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新型冠状病毒肺炎的防治——来自麻醉科医师的建议
作者：于布为
作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
【摘要】目前新型冠状病毒感染引发的肺部炎症面临着重症发生率高，有效治疗手段缺乏的局面。作为麻醉科医师，建议在其防治过程中需要做到：①循环空气灭活病毒，保护医护人员的安全。②组织麻醉科医师参与治疗，稳定患者生命体征，提高救治成功率。③积极开展中西医结合治疗。通过开展以上三个方面的工作，从而提高对于新冠病毒肺炎临床防治的效果。
【关键词】新冠病毒肺炎；病毒灭活；麻醉治疗；中西医结合
2020年2月11日世界卫生组织将新型冠状病毒感染引发的疾病正式命名为“2019年冠状病毒疾病”（corona virus disease 2019，COVID-19），而国内目前仍暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。通过近期的新闻介绍和研究报导可知，当前COVID-19的疫情还是非常严峻。从湖北省武汉市金银潭医院的治疗数据来看，根据2020年2月15日国家卫生健康委员会通报该院新冠肺炎出院率已达30%～39%，其收治成功率显著较高的一个重要原因是国家派遣了以中医治疗为主的医疗队，该院在以中医为主的治疗下取得了非常好的效果，而从另一方面讲，目前看来以西医为主的疾病治疗方案还是不够理想的。
笔者认为可以通过以下3个方面对目前的治疗方案进行改进。
1、提高病房空气的洁净度，采用循环灭活病毒的方式，保护医护人员不被感染
此次新建的集中收治医院，如火神山医院都是负压病房，有循环空气系统。然而，武汉以及湖北省其他地区的大部分医院都是在原有病房简单改造的基础上马上投入了使用，这些医院病房的空气缺乏病毒灭活循环处理。新冠肺炎患者呼出的气体里含有大量的病毒，病房空气的病毒密度非常高，这也是大量医护人员被感染的重要原因。在隔离病房内，医护人员身着厚重的保护服，为了增加工作时间和提高工作效率，只能尽量少喝水，而少喝水导致鼻咽，口腔等上呼吸道干燥，保护屏障功能受损，也会增加感染的机会。为了防止病毒传播，隔离病房的中央空调均被关闭，目前处于冬季，故病房内温度尚不高，一旦天气转热，防护服被汗湿透，更无法达到有效防护的目的。
因此，要尽快给医院病房加装空气循环病毒灭活处理系统。简单的改造方法：在紧贴病房墙壁顶棚处打一个洞，安装1个进风口，进风口处进行过滤，在距地面20～30 cm的地方安装1或2个出风口，使病房的空气形成从上往下的压迫式进气流通模式，从而把患者呼出的含有大量病毒的气体排出。因为病毒在60 ℃环境下10 min一般就能够被有效的灭活，所以需要在排气口外加装一段管道，采用电加热的方式，将空气加热到80 ℃，一方面起到空气净化作用，另一方面达到病毒灭活的目的。再把洁净的空气冷却至适宜温度后回送到病房，在空气净化的同时，起到保温的作用。在防疫过程中最重要的事情是要保护好医务人员的安全，而灭活病毒，使空气洁净，是最容易忽视的一条，必须抓紧时间安排病房改造，不能耽搁。除重症和危重症患者外，轻症患者、潜伏期患者同样具有传染性。因此，重症病房和轻症病房都需要尽快安排改造。
2、建议卫生行政部门组织麻醉科医师参与新冠肺炎的治疗
目前多学科主导的治疗手段主要还是以生命支持为主，采用抗病毒的对症治疗，仍无有效的治疗方案，其原因是缺乏对新冠肺炎基本病理生理改变的有效认识。目前尚未开展新冠肺炎死亡病例的尸体解剖工作，缺少病理学依据。笔者推测，新冠肺炎最主要的致死原因是肺实变导致的全身缺氧，继而导致各个脏器功能的持续下降。肺毛细血管病变后导致血浆大量渗透到肺间质，血浆蛋白质变性导致的肺实变，在CT等影像学检查时表现为肺部毛玻璃样改变。患者为什么会发生肺毛细血管渗漏，有大量血浆渗出？这不能简单的理解为病毒对细胞的破坏作用，需要用新的观点来解释。病毒对机体而言是一个强致病物，在发现病毒入侵之后，机体最有效的防御手段，就是把病毒封闭到机体以外，肺毛细血管网痉挛性收缩，导致肺毛细血管内静水压急剧升高，随后细胞连接被拉开，大量的血浆漏出到肺间质，位于肺毛细血管外，这时候影像学上已经出现毛玻璃样变。