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标题: 剖宫产术中突发意识障碍，呼吸困难 [打印本页]

作者: lanlan 时间: 2020-4-11 20:24
标题: 剖宫产术中突发意识障碍，呼吸困难
孕妇21岁，体重52Kg，身高147CM，诊断G1P038+2周孕，相对头盆不称。于09:35入手术室，BP113/65mmHg，HR112次/分，SpO2 99%，腰硬联合麻醉穿刺置管顺利，蛛网膜下腔推注0.5%布比卡因1.8ml，T4_S5，09:50 BP 77/40mmHg，HR132次/分，孕妇胸闷，立即去氧肾上腺素0.1mg iv，左旋子宫，09.53 BP108/56mmHg HR80次/分，胸闷明显好转，10:02手术开始，10:08医生诉肌松欠佳，硬膜外回抽无异常推注2%利多卡因3.5Ml，10:09胎儿顺利剖出，宫体注射缩宫素10u，胎盘顺利娩出，10:14 BP 98/55mmHg 10:15产妇表情痛苦，双手不自主向胸前举动，面色逐渐苍白，呼之不应，氢化可的松琥珀酸钠100mg iv，地塞米松20mg iv，面罩加压给氧，肺部听诊未闻及干湿啰音，BP未测出，HR22次/分，SpO2 未测出，麻黄碱15mg iv 10:16 产妇意识恢复，口唇红润，诉呼吸困难，BP98/60mmHg，HR65次/分，SpO2 99% 。10:17 阿托品0.5mg iv 氢化可的松琥珀酸钠200mg+100ml Ns滴注，10:18患者再次出现难受，呼吸困难，10:19自行缓解。10:20宫体注射麦角新碱 0.2mg，10:22罂粟碱60mg iv ，10:30 BP112/70mmHg，HR130次/分，SpO2 99% ，艾司洛尔50mg iv 10:31氨茶碱0.25滴注，动脉血气分析pCo2 29mmHg PO2 184mmHg HCO3_ 18.8mmHg BE-4.8mmHg.TCO219.7mmHg SO2c100%。10:35艾司洛尔150mg/h 静脉泵入，10:40碳酸氢钠200ml滴注。观察约1.5h，患者生命体征平稳，BP138/91mmHg，HR100次/分，SpO2 99% 送病房监护。次日胸部CT提示肺动脉栓塞。

1·请各位同仁帮忙分析次病例
2.请大家提出建议和意见，谢谢
3.请问大家有没有关于目前孕产妇肺栓塞方面的研究？
4.病人会不会出现脑栓塞？出现短暂性的脑缺血？

作者: csea2010 时间: 2020-4-12 20:04
这种情况处理只能对症处理，尽可能维持好呼吸循环功能，有一个比较疑惑的点:艾司洛尔是针对什么？心动过速？对于当时的情况个人感觉还是不用为好，虽然其是对β1作用，对支气管影响小，因为你首先病因没有解除，再者现在病人应激反应中，估计一会心率就慢慢下来了，强行降心率没有意义
现在是找出什么原因导致的肺栓塞，羊水？还是下肢深静脉血栓？还有术毕心电图有没有？术毕甚至术中是否可以做个心脏彩超？术前的检查楼主要补充下，有参考价值。
坐等大佬解析!!!

