根据相关调查，术后AKI的发生率大约在13 %，而发生AKI的患者死亡率是非AKI患者的6倍。那么，术中的低血压与AKI间的关系又是如何呢？这个问题其实在之前探讨全身麻醉中血压低限中已有提及，参考Walsh等的研究，在非心脏手术患者中，当平均动脉压（MAP）低于55 mmHg时，不管持续时间长短，重要器官损伤的风险均升高。
而在该项研究的亚组分析中，当MAP低于60 mmHg且继续降低时，AKI的发生率亦随之升高。类似的结果同样出现在Salmasi等的研究，除此之外，该项研究还提及血压较基线下降20%同样和AKI相关。以上研究基本确定了低血压与AKI的相关性，而且MAP 60 mmHg似乎为一个相对重要的血压低限。
然而，根据相关的文献，约40 %的非心脏手术患者会在术中出现至少10min 的MAP低于65 mmHg，对应上文提及的AKI总体发生率约为13 %，提示并不是所有术中的低血压都会引起AKI。因此，为了进一步揭示低血压对肾功能的“杀伤力”，我们需要对其他同样会影响肾功能的因素进行分层。
Mathis等为此做了一项多中心的队列研究，分别统计了术中低血压的发生率、AKI发生率和死亡率、并分层讨论了术中不同程度的低血压在不同基础情况下对AKI的影响。该项研究总计纳入138021名接受非心脏手术的患者，年龄中位数在58岁，50%为男性。研究发现，相对于基线的血压下降与AKI（按风险分层后）的相关性并不高，而术中绝对血压下降更能提示AKI的发生。
Mathis等定义MAP 低于50 mmHg为严重低血压，而在该研究中，44 %的患者于术中出现10 min以上的严重低血压，9 %的患者在术后7天内被诊断为AKI。该研究显示，BMI指数、术前肾功能、手术类型、ASA分级、预估麻醉时间等等诸多因素均为AKI的高危因素。作者根据它们在模型中的相关性比重给予不用的赋分，并通过计算总得分将患者术前的风险分为低、中、高、极高4个等级（细看图4）。
结果显示（图5），在低风险的患者中，低血压与AKI的相关性很低。即便术中出现MAP低于50 mmHg，AKI发生率并未明显升高。相反的，对于高风险的患者，即便轻微的低血压（MAP 55~59 mmHg）即可引起AKI发生率升高（25~54 %），假若术中存在10 min以上严重低血压（MAP低于50mmHg），AKI发生率则显著升高（79~150 %）。也就是说，我们术中对血压可以根据上图中的风险分级情况进行管理。对于存在高危风险和中风险的患者，分别维持术中MAP高于65 mmHg和60 mmHg或更有利于避免AKI的发生。
需要注意的是，该研究结果提示的仅是一个血压管理的大概方向，并不是说只要维持血压在此阈值上就万事大吉，AKI不复存在。考虑MAP影响的是肾脏的灌注压力，血流量的高低对于肾脏的灌注是同样重要。这也是先前有朋友在后台中提及顾虑术中使用血管活性药物的原因。毫无疑问，这一关注是更周全的。可惜的是，目前不管在生理学或在血流动力学的研究均未能阐明肾脏灌注压力和血流量之间的关系（pressure–flowrelationship）。由此，目前学界对于单纯靶向控制术中血压是否可降低AKI仍存在争议。
但在另一方面，相比于治疗AKI，预防AKI同样重要，甚至说重要的多也不为过。因此，我们也只能提醒自己在临床麻醉中管理血压的同时，亦要评估参与循环的有效血容量，不能一叶障目。最后，推荐对血压管理仍有兴趣的朋友可以购买李立环教授《心血管麻醉思考与实践》，术中内容更为系统地解说了我们临床上所关注的循环要点，见解让人醍醐灌顶。
主要参考文献：
1. Sun, L.Y. Preoperative Risk, Blood Pressure, andAcute Kidney Injury. Anesthesiology 132, 416–417 (2020).
2. Gelman, S. Acute Kidney Injury after Surgery: WhereDoes the Journey Lead? Anesthesiology 132, 5–7 (2020).
3. Mathis, M.R. et al. Preoperative Risk andthe Association between Hypotension and Postoperative Acute Kidney Injury.Anesthesiology 132, 461–475 (2020).
作者: ccclbcmz 时间: 2020-6-6 13:20
很好的感想，有思考深度！
个人体会，对于没有疾病的中、青、壮年而言，其代偿功能很强大，或安全范围是很宽的，能够耐受低血压（或其他打击）的时间及程度非常强大，即使血压长时间低于30%，恢复后脑并发症也不会发生；但对于老年、糖尿病、肥胖及有其他慢性疾病的病人，对低血压的耐受性就很差，极容易发生脑血栓等并发症。因此对年老、体弱、肥胖等病人，要尽量避免血压低于平常的20%，主要是维持脑血流的正常；不然长时间（10分钟以上）的低血压（30%以上）术后苏醒延迟、谵妄躁动、脑血栓就容易出现。’
作者: 新来新猪肉 时间: 2020-6-8 01:51
还有要看尿量，对于术前肾功能正常的患者，尿量也是一个很重要的指标
作者: hyp155219 时间: 2020-6-21 10:00
40分钟肾缺血损伤有不可逆性
作者: 张明军 时间: 2020-6-22 10:50
老年人循环系统差,血管弹性脆弱,血压变化幅度较大对肾脏和脑都有严重的影响.维持血压稳定是保证安全的基础.
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