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标题: 免费应急手册改善中国危机处理的临床实际应用 [打印本页]
作者: xiaozhuohc    时间: 2019-10-16 16:22
标题: 免费应急手册改善中国危机处理的临床实际应用
本帖最后由 xiaozhuohc 于 2019-10-16 16:28 编辑

免费应急手册改善中国危机处理的临床实际应用
Jeffrey Huang, Peter Hoang, Wayne R.Simmons, Jianfeng Zhang


发表时间：2019年6月3日
DOI:10.7759/cureus.4821
引用方式：Huang J, Hoang P, Simmons W R, et al.(June 03, 2019) FreeEmergency Manual Books Improve Actual Clinical Use During Crisis in China. Cureus11(6): e4821. doi:10.7759/cureus.4821

摘要
引言
应急手册（EM）是麻醉师和围术期团队广泛实施患者关键事件管理的有效工具。团队模拟研究表明，使用培训辅助工具和检查表可减少人为错误。以往研究已经检验了EM在美国医院的使用情况，但少有研究探讨其国际影响。在本文中，我们在中国进行了一项全国性调查，评估EM的临床实施情况和有效性。

方法
基于使用这些培训辅助工具的已知益处，我们假设引入EM将改善团队响应，减少危机管理错误。将斯坦福大学手术室应急手册翻译本免费分发给中国各医院的麻醉科。然后向超过100,000名麻醉师组成的社交网络小组“新青年麻醉论坛”的成员发送一项调查。

结果
调查对象（n=818）按是否收到免费EM分组（是= 410；否= 408）。我们的研究发现，收到手册的小组在自我审查、小组研究、模拟培训参与以及关键事件期间的使用水平显著高于未收到免费书籍的小组（p < 0.001)。

结论
这些发现强化了先前的证据，表明实施EM有助于有效管理医院和术前急性事件。总体而言，EM可最大限度地减少可预防的患者风险，使麻醉师在其临床实践中受益。这些发现表明，免费手册可加强应急手册的实施以及应急手册在关键事件中的实际使用。

引言
医生、护士和工作人员经过仔细培训，预计熟练程度会表现出较高。尽管如此，药物错误仍是患者护理的一个重要方面。必须改变对错误的反应并实施预防策略，以减少围术期紧急情况的后果。已经提出了一些消除医疗错误的机制，包括减少记忆可靠性、改善信息获取和标准化资源[1]。一种包含这些要素的培训辅助工具是应急手册（EM）。这些是麻醉师和术前团队快速有效处理患者急性事件的有效工具[2]。

使用最广泛的简明EM《斯坦福大学手术室应急手册》是斯坦福大学麻醉认知辅助小组编写的[2]。他们将特定健康环境或情景中相关的各种认知辅助工具编译为易于理解的格式。认知辅助工具用于帮助提供者回忆已经了解但在高应激紧急情况下可能难以在医疗保健和其他高应激行业（如航空）中检索到的信息[2-3]。事实上，哈佛的一项模拟试验发现，研究小组在OR期间未使用认知辅助工具和检查表时的关键临床事件漏检率为23%，使用这些工具和检查表后的漏检率为6%[4]。既往研究还显示，麻醉科住院医师参与关键训练模拟后，应急使用成功率增加。EM的影响范围广泛，但最终可改善医生和工作人员的表现，同时尽量减少对患者的任何可预防伤害。

在美国，越来越推崇EM，甚至人员培训和手术室也需要EM[2,5]。然而，尚不明确它们在国际医疗保健领域的应用。据我们所知，中国缺乏EM在医院环境中使用的数据。为此，向中国各医院的麻醉科免费分发了EM翻译版。本研究进行了多机构调查，提供数据以评估中国麻醉师医院培训的有效性以及免费提供EM的临床实践。结果还有助于确定需要改进的目标领域，并改善未来评价的实施方法。

材料和方法
新青年麻醉论坛是中国最大的麻醉社交网络。该小组由超过100,000名注册麻醉师组成，并建立微信（一种广泛使用的即时消息服务应用程序）群[6-7]。新青年麻醉论坛与浙江仙琚制药股份有限公司帮助将这些免费小册子分发给此网络中的成员。已向中国各医院的麻醉科免费提供了4万份斯坦福大学手术室应急手册的翻译本。只有提交申请的成员才收到了这些手册。2000多家医院申请并收到免费应急手册。

经当地权威机构襄阳市中心医院许可，2018年3月~2018年4月期间，我们使用问卷星软件通过微信向所有成员分发了一份电子调查。每天通过网络向每位成员发布有关问卷的新消息。鼓励各级医院麻醉科提供者积极参与。调查对象选择使用移动设备或台式计算机完成调查，并向其提供只能提交一次的唯一IP地址。调查问题包括基本人口统计信息、应急手册使用、培训障碍和关键事件。答案选择包括“是”或“否”选项框以及从两到五个可用选项中选择最佳答案。没有向调查对象发送随访调查。不会使用其他数据来源（即存档记录、数据库等）。