作者: Naci... 时间: 2020-4-13 20:29

面色逐渐苍白，呼之不应…………BP未测出，HR22次/分，SpO2 未测出

为什么不气管插管?为什么不胸外按压?
很明显，发生了羊水栓塞，心跳要停了！！！

作者: 飚飙 时间: 2020-4-13 20:45
这是羊水栓塞吧，羊水栓塞的抢救流程要熟悉一遍了，第一件事及时控制呼吸道，你的处理也是奔着这个方向去的

作者: ccclbcmz 时间: 2020-4-13 21:47
[ T4_S5，09:50 BP 77/40mmHg，HR132次/分，孕妇胸闷，立即去氧肾上腺素0.1mg iv，左旋子宫，09.53 BP108/56mmHg HR80次/分，胸闷明显好转，......
10:14 BP 98/55mmHg 10:15产妇表情痛苦，双手不自主向胸前举动，面色逐渐苍白，呼之不应，氢化可的松琥珀酸钠100mg iv，地塞米松20mg iv，面罩加压给氧，肺部听诊未闻及干湿啰音，BP未测出，HR22次/分，SpO2 未测出，麻黄碱15mg iv 10:16 产妇意识恢复，口唇红润，诉呼吸困难，BP98/60mmHg，HR65次/分，SpO2 99% 。]
明摆着是麻醉平面太广泛，血压低造成的有效循环不足，用了升压药就好转了。

作者: sqhhy 时间: 2020-4-15 07:05
看病历的表述，羊水栓塞的证据并不典型。

作者: lanlan 时间: 2020-4-19 14:48

csea2010 发表于 2020-4-12 20:04

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这种情况处理只能对症处理，尽可能维持好呼吸循环功能，有一个比较疑惑的点:艾司洛尔是针对什么？心动过速 ...

术前没做心电图，术毕心电图，心脏彩超正常，患者清醒后追问病史，患者孕前和孕中均发生过类似的晕厥史

作者: lanlan 时间: 2020-4-19 15:00

sqhhy 发表于 2020-4-15 07:05

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看病历的表述，羊水栓塞的证据并不典型。

虽然术后发现肺栓塞，但术中意识障碍的出现并不像，追问病史以前有类似晕厥史

作者: 风行世界 时间: 2020-4-21 04:31

ccclbcmz 发表于 2020-4-13 21:47

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[ T4_S5，09:50 BP 77/40mmHg，HR132次/分，孕妇胸闷，立即去氧肾上腺素0.1mg iv，左旋子宫，09.53 BP108/ ...

抬个杠别介意哈怀疑是低血压，但产妇不一定是麻醉平面广泛引起的，

作者: houmingbin 时间: 2020-4-24 12:24
我年前也遇到一例和这个病人几乎一样症状的病人，胎儿娩出后出胎盘的过程中，产科医生挤压宫底时病人喊胸痛腹痛，反复两次后突然躁动，随后意识丧失呼吸停止，无创血压，指脉氧无法测出，心电图心率140次，全身紫绀。抢救了四十多分钟才慢慢稳定下来。不过病人预后不错，四天后出院

作者: lanlan 时间: 2020-4-24 12:27

houmingbin 发表于 2020-4-24 12:24

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我年前也遇到一例和这个病人几乎一样症状的病人，胎儿娩出后出胎盘的过程中，产科医生挤压宫底时病人喊胸痛 ...

那你们考虑是啥原因

作者: lanlan 时间: 2020-4-24 12:29

ktxmz 发表于 2020-4-13 20:29

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为什么不气管插管?为什么不胸外按压?
很明显，发生了羊水栓塞，心跳要停了！！！

我们是准备了，但我们面罩加压给氧，患者意识很快就恢复了

作者: lanlan 时间: 2020-4-24 12:31

lanlan 发表于 2020-4-24 12:29

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我们是准备了，但我们面罩加压给氧，患者意识很快就恢复了

还有其实心率下降了我们手术医生也配合我们做了胸外心脏按压，大约15次左右

作者: houmingbin 时间: 2020-4-24 14:26

lanlan 发表于 2020-4-24 12:27

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那你们考虑是啥原因

还是考虑羊水栓塞吧！

作者: 麻钉丁 时间: 2020-4-26 23:06
前面胸闷应该是是仰卧位+平面上来低血压的关系。后面患者血压降低不明显，但是胸痛这么明显，肯定要往栓塞方面考虑了。幸亏栓塞范围不大，后果没那么严重。患者平时晕厥肯定没有胸痛么厉害吧。处理也是奔着栓塞的，就是艾洛使用有待商榷。主要还想知道这时候麦角新碱使用还恰当么？

作者: 朱晓军 时间: 2020-4-29 16:41
腰麻后低血压偶合症状较轻的肺栓塞

作者: mzkyzy 时间: 2020-4-30 07:45
麻醉平面未测，追加利多卡因后引起的麻醉阻滞平面过广.

