特别访谈：新冠肺保护性通气与氧合目标速记 - 新青年麻醉论坛

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2020-2-23 08:40 上传

作者：叮当丸子麻

欢迎大家关注公众号：Luffy麻醉频道

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昨天
感谢新青年
感谢各位专家、教授
收获满满~

特邀嘉宾（Distinguished Guests）
·邱海波院长东南大学中大医院重症医学科
·王洪亮主任哈尔滨医科大学附属二医院重症医学科
·方巍教授    青岛医学院附属医院重症医学科
·尚秀玲教授福建省立医院重症医学科
·张丽娜主任中南大学湘雅医院重症医学科
·薛张纲教授复旦大学中山医院麻醉科
·童传耀教授维克森林大学麻醉科
主持（Moderator）
·杨毅主任    东南大学中大医院重症医学科
·孟令忠教授耶鲁大学医学院麻醉科

拟讨论的问题（Issues to be Discussed)
1.肺保护性通气的前生今世？
2.新冠肺炎的病理生理学表现？
3.什么是呼吸衰竭？什么是低氧性呼吸衰竭？什么是ARDS？如何区别这些概念？新冠肺炎发生了什么样的呼吸功能衰竭，可能机制是什么？
4.针对ARDS的肺保护性通气策略适合于新冠病人吗？需要调整吗？通气模式？潮气量？气道压？PEEP？
5.俯卧位通气？肌松药？机械通气对右心功能的影响？镇静药选择剂量目标？止痛药选择？
6.ECMO支持的指征和时机?
7.Hypoxia 和Hypoxemia 有什么区别？什么是 Oxygenation? 什么是氧债？这重要吗？低氧的危害？多低就需要纠正？
8.氧多了好吗？为什么？多高是个上限？
9.针对ARDS的氧合目标是什么？这个目标适合新冠病人吗？针对每个危重病人采纳一样的氧合目标合适吗？如何确立一个个体化的氧合目标？

没有重播

整理一下听课笔记分享给大家

时间仓促细节问题再讨论见谅

邱海波院长好多图片都限制了大小传不上去···
高清大图欢迎大家移步公众号

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2020-2-23 08:22 上传

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2020-2-23 08:28 上传

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2020-2-23 08:28 上传

ARDS==baby lung  防止气压伤、容积伤、炎症

肺保护策略的关注点
1.小潮气量 6ml/kg ---理想体重！
重度ARDS时只有不到10%用的小潮气量
2.平台压<30 必须没有自主呼吸
3.驱动压=平台压-PEEP <15

病毒对患者的损害比较严重---渗透性肺水肿继发性损害较重
尚秀玲教授：
低氧很明显，但是呼吸频率不快，活动耐量差，饱和度掉的很快，更早进入ICU进行干预是否结局更好？什么时候插管？什么时候进一步治疗？

王洪亮主任：
呼吸衰竭：外呼吸功能的障碍--严重低氧血症
      肺通气、肺换气功能障碍
      低氧性呼吸衰竭 VS ARDS
      区分：病程、非心源性因素
空气氧分压达不到标准
在吸氧情况下要计算
王东信主任：细胞因子风暴对患者的影响怎么样？
王洪亮主任：有些患者突然出现病情加重，长期慢性疾病是否长期缺氧？
下肢静脉血栓--肺动脉高压--急性右心衰？

姚院长：
炎症因子高很多，但不一定炎症风暴，前期早一点干预有好处
要有信心、配合医生的治疗、靠自己抗
尸体解剖：胶冻改变，等待结果公布给大家
轻症暂时不用激素，严重的适当使用，用的到位，不要肺损伤
以下呼吸道症状为主，气闷，给氧