使用卡方检验（χ2）比较两组在关键事件期间的EM使用情况。所有检验均采用双尾检验，第一类统计错误率为0.05。计算所有定量变量的平均值和标准差（SD）。

结果
调查于2018年3月至2018年4月进行。共有818份回答。
参与者的人口统计数据见表1.根据医院提供医疗、医疗教育和开展医学研究的能力，将中国医院分为三级。医院被指定为一级、二级或三级。医生职称包括住院医师、主治医师和主任医师。参与者的参与年数也包含在表格中。总体而言，参与本研究的医生分布多样且具有代表性。[size=14.6667px]
参与者数据
N
%
医院级别


一级
47
5.75
二级
420
51.34
三级
351
42.91
职称


住院医师
232
28.36
主治医师
361
44.13
副主任医师
172
21.03
主治医师
53
6.48
工作年限


少于5年
118
14.43
5-10年
230
28.12
10-20年
273
33.37
超过20年
197
  
24.08
  

表1：参与者的人口统计数据
调查对象总人数与各供应商的EM使用情况见表2。

EM在危机期间的使用频率
N
%
0
365
44.62
1
182
22.25
2
145
17.73
3
80
9.78
4
13
1.58
5
2
0.24
>5
31
  
3.79
  

表2：应急手册的临床使用频率
EM，应急手册

接下来，使用预先生成的问题答案评估EM的使用障碍，见表3。参与者能够选择多个答案。许多临床医生认为手术室内的节奏较快，可能妨碍EM的使用EM。此外，似乎缺少足够的关键事件培训（73.59%，n= 602），更确切地说是模拟训练（66.87%，n=547）。因此，可能需要通过增加讲师和培训课程来克服使用EM的教育壁垒。

关于EM使用障碍的调查问题
N
%
使用EM的最大障碍是什么？


手术室发生事件过快
456
55.75
员工不足，无法提供帮助
397
48.53
太紧张，无法使用
276
33.74
为什么危机期间不使用EM？


缺乏足够的培训计划
602
73.59
医生必须记住这些方案
283
34.60
不知道如何使用
139
16.99
同事可能不同意
98
11.98
您为什么不参加模拟训练？


无人组织模拟训练
547
66.87
无老师
277
33.86
临床工作太忙
246
  
30.07
  

表3：在培训和关键事件期间的应急手册使用障碍
EM，应急手册
另一个重要研究方面是EM是否改善实际关键事件期间的置信度、组织和协作。本研究关注的是使用EM是否可提高人们的信心，从而可能减少危机期间的错误。在表4中，向参与者询问这些特定成分。值得关注的是，大多数回答表明EM确实提高了实际紧急情况下的置信度（86.55%，n= 708）、团队组织（80.81%，n= 661）和团队合作（82.89%，n= 678）。

EM价值的调查问题
N
%
EMS增强管理危机信心


是
708
86.55
否
110
13.45
EMS使危机管理更加有序


是
661
80.81
否
157
19.19
EMS改善OR危机管理团队协作


是
678
82.89
否
140
  
17.11
  

表4：参与者的应急手册价值反应
EM，应急手册
然后调查对象（n= 818）按是否收到免费EM进行分组（是= 410，否= 408）进行分离。如表5所示，我们的研究发现，收到手册的小组在自我审查、小组研究、模拟培训参与和以及关键事件期间的使用水平显著高于未收到免费书籍的小组（p< 0.001）。总体而言，EM通过提高关键情况下的置信度和效率，确实有利于手术和术后环境。


申请和收到免费手册

未申请和收到手册

P值

是
否
是
否

自我审查
397
13
223
185
<0.0001
小组研究
310
100
120
288
<0.0001
模拟
196
214
100
308
<0.0001
实际使用
289
121
137
271
  
<0.0001
  

表5：自我审查频率、小组研究、模拟参与和以及关键事件期间的EM使用情况
EM，应急手册

讨论
本研究的主观结果见表2和表5，表明需要熟悉、自我审查，但还需要培训如何使用以往研究的相关手册[8-9]。一篇关于中国以往大规模实施的文章重点介绍了中国的各种模拟培训形式，包括关于为何、如何和何时使用应急手册的互动讲座，这些手册包含在多种模式形式的总体实施流程中，包括讲座、研讨会、演示和模拟竞赛[10]。正如过去尝试加入美国一样，要做的不仅仅是放置手册[11]。整个文献的成功整合战略强调，领导参与模拟和培训更有可能取得成功，这在中国也已得到证明[12-13]。应急手册模拟整合的“培训教练”方法产生了高度的模拟增强能力，这是因为领导层承诺两个月后在自己的机构组织培训，实现率高达40%[14]。

