作者：周志强 万里
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科
武汉市封城抗疫已经一月余，在此期间华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科已完成手术麻醉120余例，气管插管200余例，积累了较丰富的新冠肺炎患者围术期麻醉实施的感染控制方面经验，现总结分享给大家。
要做好围术期麻醉实施的感染控制，首先要了解疫区麻醉实施特点：这是在疫情严峻的特殊时期，在特殊的防护条件下，针对有传染性的新冠肺炎病人进行的特殊操作，主要包括病房的气管插管与手术室内的麻醉实施。麻醉技术本身没有特殊，重点是安全防护和流程管理。
同济医院接诊新冠肺炎患者最早、最多、最重，但医护人员感染远少于武汉市其他医院。感染控制取得的成果得益于医院、科室与个人各个层面的重视，员工得到了全面的培训，达到了早期、全面与科学规范的防护效果。
鉴于存在无症状感染者，疫区的麻醉医生应该把任何一个病人都当做新冠肺炎感染者、任何一个身边人都看作新冠病毒携带者。麻醉操作应当遵守最少的人员暴露，最少的人员感染，最低的物资消耗的原则，科学防护。最低标准防护是标准防护口罩、护目镜、一次性隔离衣或手术衣，做好手卫生，麻醉后即刻洗澡。采取以上科学防护策略可达到良好的感染控制效果，避免战斗减员。
科学防护首先要对新冠肺炎的病人进行筛查，依据病人的症状、体征、病史，检查与检验的结果进行判断。新冠肺炎的病人特点是早期症状无特异性，后期对多器官功能都存在损伤可能。由于核酸检测阳性率低，筛查需要综合考虑。
疫情发生期间，所有平诊手术暂停，只开展急诊手术。急诊手术剖宫产居多。孕妇伴发热的患者先要排除新冠肺炎。新冠肺炎患者根据病情的的紧急、是否为新冠肺炎患者进行分诊。诊断为新冠肺炎患者病情允许的情况下转诊至定点医院，不适合转诊的新冠肺炎患者需急诊手术按紧急手术流程，术后回发热病房。
急诊手术常规在负压手术间进行。接送手术患者使用专用独立通道，应遵循路线最短、避免人群密集的原则，使用专用电梯，独立通道将患者送至手术室。医务人员使用专用通道进入和离开手术室。术后医疗垃圾转运需使用专用通道。
科学防护还体现在分级防护，根据不同的场景采取不同的防护级别。一些麻醉相关操作，如气管插管、吸痰等可以产生气溶胶，应行三级防护。
常规防护用品包括手套、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣/防护服、一次性帽子、鞋套/胶鞋，需要符合标准。值得注意的是，现行标准很多，所有防护用品应符合国家有关标准。社会捐赠的防护用品品牌很多，有些非医用，不符合标准，穿戴前注意核查。
正确穿脱防护用品也是科学防护的一部分。穿戴是应轻装上阵，按照正确流程，同时注意细节。穿戴好所有的装备后，请清洁区护士帮你检查，调整到让自己舒服的状态进入病区。一旦进入病区不要随意调整眼罩、口罩等。
眼镜和护目镜防雾预处理有利于操作视野。使用防压垫，眼镜和护目镜用洗手液、 汽车前窗玻璃防雾剂、活力碘的处理可以有效防雾。
正确脱防护用品至关重要。务必在规定区域按指示说明所示的标准流程脱防护服，同样需要注重细节：避免多人同时脱防护服；过程中避免抖动；避免手、脚和鞋子接触到防护服的外侧面；脱眼罩时闭眼，脱口罩时屏住呼吸；洗澡换干净衣物和鞋子后离开等等。
除了医护人员自身的防护，病人的防护同样需要重视。接送手术患者的过程中，患者需全程佩戴医用防护口罩，遮住口鼻。让专人使用专用床从专用通道接送病人。手术后转运床也需要做相关的终末处理。
麻醉实施时有多方面措施有利用感染控制。常规的术前访视一律取消，待病人进入手术室后签署麻醉知情同意书，采用无纸化办公有一定优势。麻醉方法和用药与常规手术麻醉无差异。保证仪器设备运行正常以及急救药品和设备备用前提下，术间内非必需物品和设备清理干净。麻醉所需药品、耗材一次性带入，满足基本需要量。人员配置为1名主治以上医师独立实施麻醉，同时安排2名麻醉医生在手术室外响应，人员之间通过对讲等设备实行有效闭环沟通。
如果没有禁忌证，剖宫产手术麻醉首选三级防护下进行椎管内麻醉。产妇全程带防护口罩（不带呼气阀），无需常规给氧，鼻导管吸氧、面罩吸氧，必要时加压给氧。目前无腰麻导致中枢神经系统感染的证据。必要时可以选择全麻，全麻时可选用双管喉罩通气。新生儿抢救常规准备，注意无菌操作和使用一次性用物，避免对新生儿造成接触性传播。新生儿复苏后应立即隔离，转入新生儿隔离病房观察。产妇术后回发热病房。
全麻气管插管前，需进行气道评估以及常规准备吸引和抢救设备及药品，根据需要使用监测手段。由有经验的1名医生三级防护下单独完成操作，首选视频喉镜进行插管。常规使用呼吸过滤器与人工鼻。使用四扣带密闭性好，适合单人操作。湿纱布覆盖病人口鼻的使用存在争议，同济麻醉没有常规使用。
全麻气管插管采用快速诱导，给予足量肌松药，避免呛咳。给药60-90秒后确保患者自主呼吸完全消失，待患者胸廓起伏达到最低点时快速插管。若插管困难，快速置入喉罩。因为无法听诊，可通过直视导管通过声门、观测双侧胸廓起伏、呼吸波形、呼吸末二氧化碳等手段综合判断气管导管位置。新冠肺炎病人干咳为主，不推荐常规气管内吸引。
