编者按
近年来随着超声等可视化技术的广泛开展，神经阻滞的临床应用日益增加，其在危重病、老年患者、术后镇痛等病例中的有效性备受关注。与此同时，神经阻滞的安全问题同样值得重视，如何有效进行风险防控，最大限度降低相关并发症，本期《珠江视界》学习内容选取北京积水潭医院麻醉科许莉副主任医师的公开课讲座《神经阻滞的安全问题和风险防范建议》。
学习内容：
许莉副主任医师：神经阻滞的安全问题和风险防范建议
神经阻滞（nerve block）是指在神经干（丛）等神经组织内或附近，注射局麻药物而暂时阻断神经传导功能。神经阻滞是临床常用的麻醉方式之一。只要手术局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围，并且阻滞时间能够满足手术需要者皆可适用。神经阻滞既可单独使用，也可与其它麻醉方式联合应用。神经阻滞的安全问题和风险防范是该领域热点问题，也是临床工作中不可忽视的重要一环。
一、Wrong-Side Blocks
Wrong side nerve blocks（WSBs）虽然发生率罕见，但往往会带来严重后果。文献报道，发生“打错边”的原因中最常见的是时间紧迫所致（Time Pressure）：手术量大，手术周转时间紧迫，临床工作压力太大，常常导致越忙越出错。此外因医师疲劳、分神、熟练程度不够、人员变动等个人因素，操作者与患者沟通不足，以及在进行操作前标志点不够清晰、或者不做标记等，均可能发生“打错边”的错误。WSBs虽然发生罕见，但需要引起临床足够重视并尽力避免。
如何避免WSBs？其实并非难事。建议按照以下方法进行：
1.核对充分：充分核对病历资料、亲自询问病史、与患者本人核对手术部位；
2.准确标记：做标记点时，应注意准确、明显、可见三个要点；
3.再次确认：穿刺之前，再次确认穿刺位置是否正确。
二、神经损伤
尽管目前神经定位相关技术设备及培训已显著进步，但术后神经症状（PONS）仍是患者、麻醉科医师、外科医师共同关注的问题。PONS的发生，不仅会对患者造成伤害，导致其采取司法鉴定进行诉讼，也会影响外科医师和麻醉科医师专业关系。
PONS发生率总体并不高，多表现为一过性神经损伤，常累及感觉神经纤维，数周至数月内即可缓解。永久性严重神经损伤非常罕见。
PONS诊断：根据受累神经不同，其临床表现不同。感觉神经受损时表现为感觉异常、感觉丧失、神经病理性疼痛等；运动神经受损时可表现为肌力下降、运动障碍等；而损伤自主神经时查体可发现皮肤潮红、皮温升高、干燥无汗等。可使用神经电生理、超声、MRI、CT等影像学检查等进行辅助诊断。
PONS病因尚难确定，应综合患者、手术、麻醉等因素综合考虑。临床工作中，外科医师经常将术后新发的神经损伤归咎于外周神经阻滞（PNB）操作。但值得注意的是，PNB并非PONS的独立危险因素，而高血压、吸烟、糖尿病、手术类型（神经外科，心脏外科，普外科和骨科外科）却是PONS的独立危险因素。
Perioperative Peripheral Nerve Injuries A Retrospective Study of 380,680 Cases during a 10-year Period at a Single Institution[J]. Anesthesiology, 2009, 111(3):490-497.