作者: zhang8865a 时间: 2020-5-4 19:55
本帖最后由 zhang8865a 于 2020-5-4 20:05 编辑

1、体重52Kg，身高147CM。
2、10:08医生诉肌j松欠佳，硬膜外回抽无异常推注2%利多卡因3.5Ml，10:09胎儿顺利剖出。硬膜外利多卡因没有完全起效。但按压取新生儿时往往导致吗麻醉平面升高，影响呼吸和循环，导致短暂脑灌注不足。3、利多卡因注入蛛网膜下腔可能性不大。
4、从麻黄碱升压改善患者情况看，首先不考虑栓塞。
5、面罩加压吸氧也很重要。

作者: 我麻固我在 时间: 2020-5-7 07:12
剖宫产在取小孩的时候会按压腹部导致腹内压升高，可能会使硬膜外麻醉计量的药物向头端扩散产生平面过高，按压同时还会导致羊水入血，这个时候应多次询问患者，密切观察，虽然这个患者有过晕厥史，但是我个人觉得羊水栓塞的概率还是很大的

作者: Naci... 时间: 2020-6-2 21:43
操作，过程失误之处？
１、

10:15产妇表情痛苦，双手不自主向胸前举动，面色逐渐苍白，呼之不应，氢化可的松琥珀酸钠100mg iv，地塞米松20mg iv，

为什么给氢化可的松？？？说明你已考虑是羊水栓塞！！！
２、

面罩加压给氧，肺部听诊未闻及干湿啰音，BP未测出，HR22次/分，SpO2 未测出，麻黄碱15mg iv 10:16 产妇意识恢复，口唇红润，诉呼吸困难，

插管速度太慢，个人认为那慢是患者有可能醒过来，还是应改为全麻插管！！！
３、

BP98/60mmHg，HR65次/分，SpO2 99% 。10:17 阿托品0.5mg iv 氢化可的松琥珀酸钠200mg+100ml Ns滴注，10:18患者再次出现难受，呼吸困难，

患者再度呼吸困难，你能认为这次也能缓解吗，能这样一次次去赌一下吗？为什么不插管？
４、

10:19自行缓解。10:20宫体注射麦角新碱 0.2mg，10:22罂粟碱60mg iv ，10:30 BP112/70mmHg，HR130次/分，SpO2 99% ，艾司洛尔50mg iv 10:31氨茶碱0.25滴注，动脉血气分析pCo2 29mmHg PO2 184mmHg HCO3_ 18.8mmHg BE-4.8mmHg.TCO219.7mmHg SO2c100%。10:35艾司洛尔150mg/h 静脉泵入，10:40碳酸氢钠200ml滴注。观察约1.5h，患者生命体征平稳，BP138/91mmHg，HR100次/分，SpO2 99% 送病房监护。次日胸部CT提示肺动脉栓塞。

结果证实肺动脉栓塞，术中不可能预计栓塞有多严重，正常通气能保证患者氧供吗？小栓塞会不会变成大栓塞，或者说再次发生栓塞，如果插了管，提供足够的氧供，有何不好呢？

作者: Naci... 时间: 2020-6-2 21:46
羊水栓塞
病理生理特点:过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC等。
临床表现：临床表现形式多样、复杂，突然出现的呼吸困难、紫绀、与出血量严重不符的低血压、低氧血症、迅速进入昏迷，休克、DIC等。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。
诊断：主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X线片、DIC全套等），但不能等待检查结果再进行处理，失去抢救时机。
抢救措施
抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等。
控制呼吸，充分给氧。
解除肺动脉高压，可给予前列地尔（又称前列腺素E1）、氨茶碱、罂粟碱、酚妥拉明等。
抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。
防治DIC，尽早使用小剂量肝素25～50mg，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。
预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。

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