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标题: 医师视角 | 上海交通大学附属胸科医院麻醉科学习见闻 [打印本页]
作者: xyz-cn99    时间: 2019-8-12 08:01
标题: 医师视角 | 上海交通大学附属胸科医院麻醉科学习见闻
走出手术室的限制区，摘下口罩、帽子，不经意间窗外已是灯火阑珊，忙碌而充实的日子总是过得飞快。回想起4月初来到上海，第一次进入麻醉科向周波老师报到时的场景，恍如昨日。

对于青年医师而言，外出进修学习几乎是每个人在成长过程中必有的一段宝贵经历，因此历来备受关注。去年年底，当我的申请得到单位批准后，和很多同道一样，也曾为选择目的地、医院等问题而纠结过。但最终考虑到时间因素和个人兴趣，我选择了国内心胸学科领域非常著名的专科医院——上海交通大学附属胸科医院（上海市胸科医院）。

经过3个多月的学习，我对胸科医院麻醉科的临床、教学、科研等各个方面的工作有了初步的了解和认识，借此机会分享给各位同道。受个人视野和水平所限，难免有浅薄或不详尽之处，欢迎批评、指正。

印象胸科
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医院地处淮海西路，距虹桥路地铁站约150米，地理位置优越，交通便利。步入医院大门，呈环抱式布局的砖红色建筑在蓝天白云的映衬下显得雄伟而庄重。住院部大楼前中央花园内的“Y”型雕塑寓意医院的心胸专科特色，圆形院徽上镌刻着篆体“胸科”二字，无不流露出医院深厚的文化与历史底蕴。
医院的胸外科、心脏大血管外科、心内科是国家临床重点专科，临床、教学、科研等方面均处于全国领先地位。尤其是胸外科，其综合实力处于亚洲领先、国际先进水平。麻醉科作为该院非常重要的平台学科之一，每年安全、高效地完成了超过14000台心胸外科手术的围术期麻醉管理，其中疑难危重病例所占的比例非常高。因此，这里特别适合住院医师规范化培训轮转学习、低年资主治医师亚专科培训以及高年资医师专项技术学习。

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手术室内景

医院中心手术室分布于两栋住院大楼的同一层内，中间通过廊桥连接。目前共开放手术间20个，其中心脏手术间4个，机器人手术间1个，杂交手术间1个，其余均为普通胸科手术间。另有CT室1间，肺部小结节占位的患者全部在这里接受术前穿刺定位。除中心手术室外，还有介入手术室、气管镜室、胃镜室、麻醉门诊等几个工作点。所有手术间均配备有Drager/GE/MAQUET等品牌的高档麻醉工作站、便携式电子支气管镜、可视双腔管插管系统、抗血栓泵、BIS、信息化智能药品车、加温输液系统、暖风机、靶控微量泵、CPAP供氧系统等。此外，心脏手术间还额外配备无创脑氧饱和度监护仪、VigilanceⅡ、PiCCO等先进监护设备。品类丰富、型号齐全、数量充足的各种麻醉耗材在固定的位置有序摆放，保障使用时随手可及，极大地方便了临床工作。
手术室内设药房一间，由医院药学部派驻专职人员负责麻醉药品的配送与补充。所有手术间均配备一台信息化智能药品车，药品的保存、取用、残余处理、安瓿回收等严格遵照毒麻药及精神类药品管理相关法律法规和制度，实现安全、智能化、信息化的规范管理。
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2号楼PACU

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3号楼PACU

麻醉恢复室开放床位25张，分布于两个区域内，每个区域配有麻醉科医师1名，麻醉护士2-3名，负责胸科手术患者的苏醒、拔管、护送以及所有手术患者的动脉血气和部分患者的TEG检测等工作。麻醉恢复室旁设有麻醉准备间，配备有麻醉机、监护仪、超声等设备，接台手术患者会在这里接受外周静脉、中心静脉穿刺置管以及区域神经阻滞等术前准备，并有1-2名麻醉护士负责监护患者和配合麻醉科医师完成有创操作。

