腰麻后头痛（PDPH）是脊髓麻醉或腰椎穿刺的并发症，是患者和麻醉医生都不希望发生的。一般认为它由与脑脊液（CSF）低压有关的脑膜牵张或低脑脊液压力间接影响的脑血管舒张引起。
新斯的明可以通过脉络丛但不能通过血脑屏障，并且阿托品对脑脊液分泌和脑血管张力的影响是与PDPH相关的主要病理生理变化。新斯的明的临床使用经验促使人们对新斯的明和保守方法治疗PDPH的疗效进行了比较。
研究背景
腰麻后头痛（PDPH）是脊髓麻醉或腰椎穿刺的并发症，是患者和麻醉医生都不希望发生的。一般认为它由与脑脊液（CSF）低压有关的脑膜牵张或低脑脊液压力间接影响的脑血管舒张引起。
我们在保守治疗失败并且计划进行硬膜外血液补片（EBP）手术的患者中遇到了PDPH病例。然而，在接受新斯的明和阿托品治疗术后肠梗阻的一小时内，PDPH解除并取消了EBP。
PDPH和术后肠梗阻患者对新斯的明的显著反应与新斯的明的中枢作用相一致，新斯的明可以通过脉络丛但不能通过血脑屏障，并且阿托品对脑脊液分泌和脑血管张力的影响是与PDPH相关的主要病理生理变化。
新斯的明的临床使用经验促使人们对新斯的明和保守方法治疗PDPH的疗效进行了比较。该决定符合已知的新斯的明药理学特征、安全性和可用性。
研究方法
对纳入的85名患者进行水合和镇痛药保守治疗。该研究为随机、对照、双盲研究，对新斯的明和阿托品（n = 41）与生理盐水安慰剂（n = 44）治疗PDPH的疗效进行比较。
主要结果是干预后6,12,24,36,48和72小时的视觉模拟评分。次要结果是需要硬膜外血液补片，颈部僵硬，恶心和呕吐。患者接受新斯的明20μg/ kg和阿托品10μg/ kg或等体积的生理盐水。
研究结果
主要结果VAS组间估计平均差为-2.56（95％可信区间[CI]，-3.09～-2.02，P<0.001），这表明具有显著总体治疗效果的组间存在显著差异。如表2所示，在0至72小时的所有测量值中，新斯的明/阿托品与安慰剂组之间的VAS的中值差异（95％CI）由Hodges-Lehmann估计得出。在所有6至72小时的预定评估中，从基线干预后VAS的降低在两组中都是显著的（基于基线协变量调整的线性混合效应重复测量模型，P <0.001）。
新斯的明/阿托品组的所有患者在2次剂量后VAS≤3；没有人再次出现头痛，没有人接受EBP，因为没有报告VAS≥5。安慰剂组有7名患者（15.9％）在72小时后因持续性PDPH以及VAS≥5接受治疗（P = 0.008; 表3）。接受EBP治疗的7例患者中有6例有足够的效果（VAS <5）;1例需要第二次EBP。没有EBP相关并发症的报告。干预后72小时两组颈部僵硬度和恶心呕吐发生率无差异（表3）。
腹部痉挛的发生率（8名参与者，19.5％：0，P =0.002），肌肉抽搐（6名参与者，14.6％：0，P = .008）和膀胱功能亢进（5名参与者，12.2％：0， P = 0.016）在实验组中高于安慰剂组。两组腹痛、支气管痉挛和肌肉痉挛的发生率相当（表5）。
研究结论
这是第一项检验新斯的明和阿托品补充PDPH保守治疗的随机对照试验。出于伦理原因，所有患者均接受保守治疗。未接受新斯的明/阿托品治疗的患者接受盐水安慰剂治疗。
新斯的明显著降低了VAS评分，缩短了PDPH的持续时间，避免了对EBP的需求。达到研究终点不需要2剂以上。其他次要结果在两组之间具有可比性。新斯的明/阿托品组中治疗相关的肌肉抽搐，腹部痉挛和功能亢进更常见。
新斯的明是季胺抗胆碱酯酶，可增加乙酰胆碱水平。在动物研究中，发现新斯的明对脑脊神经节的去极化具有初始直接刺激作用并导致脑血管收缩。新斯的明的这种作用拮抗与PDPH相关的脑血管舒张，并解释了头痛的快速改善。新斯的明的中枢血管作用通过功能磁共振成像在抗胆碱能药对认知功能的血管活性和新斯的明逆转其能力的研究中得到证实。
这些结果表明新斯的明恢复了脑血管的正常血管张力。与此一致，据报道新斯的明可有效治疗偏头痛，这可能与PDPH有一些共同的病理生理机制。
新斯的明不会穿过血脑屏障但可进入脑脊液，因为血脑和血脑脊液屏障在解剖学上是截然不同的。
CSF中新斯的明的存在有望通过抑制胆碱酯酶来增加CSF中乙酰胆碱的水平，并随后增加脑中乙酰胆碱的水平。乙酰胆碱水平升高会导致脑血管收缩。