麻醉相关的危险因素
1. 神经阻滞类型：不同部位的神经，其神经组织/非神经组织（基质和结缔组织）的比例不同，越远端神经，其比值越低。臂丛神经肌间沟以上部位主要以神经纤维为主（1：1），而较远端锁骨下区域则以非神经组织为主（1：2）。神经组织比例越大，发生神经损伤的几率越高。故臂丛神经肌间沟部位阻滞时臂丛神经损伤的发生率最高。
2. 穿刺直接损伤：
（1）易被忽略：肌间沟神经阻滞时，中斜角肌内有两根易被忽略的神经：肩胛背神经、胸长神经，损伤几率分别为62.8%、21.4%。
（2）穿刺针类型：Selander 等比较了长斜面（14度）和短斜面（45度）穿刺针造成神经损伤的发生率，发现短斜面针可推开神经，而非刺穿，神经束损伤率低。但目前并无足够证据表明穿刺针与神经损伤有直接关系。
3. 神经内/神经束膜内注射：神经内注射（神经外膜内）未必导致神经损伤。研究发现，神经内注射后神经损伤的发生率较低。但如果将药液注入神经束膜内（膜韧，且扩张性差），神经损伤的发生率明显增高。因此，实施神经阻滞时，应尽可能避免神经束膜内注射。
如何避免神经束膜内注射：
（1）仔细辨认神经结构，尤其是神经周围鞘的结构；
（2）区别神经周围注射和神经内注射征象（如注射压力过大、超声显示神经横径增大等）；
（3）避免过分追求药液“包绕”目标神经；
（4）有效利用筋膜间隙完成细小神经的阻滞；
（5）神经结构不清晰部位的神经阻滞，可考虑血管周围注射术，如腋动脉周围注射。
4.佐剂的影响：如肾上腺素、可乐定、右美托咪定、地塞米松等。
目前认为，应尽量避免添加佐剂！因为佐剂具有潜在神经毒性，且多为超说明书用药；而且有研究表明右美托咪定、地塞米松等静脉使用也可达到延长阻滞时间的作用，推荐浓度：右美托咪定（0.4~1 ug/kg）、地塞米松（0.11 mg/kg）。
5.神经阻滞应该在何种麻醉状态下进行？清醒or镇静or全麻
取决于手术方式、体位、患者情况等多方面因素。体动高风险患者，如精神分裂、小儿患者建议深镇静或全麻下进行神经阻滞。需要患者反馈操作反应时则可在浅镇静或清醒状态时进行。
患者因素
1. 高血压、糖尿病、吸烟是神经损伤的三个独立危险因素。
2. 放、化疗：紫杉醇、顺铂、长春新碱等化疗药物及放疗均可导致神经损伤。
3. 肾衰：肾衰患者，其血管、神经周围血供及内环境可能均受影响，神经易受损。
4. 解剖变异：积极应用超声，清楚分辨神经及周围结构。
手术因素
1. 外科手术操作：肩关节手术神经损伤（臂丛神经）的发生率最高（16~30%）。
2. 体位不当：尺神经最易因体位不当受到压迫损伤（外部压迫、过度屈曲）。
3. 止血带：当止血带使用时间超过120 min时，与神经损伤直接相关。
如何避免神经损伤：
1. 正确认识神经损伤风险；
2. 仔细评估相关危险因素；
3. 正确衡量风险和收益；
4. 充分沟通（患者及其家属、术者、护理、麻醉团队等）；
5. 选择恰当穿刺入路；
6. 选择合理的穿刺技术（超声、盲穿、刺激器）；
7. 避免穿刺针直接损伤神经（注意针尖位置）；
8. 避免使用神经毒性药物；
9. 详细记录术前神经相关症状！
三、阻滞相邻的重要神经
1.膈神经阻滞：膈神经与臂丛神经解剖位置相邻且关系密切，臂丛神经由C5～8及T1前支组成，膈神经从C3～5发出，沿前斜角肌表面下行，经锁骨下动静脉之间进入胸腔。C5水平两者平均距离仅为0.18 cm。行臂丛神经阻滞时，易同时阻滞膈神经，从而导致膈肌麻痹，引起呼吸困难、通气功能下降等。特别是合并有呼吸功能障碍、严重心脏病、糖尿病伴外周神经病变及肥胖患者。
如何避免膈神经阻滞：（1）加强监护；（2）避免实施双侧臂丛阻滞或增加间隔时间；（3）高危患者应充分衡量风险获益比：可选择如低位小剂量阻滞（膈神经阻滞风险可降低到13%）、分支阻滞、上干阻滞或其他麻醉方式；（4）应用超声评估膈肌活动度变化。
2.发生椎管内阻滞：几乎所有椎旁神经阻滞均可能发生局麻药椎管内扩散。面对老年、低血容量、基础情况差的患者，部分麻醉科医师会选择腰骶丛神经阻滞，以期减少血流动力学波动。但有研究表明，腰麻和腰骶丛神经阻滞均可引起血压下降，因为在进行腰骶丛神经阻滞时，发生非典型双侧硬膜外阻滞，且老年、循环功能差的患者更易出现。严重时可能出现全脊麻等严重并发症。