临床工作：安全、舒适、高效
目前中心手术室每天手术量在70～110台左右，其中约60-70%为肺部肿瘤手术，剩余部分为纵膈、食道、气管、心脏手术等。以肺部肿瘤手术为例，每个手术间每天需要完成5～8台手术。因此，在保障手术患者安全、舒适的前提下，优化流程，提高运转效率成为了关键。
每天早上7:30左右，主麻医师、副麻医师（本院住院医师、进修医师或研究生等）、麻醉护士进入手术间，对当天的患者情况、手术信息等进行简短的交流。7：50科室交班晨会之前，主麻医师领取首台手术的麻醉药品，副麻医师完成麻醉机、监护仪、微量泵、喉镜、麻醉记录系统等设备的检查、测试工作，麻醉护士完成加温输液系统、有创压力监测系统、领取双腔管及穿刺包、抽取药品等准备工作。每个手术间的主麻医师由本院主治医师及以上职称人员担任，一般情况下，1名主麻医师带领1名副麻医师、1名麻醉护士共同完成两个手术间的麻醉工作。
首台手术患者一般在8:00左右入室，患者信息核对后，麻醉护士连接监护并开放外周静脉通路，主麻医师带领副麻医师完成气管插管、动脉及中心静脉穿刺置管，一般情况下在10分钟左右完成。遇极个别穿刺困难者，试穿2次仍不成功时，将会有麻醉护士协助在超声引导下完成。
手术体位摆放完毕，大部分病例都会进行椎旁神经阻滞，还有部分病例由手术医生在关胸前经胸腔镜操作孔行肋间神经阻滞。此外，所有患者均给予非甾体类抗炎药、阿片类药物等行多模式镇痛，术后给予静脉镇痛泵，使患者的疼痛得到了有效的预防和控制。因此，在麻醉恢复室较少见到主诉疼痛需要进行处理的患者。
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可视化肺隔离：阻塞管

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可视化肺隔离：双腔管

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可视化深静脉穿刺：婴幼儿手术

由于广泛应用可视喉镜、可视双腔管/阻塞管插管系统、便携式电子支气管镜、超声等可视化设备，使气管插管、肺隔离装置定位、神经阻滞等操作变得简单快捷，缩短了术前麻醉时间，更重要的是降低了相关操作并发症的发生率和术中肺隔离装置错位、肺隔离效果欠佳、低氧血症等风险，最大程度上保障了患者的安全。
医院外科医生的手术操作技术娴熟，手术时间短则10分钟，除部分食道、气管、纵膈、心脏大血管、肺移植手术外，较少有手术时长超过2.5小时的情况出现。手术结束，除个别危重病例和心脏手术患者送至ICU外，其他所有患者均带管送至麻醉恢复室等待苏醒。与此同时，麻醉护士完成接台准备工作，卫生员完成手术间的清洁和手术床、头枕、体位垫等消毒布类的更换，已在麻醉准备间完成静脉穿刺的接台手术患者也随即被接进手术间。总之，医、护、工分工明确，各司其职，手术衔接过程非常流畅。得益于麻醉科规范、严谨、细致、高效的围术期管理和手术运转流程的优化，使得每天有百余名来自全国各地的患者在这里接受安全、舒适、优质的手术治疗。
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电磁导航纤维支气管镜定位活检

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科室开展无痛气管镜业务多年，目前每天接诊约十几名患者。虽然是门诊手术，但其风险较高，可能出现喉痉挛以及气管/支气管痉挛、困难气道、返流误吸、心脑血管并发症、出血、气道着火等意外情况。因此，严格而规范的围术期麻醉管理也同样十分重要。
无痛气管镜室麻醉方面的整体硬件配置与中心手术室保持一致，附设麻醉恢复室1间，有床位3张，每天派驻1名高年资医师、1名住院医师、1名麻醉护士，共同完成相应的麻醉工作。术前评估及谈话签字在麻醉科门诊完成，患者由门诊护士送至无痛气管镜室，随后由麻醉护士开放外周静脉通路，给予利多卡因、小剂量右美托咪定雾化吸入，20～30分钟后入室手术。
无痛气管镜手术主要有纤维支气管镜定位活检、气管内肿瘤烧灼切除术、气管内异物取出术、气管内支架植入术等。一般手术采用丙泊酚、瑞芬太尼静脉靶控输注的麻醉方案，置入喉罩行机控通气，手术开始前在纤维支气管镜直视下气管内喷洒利多卡因行表面麻醉，术中极少见到患者出现呛咳等情况。使用硬质支气管镜进行手术操作时，常在丙泊酚、瑞芬太尼静脉靶控输注方案的基础上加用罗库溴铵，术中使用高频喷射通气机行喷射通气，术毕使用布瑞亭拮抗，患者苏醒迅速、彻底。

点滴细节：规范化、精细化
在胸科医院麻醉科，诸多环节严格落实规范化、精细化的麻醉管理，贯穿整个围术期。例如：












限于篇幅，更多实例不再一一列举，感兴趣的同道可以来这里进行更加深入的学习、交流。
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完善的危重患者监测（部分项目）