新斯的明产生脑内血管收缩，具有临床相关作用，包括缓解偏头痛和治疗中枢胆碱能综合征。至少有2种机制可以解释新斯的明诱导的脑内血管收缩。新斯的明对交感神经节具有双相作用，即先去极化后超极化。导致血管收缩的超极化反映了对脑血管血液供应的交感神经调节。
中枢乙酰胆碱的增加可以维持由脑脊神经节直接刺激引发的脑血管收缩。新斯的明进入CSF可以提供在神经轴向直接给予新斯的明后观察到的镇痛作用。
脉络丛是CSF的主要来源。交感神经抑制可使CSF分泌减少约30％。与新斯的明诱导的脑脊神经节晚期超极化一样，交感神经松解可使CSF分泌增加30％。
随着新斯的明对脑脊神经节的作用消退，神经节功能恢复，但另一种机制可以增加脑脊液的分泌。乙酰胆碱抑制脉络丛分泌，除了其抗胆碱酯酶活性外，新斯的明还抑制了脉络丛对乙酰胆碱的摄取，因为它与乙酰胆碱竞争相同的运输系统。
该机制可以解释新斯的明引起的CSF分泌的增加，并且有助于解释12名脑动脉瘤患者新斯的明/阿托品给药后CSF压力的升高。
阿托品穿过血脑屏障并且是一种副交感神经阻滞剂，在动物研究中发现它抑制副交感神经胆碱能脑血管舒张。
据报道，阿托品阻断蝶腭副交感神经节通过逆转PDPH相关的脑血管舒张而成功治疗PDPH。阿托品通过拮抗乙酰胆碱对脉络丛的作用来增加CSF分泌，可能是通过其对脉络丛中的毒蕈碱受体和对烟碱乙酰胆碱受体的影响。
最近的研究发现，CSF主要由脑表面的脑血管排出，而不是由蛛网膜下腔绒毛排出。考虑到新斯的明和阿托品对脑血管收缩的联合作用，新斯的明可通过减少脑表面血管的CSF吸收来增加CSF压力。新斯的明/阿托品组合用于解决PDPH的可能途径和机制如图所示。
根据世界卫生组织的建议，为了新生儿的安全，在最后一剂新斯的明/阿托品后停止母乳喂养24小时。由于没有参与者需要2次以上剂量，所以在研究干预开始后36小时的相对较短的平均时间内恢复母乳喂养。
新斯的明/阿托品的临床副作用主要是新斯的明的胆碱能作用，例如腹部痉挛，肌肉抽搐和膀胱过度活跃。这些作用在临床上是短暂的，自限性的并且耐受性良好。无需任何医疗干预。
阿托品的添加可能使新斯的明的胆碱能副作用最小化。将药物稀释在20mL生理盐水中并在5分钟内缓慢给药可能减少与新斯的明或阿托品相关的临床显著副作用的发生。
剖宫产后PDPH限制了新母亲在半卧位恢复行走或母乳喂养的能力。除延迟出院外，患者可能需要EBP或长期使用不具有副作用的镇痛药。新斯的明/阿托品的使用显著加速了PDPH的恢复。
局限性
- 由于这是第一项评估新斯的明/阿托品在PDPH中的研究，伦理原因阻止了单独使用新斯的明/阿托品的研究。所有参与者均接受常规保守治疗，包括镇痛药。该限制部分通过试验的随机，对照，双盲设计得到补偿。
- 由于怀孕，所有研究参与者都是ASA II级。
- 临床参数可以在不使用侵入式监测器的情况下测量。对计划或需要使用侵入性监测器的动物或危重患者的未来研究可包括脑血流量（间接测量脑血管阻力），CSF压力或通过色谱法血浆和CSF新斯的明浓度的测量。
- 应在神经外科手术患者中研究新斯的明对颅内压的影响，其中与CSF增加相关的压力增加可能是有害的。
研究结论
新斯的明和阿托品的联合用药通过降低相关的VAS评分和预防持续性头痛来有效地控制PDPH。所需的2倍剂量耐受良好。
Ahmed, A. A. M. , Mansour, A. Z. , Yassin, H. M. , Hussein, H. A. , Kamal, A. M. , & Elayashy, M. , et al. (2018). Addition of neostigmine and atropine to conventional management of postdural puncture headache:, a randomized controlled trial. Anesthesia & Analgesia, 127.
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作者: gaoyaguo 时间: 2019-10-24 11:42
请问为什么怀孕是ASAII级？
作者: gaoyaguo 时间: 2019-10-24 11:43
请问为啥孕妇是ASAII级呢
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