量（抢救中共使用副肾6支），患者意识恢复，各项生命体征稳定后拔出气管导管，继续观察半小时后送入ICU。
03、归于平静
（麻醉学科成长较晚，工作要求却很高，我们承担了这个年纪不该有睿智与稳重……）
这是一例典型的由麻醉药物引起的围术期过敏反应，仿佛一场毫无预兆的雪崩，短短几分钟，生命竟然产生了“级联式”的崩塌。庆幸的是抢救及时，如果麻醉医生的判断和处理稍微晚一点，后果不堪设想。
所以，麻醉医生是一个高风险的职业，还真不是“打一针”的事儿。如果说外科医生是刀尖上舞者，那么麻醉医生更是针尖上舞者！
04、综上所述
晨会上，储主任对本例抢救患者进行了简单总结：患者中年女性，既往体健，拟行妇科短小手术。全麻诱导中突发严重过敏性休克，按照围术期过敏分级，本例患者为III级：出现危及患者生命的低血压及皮肤、粘膜症状。诊断基本明确，处理及时，患者预后较好!
本例患者抢救成功的经验：
- 主麻医生预判准确（III级过敏），果断决策(及时启动呼叫应急系统）——这一条非常重要，类似CPR现场，先打电话求救120，再施救！为应急专家团队到达赢得宝贵时间！；
- 组织抢救有序而且分工明确：迅速在现场成立以科主任为leader应急小组，调用科室人力物力资源启动急救程序，按ABCDEF流程进行分工，确保所有实施操作确切有效，大大提高了救治效率。(科室应急专家小组成员：科主任、住院总、心脏麻醉小组、神经阻滞小组，所有主治以上麻醉医生上班期间均为科主任，出现紧急事件时住院总负责调动应急小组成员，小组成员需尽快到达急救现场，不得延误，并无条件服从leader安排急救角色分工实施救助）；
- 对III-IV级过敏，尽早静脉给予副肾，尽快建立足够静脉通路，快速输注晶体补液，可达2-3L，其他措施为辅助措施；
- 对于危及生命的低氧、低血压，尽早使用床旁超声，实施THIRD流程：
（本例患者及时进行了TTE/TEE监测，给予指导性补液，提高了救治成功率）对于任何术中出现危及患者生命的情况，应及与家属沟通病情并签署知情同意书，及时与上级（包括科主任、医务科，甚至院领导）进行沟通。（本例患者在抢救过程中3次与患者家属沟通病情变化，并签署知情同意，同时向医院行政部门进行了汇报）。
过敏反应小课堂
◆围术期过敏反应有哪些表现？
过敏是人体对外来异物（药物、食物、细菌、病毒等）的免疫反应，实际上是对身体的一种保护作用。麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，严重的会出现心血管系统表现、支气管痉挛等。
根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级：
- I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；
- II级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；
- III级，出现皮肤症状；危及生命的低血压伴或不伴：心动过速或心动过缓和心律紊乱；严重的支气管痉挛和胃肠功能紊乱；
- IV级，呼吸、心跳骤停。
◆手术麻醉中为什么会出现过敏？
全身麻醉是目前最常用的麻醉方式之一，至少需要使用三种基本药物：镇静药、镇痛药、肌肉松弛药；术中输注液体、抗生素，必要时输注血浆、白蛋白等；外科还可能要使用防粘连药物、止血药物、植入骨水泥、假体等等。
患者在围麻醉期同时接触和输注了多种可能致敏的物质，比单一用药更容易发生过敏。
◆麻醉中哪些物质可以导致过敏？
严格地讲，几乎所有的药物均可能导致过敏反应，甚至白胶布、贴膜等物品均有过过敏的报道。只是有的发生率较高，有的发生率较低。
引起围术期过敏反应的主要药物或物质为抗菌素、肌松药、乳胶、明胶、脂类局麻药、血液制品、鱼精蛋白等；女性发生率为男性的 2~2.5 倍。
既往过敏史、哮喘病史、肌松药交叉反应（对一种肌松药过敏的患者可能对其他肌松药也过敏）和乳胶-水果综合征（有热带水果过敏史的患者，对乳胶过敏的风险增加）是围术期发生过敏反应的高危因素。
◆做手术也太可怕了吧？
◎不必过于担心
围麻醉期严重过敏反应的发生率很低，绝大部分患者都不需要进行特别的检查，但鉴于严重过敏反应对患者安全的威胁，对于高危患者，必须高度重视，比如：- 既往麻醉和手术过程中发生过严重过敏反应；
- 对某些食物或生活中接触的物质产生过严重的过敏反应。
如果没有以上症状和病史，只是偶尔有散发皮疹和瘙痒，不必过于紧张，也不需要常规术前检测。
◆患者能做什么？
◎和麻醉医生说明白
患者要记录好既往明确的或高度可疑的过敏药物或食物，在麻醉医生术前访视时，一定要尽可能详细地描述过敏时发生的症状，以便医生鉴别是否为严重过敏反应并决定术中用药方案。
◆万一发生过敏，如何抢救？
一旦出现典型症状，须立即停止给予可疑药物,并稳定循环：
过敏反应处理流程
1、快速输注晶体溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。
引起心血管过敏性休克的五大原因：胸腔压力增加、泵衰竭、外周静脉压力增加，液体进入间质、外周阻力下降
2、及时静注小剂量肾上腺素
- 肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛；
- α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；
- 同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物，可静注50~100μg，5~10min重复注射，必要时持续静脉输注10~100μg/min。
循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素。
亚甲蓝可阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张，当儿茶酚胺类及血管加压素抵抗时，使用亚甲蓝治疗往往有效，亚甲蓝应用时负荷剂量为1mg/kg，每4小时0.25mg/kg静滴。
成人可疑围术期过敏管理指南
3、缓解支气管痉挛
4、静注肾上腺皮质激素：
地塞米松抗炎作用强，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松 1~2mg/kg，可6h后重复给予。24h不超过300mg。也可静注甲强龙1mg/kg。
5、抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁
目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。过敏性休克发生时需及时发现，果断处理；患者痊愈后4~6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并告知患者及家属，或发过敏性休克登记卡，看病时持卡以供医生参考。
围手术期过敏发应是大多数麻醉科医师会遇到的临床不良事件，多为突发和偶发，发病越急，症状越重，需要麻醉医师能够迅速诊断和正确处理，才能使患者的生命体征趋于平稳，但即使给予及时救治，严重过敏反应的死亡率仍高达3%-6%。
因此，临床工作中如果没有预案、没有措施、没有药品，就会错过发现和治疗的最好时机。
小编推荐
关于围术期过敏反应，BJA《英国麻醉学》杂志2019年7月推出专栏介绍了围术期过敏反应相关专题，感兴趣的童鞋可以查阅以下参考文献：
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作者: dlzhangyu 时间: 2019-6-28 10:12
分享一个我们单位的麻醉期间急性过敏处理预案
麻醉期间急性过敏处理预案.pdf
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2019-6-28 10:11 上传点击文件名下载附件
作者: sqhhy 时间: 2019-6-29 11:18
手术室过敏，虽然少见，但预案一定要有，也要经常演练。
作者: 忍医 时间: 2019-6-29 18:54
这个病例很好，我们年轻医师学习了，
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