翻译 | 厦门大学附属中山医院麻醉科 柴彬
指导 | 苏州大学附属第二医院麻醉科 倪勇
图1 ▲
当年我们追的竖脊肌平面阻滞，为她痴迷为她狂！
前言
- 适应症：肋骨骨折、背部、胸壁手术镇痛；
- 注射位置：将局部麻醉药注射到竖脊肌深面、横突表面，以获得头、尾几个椎体节段的扩散；
- 超声探头：线阵探头或凸阵探头均可；
- 神经阻滞针：22G，5-10cm短斜面针；
- 局麻药容量：20-30ml。
功能解剖
“竖脊肌”是由一组肌肉组成，由外到内依次为髂肋肌、最长肌和棘肌。它们位于脊柱两侧，从颅骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突到横突，并延伸到肋骨。在沿着脊柱头、尾走行的过程中，竖脊肌肌群会改变它们的大小和形态。作为“核心”肌群的一部分，竖脊肌的主要功能之一是维持脊柱稳定性。
图示：Spinalis：棘肌Longissimus：最长肌Iliocostalis：髂肋肌
神经支配
脊柱背区的感觉神经支配，起源于第一颈椎（C1）到第五腰椎（L5）脊神经背支，而T1-T12胸神经腹侧支延伸为相对应的肋间神经支配前外侧胸壁和腹壁。
图3 ▲脊柱横断面解剖
胸椎与对应的脊神经、脊神经腹侧支和背支解剖毗邻，以及胸椎、脊神经与竖脊肌的解剖毗邻关系。
Lung：肺Rib：肋骨Dorsal ramus：背支Ventral ramus：腹侧支Transverse process：横突Vertebral body（T5）：T5椎体Erector spinae muscles：竖脊肌Sympathetic ganglion：交感神经节Costotransverse ligament：肋横突韧带White and gray rami communicantes：灰白交通支
基本事实：竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是最近几年新发明的区域阻滞技术，现在依旧没有界定其明确的适应症。
同样，其作用机制尚不完全清楚；一些研究表明，局麻药通过肋横突孔向前扩散到椎旁间隙可能是其作用机制之一，其实呢，局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支可能是其主要作用机制。（这个主要作用机制厉害了，一棍子把竖脊肌平面阻滞敲死了，多么痛的领悟！！！）
超声解剖
当超声探头置于T5水平旁正中矢状位时，横突显示为扁平的高回声骨性结构，其下方为声影，横突表面纵向低回声结构从浅至深依次为斜方肌、菱形肌和竖脊肌。
TP：横突A：前；P：后CR：颅；CD：尾PVS：椎旁间隙Rhomboid：菱形肌Trapezius：斜方肌Erector spinae：竖脊肌
感觉和运动阻滞
神经阻滞的作用机制与局麻药的分布并不一致。
相关研究表明，ESPB后局麻药向头、尾方向扩散，主要浸染脊神经背支，很少扩散到脊神经腹侧支和肋间隙。药液能否扩散到椎旁间隙及交感神经链也备受质疑。
图5 ▲ESPB的感觉分布区域主要是脊神经背支区域
脊神经背支含有内脏运动、躯体运动和感觉信息，往返于背部皮肤和背部深层肌肉之间。由于局麻药头、尾扩散节段的不确定性，阻滞的范围和镇痛效果也是变化的。
体表定位和患者体位
患者可以坐位、侧卧位或俯卧位。通过超声定位第一肋，然后依次向下计数，定位要阻滞的节段即可。或参考背部的骨性标志及相对应的椎体节段，以此确定所需阻滞的节段。
温馨提示：考虑到局麻药以头、尾方式扩散；靶向横突（即阻滞节段水平）应选择手术所需镇痛范围的中间节段。
图6 ▲患者坐位实施ESPB
- Vertebra prominens C7：C7棘突（C7椎体的特殊性是棘突特长而粗大，末端不分叉，临床上常作为定位标志）；
- Scapula spine T3：肩胛冈约平对T3；
- Inferior angle of the scapula T7：肩胛下角约平对T7（或平对第7肋间隙）
扫查方法
定位要阻滞节段的横突后，将超声探头旁正中矢状位放置，距脊柱中线（棘突）约2cm，并优化超声成像。
基本事实：在较高的胸椎节段，例如，T5以上，横突上方有三层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和竖脊肌。见图7：
图7▲
RM：菱形肌
S+LT+IC：棘肌+最长肌+髂肋肌（竖脊肌并列的三个纵行肌柱）
此图让我情不自禁地想起了北京协和医院崔旭蕾教授团队的髂肋肌平面阻滞，这个以后再科普。