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特殊及危重患者警示

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便携式电子支气管镜规范使用及洗消

立足临床，开拓创新
在开展临床麻醉工作的同时，麻醉科还着眼于解决临床问题，积极开展各项新技术，如“超快通道胸科手术麻醉技术”、“非气管插管胸腔镜手术全身麻醉技术”、“肺阻抗断层成像滴定保护性通气技术”、“超声引导胸部神经阻滞技术”、“静脉输液港植入技术”、“连续无创压、无创心排量监测技术”、“心胸手术脑保护技术”等。除此，还开展了心血管介入手术及无痛气管镜、胃镜等手术室外麻醉，开设麻醉科门诊。并对一些特殊手术，如“肺移植术”、“左心耳封堵术”、“经皮主动脉瓣置换术”、“呼吸内镜介入治疗术”、“上腔静脉重建的胸部手术”、“气管、隆突重建术”、“微创心脏外科手术”、“深低温停循环主动脉弓置换术”等制定了个性化的麻醉方案。

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科室部分工作展示

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双肺移植

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经皮主动脉瓣置换

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巨大纵膈肿瘤切除

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婴幼儿复杂先心病矫治

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静脉输液港植入

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麻醉科门诊

教学与科研：蒸蒸日上
每天早上7:50举行交班晨会，前一天和当天手术的疑难危重病例、心脏手术等是交班和讨论的重点，徐美英主任和吴镜湘主任的总结点评令人印象深刻，每天聆听，受益匪浅。交班完毕，还会进行5分钟左右的文献阅读报告，由科室的老师轮流进行，这项晨会内容已经坚持了十几年。报告的文献全部选取自国外的医学综合类顶级期刊以及麻醉与围术期医学领域的主流期刊，绝大多数内容都十分贴近临床，对科研和日常工作都有一定的促进作用。此外，还有每周一早上的业务学习讲座、每月的麻醉质控报告会、各种特殊病例的围术期管理和专项技术的床旁教学、网络在线专题研讨会、不定期邀请国内外知名专家教授来科室讲学等丰富的教学内容。
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肺隔离技术教学演示

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非气管插管胸腔镜手术全身麻醉技术培训

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吴镜湘主任演示超声引导椎旁阻滞

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克利夫兰医学中心预后研究所Daniel Sessler教授讲学

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对外国际交流

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日常业务学习

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肺阻抗断层实时成像

在科研方面，依托上海交通大学医学院平台和医院丰富的病例资源，麻醉科的老师们积极开展基础和临床研究，也同样取得了丰硕成果。科室目前有多个在研项目，研究涉及围术期器官保护、心胸手术围术期管理与预后、ERAS、癌痛机制与防治等方向。科研工作不仅重视内部培育、支持，还十分注重对外交流与合作。在研项目中，有几项多中心临床研究是与美国克利夫兰医学中心等单位合作进行，科室每年也选派数名医师远赴欧美国家的著名医学中心进行科研、临床方面的学习交流，整体科研实力逐年提升。为了培养进修医师的科研能力，科室会组织进行相关的科研培训，提供必要的指导和帮助，学习期为一年的医师可以在这里主导完成一项临床研究。
结语
岁月不居，时节如流。宝贵的学习时间已然过半，接下来应倍加珍惜，不断努力补足自身的短板仍然是每天的主旋律。面对临床工作，虽然会有疲惫时的长叹，但也同样会有点滴收获时的喜悦，这些画面都将定格于脑海，成为一段非常美好的记忆，就像这盛夏时节里突然吹来的一席清风，伴随着我医路向前。

致谢
感谢医院、科室领导给予外出学习的机会，感谢科室的同事、兄弟们在我学习期间给予的帮助和鼓励！在胸科医院麻醉科，我也深切地感受到所有老师们的热情，他们在临床、科研和生活等方面都给我以悉心的指导和无微不至的关怀，在此也一并感谢！
作者：张建峰  襄阳市中心医院

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上海交通大学附属胸科医院（上海市胸科医院）麻醉科于1957年建科，首任科主任由中国麻醉学奠基人吴珏教授兼任，副主任由国内著名麻醉学家李杏芳教授担任。在现任科室主任徐美英教授、副主任吴镜湘教授领导下，目前每年完成各类肺部肿瘤、食道肿瘤、纵膈肿瘤、气管病变、心瓣膜疾病、先天性心脏病、冠脉搭桥、大血管等心胸手术及无痛气管镜等14000余例，胸心麻醉量居全国前列。现有麻醉医师33名，麻醉护士23名。医师系列中正高2名，副高11名，硕士研究生导师2名，博士7名，接受过研究生教育的人员占2/3以上。拥有世界上最为先进的麻醉工作站、监护仪、不同型号的支气管镜以及目前国内麻醉科最为先进的气管镜洗消设备、气道管理工具、超声设备、血气、电解质分析仪，连续心排血量监测仪（CCO），TCI输注系统，凝血与血小板功能分析仪，脑氧功能监测及EIT等设备。教学、科研工作也不断推进，专注于器官保护、癌痛机制、术中房颤、围术期安全与加速康复外科、改善预后等临床和基础研究。自2005年麻醉科招收硕士生以来，共培养毕业了研究生20名和近百名进修医师。
上海交通大学附属胸科医院麻醉科欢迎您！

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