作者：高欢 河南省方城县人民医院麻醉科
概述妊娠合并血小板减少是围生期常见疾病，可导致产后出血、感染、胎儿窘迫、新生儿颅内出血等严重并发症。国外一般将血小板减少定义为PLT＜150×109/L，国内定义为PLT＜100×109/L，发生率7%-10%，多由内科合并症或妊娠并发症引起。其中，最常见于妊娠期相关性血小板减少症（PAT，等同于妊娠期血小板减少症GT）占75%，其次为子痫前期和HELLP综合征占15%-22%，特发性血小板减少紫癜占1%-4%，另外弥散性血管内凝血，血栓性微血管病，再生障碍性贫血，脾功能亢进等亦可引起血小板减少。血小板减少的原因包括：破坏增加，生成减少，肝脾滞留。产科常见原因为血小板破坏增加。【1】
妊娠期相关性血小板减少症
妊娠期相关性血小板减少症（PAT）为良性妊娠期血小板减少。发病机制尚不明确，可能是妊娠期自身容量增加血液稀释，高凝损耗，胎盘循环收集和利用过多导致的相对减少。属于自限性的生理过程，非病理性改变，妊娠前无血小板减少病史，妊娠期首次发现PLT＜100×109/L，起病于妊娠中晚期，不随妊娠进展而加重，凝血功能正常。没有血小板质的改变，凝血因子活性水平以及数量与正常人无异。产科一般无需特殊处理，以严密监测为主。【1】
子痫前期和HELLP综合征
子痫前期血小板减少通常是轻度，减少程度与病情严重程度密切相关，是病情恶化的标志，也是终止妊娠的指征。发病机制为血管内皮细胞损伤增加了血小板激活的发生。出现溶血，肝酶升高，血小板进行性减少即可诊断为HELLP综合征。HELLP综合征会导致血小板功能迅速丧失，终止妊娠是最有效的治疗。【2】
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）是产科较常见的血液系统合并症。ITP是自身免疫因素所致的临床综合征，发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。临床表现为妊娠前有血小板减少病史，妊娠后又出现血小板减少；或虽无减少病史但出现于妊娠早期，且持续存在，可进行性加重。产科处理原则为“预防严重血小板减少所致的出血并发症，保障母婴安全”。对于血小板功能正常的ITP孕妇不强调血小板维持在正常水平，且没有血小板最低阈值的证据。建议孕期维持PLT＞30×109/L且无出血倾向。PLT＜10×109/L或PLT＜（10-30）×109/L且伴出血倾向，需要治疗。主要治疗方法为：肾上腺皮质激素，免疫球蛋白，血小板制剂，脾脏切除。【1】
手术与麻醉
对于妊娠合并血小板减少的患者分娩方式原则上以引导分娩为主，但最大的危险是分娩时出血，及新生儿颅内出血。剖宫产指征为：PLT＜50×109/L；有出血倾向；证实胎儿PLT＜50×109/L。【3】
对于麻醉而言，风险在于血小板减少的患者可增加椎管内麻醉硬膜外血肿的风险。遗憾的是目前并没有证据显示某个特定的血小板计数可以预示硬膜外血肿的危险。目前专家意见建议：在病人充分接受的基础上，且aPTT，PT及纤维蛋白原水平均正常，PLT＞80×109/L可行椎管内麻醉，PLT（50-80）×109/L慎重选择椎管内麻醉，可用25-27G细针单次腰麻或连续腰麻，PLT＜50×109/L时禁忌实施椎管内麻醉。【4】【8】【9】而在评估实施椎管内麻醉的风险/效益比时，血小板计数在一段时间内的趋势同等重要，另外血小板功能的质量是决定椎管内阻滞实施后出血风险的另一个重要临床因素。【4】
血栓弹力图TEG和血小板功能分析仪是临床常用的血小板功能的评价监测。Sharma研究表明，子痫前期患者血小板＜75×109/L时TEG MA值变得明显异常。但TEG检测未被证实在观察硬膜外血肿形成的前瞻性研究中有效，尽管如此仍建议TEG检测应该用于置入和移除硬膜外导管时来确定患者的凝血功能正常。【5】
椎管内麻醉决策评估要点：1、出血的临床证据2、血小板计数的时间3、血小板变化趋势4、血小板质量5、凝血因子的量和功能6椎管内麻醉获益等。【4】
椎管内麻醉实施策略：1、椎管内麻醉困难度评估2、现场最有经验的麻醉医生实施3、创伤最小的穿刺针如25G单针腰麻4、频繁规律间隔时间的神经功能检查。【5】
全身麻醉同一般产妇全麻，“特别注意做好产妇大出血抢救预案，预防发生弥散性血管内出血”。对于有鼻出血症状或中度以下血小板减少孕妇应尽量避免经鼻气管插管。【6】
血小板的输注指征应视患者的出血情况、血小板数及出血时间综合判断。【4】ITP患者输注血小板能刺激体内产生抗体加快血小板的破坏。只有在PLT＜10×109/L，有出血倾向或分娩、剖宫产时应用。【3】
总结
妊娠合并血小板减少多为良性，但应严密监测，完整的病史和体格检查对诊断和排除其他病因及手术麻醉决策十分重要。【2】【4】【5】
彩蛋：关于血小板的几个基本知识
1、血小板的正常值（100-300）×109/L=（10-30）万/mm3=（10-30）万/μL。【5】
| 轻度减少 | 中度减少 | 重度减少 | 严重减少 |
（50-100）×109/L | （20-50）×109/L | ＜20×109/L | ＜5×109/L |
出现皮肤出血点和紫斑，对麻醉手术影响有限 | 可发生外科出血 | 皮肤、鼻、齿龈出血增多 | 血尿、呕血、黑粪、甚至颅内出血 |
2、血小板的生理功能为保护毛细血管完整性并参与凝血过程。血小板寿命为8-11天，每天更新总量的1/10。自身免疫性血小板减少性紫癜患者血小板存活期仅48-230分钟。【6】
3、从200ml循环血中单采所得的血小板为1U血小板（U为美国单位）。成人输注1单位可升高（2-3）×109/L。【6】我国临床常用血小板为机器单采血小板1袋为一个治疗量含血小板超过250×109/L。成人输注一个治疗量血小板可以提升（20-30）×109/L。【7】血库发放的血小板应尽早输注，能耐受的速度越快越好。【6】
参考文献
【1】《助产》主编：刘兴会 贺晶 漆洪波【2】《产科重症治疗学》主译：朱建华 阮列敏【3】《妇产科学》国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材 主编：杨慧霞 狄文【4】《产科麻醉学理论与实践》第5版 主译：连庆泉 姚尚龙【5】《施耐德产科麻醉学》第5版 主译：熊利泽 董海龙 路志红【6】《现代麻醉学》第4版 主编：邓小明 姚尚龙 于布为 黄宇光【7】《产后出血预防与处理指南》2009及《产后出血预防与处理指南》2014解读 刘兴会 张力 张静【8】2014《中国麻醉学指南与专家共识》刘进 邓小明【9】《少见病麻醉》郑利民-END-
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作者: sqhhy 时间: 2020-5-26 11:44
谢谢分享，一直关注这方面知识点。
作者: Naci... 时间: 2020-5-27 13:33
题目是好，内容还是少了点
作者: 高大麻 时间: 2020-6-16 08:07
ktxmz 发表于 2020-5-27 13:33
题目是好，内容还是少了点
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