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2019-10-17 18:48 上传
图8 ▲T5水平的ESPB探头放置位置和超声图像
通常，肋骨横突复合体的超声图像为一扁平高回声线，后方有声影。注意矢状位放置超声探头实施ESPB时，胸膜一般观察不到（有时候比较模糊）。
TP：横突；A：前；P：后PVS：椎旁间隙；CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；Erector spinae：竖脊肌；
温馨提示
如果超声探头放置太靠近脊柱中线（偏内侧），此时超声中出现的平坦高回声线性结构为胸椎椎板。此时应固定超声探头，慢慢地向外侧滑动以显示横突图像。
当超声探头放置太偏外侧时，此时出现的圆形的高亮结构为肋骨，两肋骨中间深面高回声结构为胸膜。此时应固定超声探头，缓慢向脊柱中线滑动以显示横突图像。
图A.超声探头放置太靠近脊柱中线。
图B.ESPB超声探头正确的放置位置。
图C.超声探头放置太偏外侧。
ESP：竖脊肌；A：前；P：后；Pleura：胸膜；Lamina：椎板；PVS：椎旁间隙；CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；TP：横突；Rib：肋骨；
注射步骤
- 平面内技术从头侧进针，直到针尖顶到横突。
- 注射1-3ml局麻药进行水分离，以确定注射平面是否正确，正确的注射平面应该是竖脊肌深面、横突表面（注射药液时竖脊肌被药液顶起即可）。
- 注射容量为20-30ml。
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图10 ▲ESPB超声解剖示意图
平面内技术进针，进针路径头侧朝向尾侧，脊神经穿行于胸椎旁间隙，并发出脊神经背支，背支继续向背侧穿行并支配背部肌肉和皮肤。
PVS：椎旁间隙；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；TP：横突；Rib：肋骨；Spinal nerve：脊神经；Erector spinae：竖脊肌；Dorsal ramus：脊神经背支；Ventral ramus：脊神经腹侧支。
局麻药选择
ESPB是筋膜间隙阻滞，因此，阻滞成功因素取决于注射在正确的筋膜间隙：即竖脊肌和横突之间，同时给予满足手术区域镇痛所需充足的局麻药容量。通常使用长效局麻药单次注射或通过置入导管持续输注连续镇痛。
小贴士
个人的一点感想
- 胸段水平ESPB可选择高频线阵超声探头，而腰段阻滞或者肥胖患者选择低频凸阵超声探头更为合适，主要原因在于竖脊肌可能较深（深度>4cm）。
- 如果能观察到清晰的胸膜，证明超声探头放置太偏外侧，应向内侧滑动，直到横突显示，而此时胸膜显示不清或看不到。
- 谨记：ESPB是一筋膜间隙平面阻滞，因此容量对于阻滞成功至关重要。同时，要控制单次局麻药总量，警惕局麻药全身毒性风险，同时应采取积极的预防措施（如：备好脂肪乳，熟悉心肺复苏流程）。
- 如果要置管持续镇痛，置管前先注射5ml局麻药，以撑开筋膜间隙，方便导管顺利置入。
原文链接：
个人的一点感想
不知不觉，竖脊肌平面阻滞陪我们走过了3年多的时间。3年时间，从当初对该技术的狂热，如痴如醉，到怀疑、彷徨，慢慢的感到无奈，束之高阁、置之不理，到现在冷静、理性的看待竖脊肌平面阻滞。
竖脊肌平面阻滞，确切的阻滞机理目前尚不清楚，国内外学者的研究结论各异，百花齐放。美国纽约局部麻醉学院(NYSORA)是全球区域阻滞的最权威机构之一，里面很多耳熟能详的区域阻滞技术，其讲解到位，配图精美，国内也一直在学习和模仿。
NYSORA文章中对于竖脊肌平面阻滞主要机理直戳内心：“局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支可能是其主要作用机制”。
这个主要作用机制厉害了，一石激起千层浪，多少人被拍在沙滩上，多么痛的领悟！！！而且文中给出的ESPB感觉阻滞区域仅仅局限在脊神经后支分布区域（图5），意图已经非常明显，“竖脊肌平面阻滞，花瓶阻滞，中看不中用啊！”虽然文中没有直接说明，但潜台词很明显！
当然，光说不练假把式，临床实践出真知，我们学习一项技术最重要的是临床效果，当然，对于竖脊肌平面阻滞临床效果的点评，我们第一篇科普也有相关论述，这里不做赘述。