秀玲教授：
俯卧位治疗--氧合指数<150  清醒病人？
高侧卧位？
肺部实变的部位--动态观察--改变体位--改善氧和
强调体位治疗的重要性

薛教授
强调体位引流、翻身拍背
尸体解剖--下呼吸道纤维粘液样分泌物--引流不出来
1. 无创NIV--湿化不够好  痰很干，出不来
2. 有创通气好处--大大减少呼吸机使用的能量、插管后俯卧位通气、更好的湿化雾化、更容易做纤维支气管检查且吸痰
3. 病人的呼吸辅助肌用力了吗？临床观察很重要
4. 加强湿化、加强体位引流、基础护理没有跟上
5. 无创--有创的指征：干的痰--湿，听到啰音，调整体位，进行引流，翻身拍背

王东信主任：
俯卧位--VQ比改变更重要--把实变的肺放在上面--背侧的肺通气增多

杨毅主任:
高流量、无创、俯卧位给在前面--肺泡开放

童传耀教授：
做不做肺复张？
邱院长：先做一次肺复张，然后选潮气量、滴定PEEP
童传耀教授：每30min要做一次，防止肺不张

轻型、普通型做手术？重型做手术？呼吸管理有没有不一样的地方？
还是肺保护策略
能不全麻不选

方巍教授：
沉默型低氧血症？误判？猝死  氧供氧耗很低翻身上个厕所就有可能发生，氧债很高
翻身后猝死？右心衰？

氧和的目标最好是多少呢？
88-92 往往不够

童传耀教授：
多器官功能障碍
下呼吸道--肺泡--肺炎加重了全身还是全身影响了肺？
--氧供氧需不平衡---到底是通气问题？V/Q？弥散功能的问题？
--是否有心肾功能衰竭，给了再多氧，不起作用--强心
很淡漠的原因？---高流量氧影响了颅内氧代谢？
大家要注意一点：任何的机械通气都是有创的，不是保护的

孟令忠教授：

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2020-2-23 08:36 上传

最优的氧和范围？
最优的VT？
有低氧导致的器官的损害目标上移
高氧有损害目标应下移
目标应该个体化有并发症的是不是氧合目标应该高一些

邱院长：
死亡平均年龄70岁以上，70%有基础疾病，饱和度目标是不是放的太低
心肌损害--TNI增高很明显--爆发性心肌炎？
心率不快--心脏不能代偿--氧和上不去--造成缺氧
急性肺心病--右心衰--造成病人的心输出量无法代偿

薛教授
往病人的体内输送氧气，必须注意一下两方面
1.心输出量：评估有无冠心病、心肌缺血、应激性心肌病，呼吸不好心脏顶，是否能不能顶上去
2.血红蛋白：增加HB是否有利
3.外周循环怎么样？看肢端，肘静脉的血看CO2分压--是否有组织型的缺氧
4.心超声跨肺压？左右心？高碳酸血症--右心后负荷增加不能耐受容易右心衰 TEE效果好

张丽娜主任
有些患者--肌钙蛋白高得很明显、有应激性心肌病的改变，右心相对增大，但肺动脉压高的不是很厉害，心率也不是很快

CO2高吗？PH值怎么样？
轻、中--CO2低--呼吸窘迫
SPO2<93 重--CO2潴留--ECMO 微小的肺栓子？--右心大
改善的方法：PEEP降，vt降，把频率提上去

Take Home Message

邱院长：
个体化的诊疗目标
保护好自己
整个时机要早

杨主任：
不了解的地方很多，把了解的更好的用于病人

王洪亮主任：
降低病死率是原则
穿上猴服也要会治病，让他回到ARDS本身的治疗中去
CO2增加--预后一般都不好--PH=7.2 CO2=50左右
早干预

方教授：
新的疾病，关注氧耗，不能光看肺也要看心
我们的目标制定
评估很重要
早干预

孟教授
要有预判，早干预

张主任：
重症医生的底线，自己最大的能力
提高预警能力
全力救治病人

薛教授：
1.很高兴看到姚院长顺利康复之中
何当共剪西窗烛却话巴山夜雨时
2. 交流很重要

王东信教授：

1. 重症同事的崇敬与尊敬

2. 保重身体和安全，为病人带来更好的结局

童教授：

在某一个点上找到一个突破口

姚院长：

加油！打赢这场战争！

最后祝姚院长早日康复！
我们一起打赢这场仗！
加油加油！