机械通气过程中采用肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤，间断膨肺对改善氧合效果明显。麻醉维持采用静吸复合，根据需要选择液体治疗，必要时行术中血气分析。特殊时期没有常规开展术后镇痛业务，务必做好预防性镇痛，维护病人无痛的权利。
麻醉结束后，避免使用拮抗药物，待病人自然苏醒。可酌情考虑病人是否需要带管去ICU。气管拔管时不推荐常规气管内吸引以避免呛咳。考虑到病人肺部情况，深麻醉状态下拔管有一定的风险。仍然建议等病人完全清醒，把人工鼻留在气管导管上，麻醉医师屏住呼吸拔除病人的气管导管。拔除的导管用专用的医疗废物垃圾袋包住系紧，避免抛丢过程产生大量气溶胶。病人麻醉苏醒后在手术室内观察恢复，不送往PACU。病人转运由医生穿防护服用原转运推床按照专门通道、路线送回发热病房。医生原路返回手术室污染区脱防护服，洗澡，更换清洁衣服。
考虑到人力资源有限，我们建议制定科学隔离标准。同济麻醉科医护人员临时隔离观察标准：未达到三级防护直接接触了确诊或高度疑似新冠肺炎患者；有密切接触的人确诊或经专家评估高度疑似为新冠肺炎；没有明确接触史，但有明显症状经专家评估高度疑似，或CT有典型新冠肺炎表现，或核酸监测阳性；符合上述条件之一，请向老总和医疗主任报备，申请预防性隔离，预防性隔离时间为2周。
接下来一段时间，新冠肺炎疫情会进入缓解期。新冠肺炎疫情缓解期急诊接诊严格按接诊流程处理。其中筛查排除新冠肺炎患者是核心，接诊医护人员依然要加强防护。病人之间相互隔离，医护对于病人家属亦需当心。
综述所述，科学防护贯穿于感染控制的各个环节，是感染控制的关键所在。孙子兵法有云：能自保而全胜。我们希望同济经验能够帮助大家保全自己，普救众生。最后，感谢全国同行、社会各界对湖北省、武汉市、同济医院的大力支持，也感谢同济麻醉科全体医护人员在抗击疫情过程中的不怕牺牲与辛苦付出！
同济医院介绍
华中科技大学同济医学院附属同济医院位于长江之滨，黄鹤楼下的湖北省武汉市。
同济医院1900年由德国医师埃里希.宝隆创建于上海。1955年迁至武汉。经过120年的建设与发展，如今已成为学科门类齐全、英才名医荟萃、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大、管理方法科学的集医疗、教学、科研为一体的创新型现代化医院，其综合实力居国内医院前列。
百年同济，名医荟萃。一大批专家、教授享誉海内外，其中，陈孝平2015年当选为中国科学院院士，马丁2017年当选中国工程院院士，“973”项目首席科学家2名，教育部长江学者4名、国家杰出青年基金获得者8名、卫生部有突出贡献中青年专家12名、教育部新世纪优秀人才11名，特聘37名院士为同济医院兼职教授，296名教授曾获得博士导师资格，享受国务院政府特殊津贴者95名。
医院现有主院区、光谷院区、中法新城院区，设62个临床和医技科室，拥有国家重点学科8个、国家临床重点专科建设项目30个（全国第二），妇产科被评选为国家妇产疾病临床医学研究中心（湖北省唯一的国家临床医学研究中心），康复科是世界卫生组织指定的研究和培训中心。服务病人数不断刷新荆楚医疗史，年门、急诊服务病人数连续20多年保持湖北省第一。
春华秋实，桃李芬芳。同济医院治学严谨在国内独树一帜，这里孕育了12位中国科学院、中国工程院院士；培育了3位共和国卫生部部长和副部长；哺育了无数中国医学界栋梁之才。当代医圣裘法祖院士是他们当中的杰出代表，其“裘氏风范”被称誉为医学史上不朽的丰碑。
百年探索、勇攀高峰，同济医院的科研业绩是我国医学界的一道亮丽风景线，被业内誉称为“同济现象”。主持国家重点研发计划七项；获得国家自然科学基金项目数连续八年突破百项，名列全国医院前茅。所承担的国家级科研课题数名列全国医院前茅。获得科研课题成果奖达553项次，其中11项成果荣获国家级科技进步二等奖、发明奖和自然科学二等奖。科研论文发表数位居全国医疗机构前列，中国科学技术信息研究所发布统计显示，2018年，国际顶级期刊发表研究论文数量在全国医疗机构中排名第2位。
汇通中外，开放融合是同济医院迈向国际化的鲜明特色。先后与德国、美国、日本、法国、俄罗斯等25个国家和地区的70余家医院有长期合作关系。
近年来，同济医院连续15年获得“全国文明单位”称号，医院先后被授予“全国五一劳动奖状”“全国职工职业道德建设十佳单位”“全国卫生系统先进集体”等光荣称号，并被评为“中国十大名牌医院”。
一所百年老院，沉淀着物茂风华；一个新的世纪，激荡着意气风发。沐浴着新世纪的曙光，百年同济绽放出无尽的光彩。
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作者: 18396640917 时间: 2020-3-7 23:14
对于基层麻醉太有用了
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