此时需要疏通肺毛细血管网，使用东莨菪碱类药物，利用其M型胆碱能受体拮抗剂，拮抗儿茶酚胺的作用，从而能接解除血管痉挛，改善微循环，此类药物的持续输注可改善肺部微循环，必要时还可以用前列地尔注射液（商品名为凯时）或一氧化氮（nitric oxide,NO）等药物。临床上常用“交感风暴”来形容新冠肺炎的急性期病变。以往的经验显示，麻醉科医师的治疗方法能够更有效地处理这类病理生理学改变。“交感风暴”的处理，可考虑行全身麻醉，解除交感神经的紧张度，调整肺对病毒的强烈应激反应，在全身麻醉基础上继续人工冬眠疗法，扩张肺大血管，肺部病变可以快速改善，缺氧表现明显纠正，这样就可以大大降低患者的死亡率。
大量临床经验已经证明，麻醉科医师在心肺复苏、人工冬眠、器官保护等方面具有丰富的经验，也取得了卓越的成绩。在2003年严重急性呼吸综合证（severe acute respiratory syndromes，SARS）疫情期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）对于SARS患者的气管插管，一律要求先使用肌肉松弛药物（以下简称肌松药物）。实际上，在此之前，笔者就要求麻醉科医师行气管插管前一律使用肌松药物，待药物起效之后再气管插管，这样就不会发生呛咳反应，这也是2003年瑞金医院救治SARS患者无一例医护人员感染的主要原因。而其他学科医护人员在给患者气管插管时仍然处于高危状态，这是因为不使用肌松药物，患者可以自由呛咳，此时，医护人员再如何进行防护，都是被动防护。在进行吸痰、支气管肺泡灌洗、咽拭子采集标本，以及气管导管拔管时都是不容忽视防护的重要时点。此外，据驰援武汉的一线医护人员反映，许多在重症监护病房的重症和危重症患者，大多存在焦虑、恐惧和睡眠障碍等情况，利用麻醉科医师常用的药物如右旋美托咪定，一方面可镇静催眠以提高免疫力，另一方面可利用其抗炎作用和脏器保护作用起到其他药物所不能达到的治疗效果。
3、积极实施中西医结合的治疗方案
在麻醉治疗的基础上，迅速将已经证明对患者有效的治疗方法或者中成药大规模用于所有的患者，而不是通过随机对照的方式进行单纯的临床试验来证明其疗效，否则对于那些因为被分配到对照组而失去治疗机会的患者而言，是缺乏伦理的。采用清热解毒的中药，建议适当使用中药的泻法，采用适当可控的腹泻，来消除患者对病毒过度的反应。
最后总结一下，笔者建议采用以下3条措施来对新冠肺炎的治疗进行补充或改进。①循环空气灭活病毒，充分保护医护人员的安全。②组织麻醉科医师参与治疗，稳定患者生命体征，保护患者不会因为全身缺氧而死亡，以及防止因为缺氧而产生的一系列其他问题。③积极开展中西医结合治疗。相信在我国体制优势的强大保证下，在集中统一组织领导下，对于新冠病毒肺炎的防治，一定能够取得更好的效果，全国一盘棋，人民一条心，坚决打赢疫情防控的人民战争总体战阻击战。
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作者: hocane 时间: 2020-2-19 22:31
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作者: ccclbcmz 时间: 2020-2-20 12:18
于老师的分析精辟！
1，进行区域内空气循环净化、除病毒，是对社会环境最负责任，也是最佳保护医护人员和患者的空气消毒方法。
2，患者感觉到痛苦，情绪肯定不好，免疫力就会减低；相反感觉痛苦很小或没有痛苦感觉，情绪才会平稳，才能保证免疫力发挥更大作用。ICU插管和使用右美的经验，比起麻醉科差多了；另外好像ICU可出战的人员不多了’。
3，中医药即便目前没有明确生物学指标证实，有抑制病毒作用，但是在无药可用的情况下，应该普遍应用（除外危重症），何况已经在17年前非典中有肯定疗效了；以目前金银潭治疗的经验，中医药疗效绝对有效，而且大样本观察很满意。
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