3.跌倒风险：下肢神经特别是股神经阻滞，会引起下肢肌力减低，患者跌倒风险增加，加重医疗负担。
四、出血
1.凝血功能异常或抗凝/抗血小板治疗：针对此类患者，进行神经阻滞操作前应注意评估：（1）凝血功能异常程度；（2）神经阻滞操作必要性；（3）抗凝/抗血小板治疗用药时间和停药时机；（4）合理应用超声；（5）必要时选择其他阻滞部位或其他麻醉方式等。
2.穿刺直接损伤血管：合理利用超声，分辨清楚！
3.如何降低出血风险：
（1）针对出血风险高的患者，应评估神经阻滞操作的必要性，选择最适合患者情况的麻醉方式，并与患者进行充分沟通；
（2）掌握抗凝/抗血小板药物停用时间药物和阻滞操作间隔时间；
（3）熟悉解剖结构；
（4）合理应用超声；
（5）选择合适的入路（浅表、相对风险低）；
（6）避免穿刺针损伤血管。
五、感染
注意无菌原则。
建议：（1）物品及药品：一次性物品应检查其密封性、有效日期等；抽取药品时注意药品有效期，瓶口消毒，无菌操作；（2）操作者：操作前应带好帽子口罩，去除手表和其他饰物，洗手并消毒皮肤，戴无菌手套；（3）导管：留置时间不宜超过3~5 d，注意随访，观察有无脱出、移位等，更换敷料时应注意无菌原则，导管留置期间是否需要预防性使用抗生素尚存在争议；（4）消毒范围应足够，应待消毒液干燥后再进行穿刺。特别是耦合剂，在穿刺点周围应该清除干净，或者使用无菌耦合剂。
（住院医师：王丹丹；点评老师：刘中杰）
专家点评
神经阻滞为麻醉与疼痛治疗技术中的一棵“老树”，随着超声可视化技术的发展与普及，该“老树”又发新芽，呈现蓬勃发展之势（PMID：31984478）。“老龄化时代”悄至我国，舒适化医疗与快速康复治疗已遍地开花，神经阻滞因其独特优势，发挥了不可或缺的作用（PMID：29980989）。
本文从操作者因素、患者病理生理改变、使用佐剂等方面总结临床神经阻滞中常见的Wrong-Side Block，神经损伤，阻滞周围重要神经，出血及感染等并发症，同时提出避免上述并发症的相关措施。任何一项技术的应用有利必有弊，在发挥其优势的同时务必重视伴发的并发症，积极的采取措施预防与治疗，正如许莉教授所总结：Higher the indications，lower the complications。
“糖尿病时代”到来，我国糖尿病患病人数已居世界首位（PMID：24002281）。糖尿病患者接受神经阻滞或镇痛治疗后，发生神经损伤或原有神经损伤加重的风险显著升高（PMID：17056972）。南方医科大学珠江医院麻醉科在徐世元教授带领下较早关注该问题，对其发生机制进行系统的临床与基础研究（李乐，徐世元等，局麻药引起高血糖产妇神经损伤的易感性分析），主要集中于表观遗传学、神经元钙稳态失衡、线粒体氧化应激与自噬等机制的阐述。近年来，我科在该领域内获得国家自然科学基金资助12项。我们发现，高血糖加重局麻药致神经元线粒体氧化损伤进而加重凋亡，是糖尿病患者对局麻药神经毒性损伤敏感性增加的关键机制（PMID：28682956，30911349）。因此，利用目前已有药物（包括中药提取物）降低线粒体氧化应激是该类患者实施神经阻滞后出现神经并发症防治的重要突破点。
点评专家简介
刘中杰，医学博士，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任医师，硕士生导师，广东省杰出青年医学人才；广东省医学会疼痛学分会青委副主任委员与麻醉学分会青年委员；研究领域：糖尿病与围术期神经并发症的相关机制研究。主持国家自然科学基金面上项目2项，广东省科技计划项目1项，中华医学会吴阶平基金1项。在Free Radical Biology & Medicine、Proteomics、Anesth Analg等杂志发表SCI论文7篇，担任国家自然科学基金通讯评审专家与广东省科技厅科研项目评审专家。
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珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术病人围术期血压管理策略
作者: Naci... 时间: 2020-5-24 10:51
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