应急手册的使用障碍见表3，在我们的调查中，最大的因素是缺乏培训，尤其是有超过66%的参与者证明模拟培训。大规模多机构实施一年后，上述中国研究显示，EM使用与模拟培训之间存在强相关性，约69%的调查对象参与了多学科模拟培训，70%报告在过去6个月内的至少1起关键事件中使用EM，证明总体实施计划基本上是成功的[6]。中国的另一项研究表明，有很多种应急手册培训形式可以使用，例如使用模拟竞赛，即“模拟战争”来促进应急手册，在比赛后一年内，约85%的关键事件的使用率显著增加，直接促成了参与者使用应急手册的意愿或能力[15]。

另一个被视为显著因素的障碍是，55%的参与者均证明OR较快。然而，很难评估与OR节奏的直接相关性，而不是手册生疏度或缺乏将OR节奏归为混杂变量的培训。航空领域的多项研究表明，应急手册与反复训练相结合时，它可以有效地用于如此高节奏的关键事件[8-11]。我们研究的调查与这些航空文章相关，即本研究中使用应急手册作为资源的小组同时也是参与者，表明自我审查、小组研究和模拟培训水平显著升高。

最后，根据我们的调查和分析，最有影响力的结果显示表明，表4中>80%的参与者一致显示，EM提高了团队组织和团队合作在实际紧急情况下的置信度。这些发现关系到并强化了先前的证据，表明在围术期实施应急手册可有助于有效处理急性危机[16-18]。我们研究的额外显著获益是多种多样的综合人群，这些人群的教育水平和职业经验各不相同，已经在现实生活中使用了应急手册，而不是像表1所示那样的单纯模拟，表明在麻醉领域具有普遍适用性，正如以前的研究所发现的一样[19]。经过充分的培训，无论是手册本身的概要和内容，还是使用应急手册的额外模拟，再加上当地领导的热情和参与，围术期危机的整合和实际使用计划都可以通过最大限度地减少可预防的患者风险，成功地使麻醉师从临床实践中受益。

本研究的局限在于参与者仅给出调查预设的答案，导致无法主观或深入分析因果关系，例如在讨论应急手册的使用障碍时。调查中的问题和可能的回答保持简明扼要，以最大限度地增加参与者人数，但缺点可能是无法更深入地了解参与者的回答。虽然这不是本研究的重点，但未来的研究可纳入定性调查数据，以支持和加强定量结果。由此，可更主观地了解应急手册的使用和实施情况。还有助于更好地定义操作术语。例如，中国的麻醉学培训缺乏标准化，因此医疗保健提供者对构成关键事件的因素可能有不同的看法。

结论
这些发现强化了先前的证据，表明实施EM有助于有效管理医院和术前急性事件。EM可最大限度地减少可预防的患者风险，使麻醉师在其临床实践中受益。本研究表明，免费手册可加强EM的实施以及EM在关键事件期间的实际使用。
参考文献
附录
调查问卷
1.     您是几级医院？
a.     一级
b.     二级
c.     三级

2.     您的标题是什么？
a.     住院医师
b.   主治医师
c.     副主任医师
d.    主任医师

3.     您有多少年的工作经验？
a.     少于5年
b.     5-10年
c.     10-20岁
d.     超过20年

4.     您是否收到免费应急手册？
a.     是
b.     否

5.     您的智能手机上是否有数字版应急手册？
a.     是
b.     否

6.     在过去一年中，您是否自我审查了应急手册？
a.     是
b.     否

7.     您的部门是否组织进行过应急手册的小组研究？
a.     是
b.     否

8.     在过去一年中，面临实际危机时是否使用了应急手册？
a.     是
b.     否

9.     关键事件期间使用了多少次应急手册？
a.     0
b.     1
c.     2
d.     3
e.     4
f.      5
g.     >5

10.  使用应急手册的最大障碍是什么？
a.    手术室事件发生过快
b.   员工不足，无法提供帮助
c.     太紧张，无法使用

11.  为什么危机期间不使用应急手册？
a.     缺乏足够的培训计划
b.    医生必须记住这些方案
c.     不知道如何使用
d.     同事可能不同意

12.  您为什么不参加模拟训练？
a.     无人组织模拟训练
b.     无老师
c.     临床工作太忙

13.  应急手册是否提高危机管理信心？
a.   是
b.   否

14.  应急手册是否使危机管理更加有序？
a.     是
b.     否

15.  在危机管理中，应急手册是否改善了手术室的团队合作？
a.     是
b.     否







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