重磅推荐：术后恶心呕吐管理专家共识（第四版含翻译全文PDF） - 新青年麻醉论坛

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2020-6-26 19:48 上传

结果

指南1. 识别患者的PONV风险

危险因素 既往指南针对大型队列研究进行多变量分析，总结出PONV的独立危险因素。其中，成人患者特异性危险因素包括：女性、PONV和（或）晕动症发生史、不吸烟和年轻患者（证据级别B1）14,26-31。特定类型的外科手术可能与PONV风险增加有关，包括：腹腔镜手术、减重手术、妇科手术和胆囊切除术（证据级别B1）26,28,31-34。主要危险因素及其占比见图-135。本刊之前版本的PONV指南也有讨论其他常见因素，经研究发现其临床价值有限（如焦虑35）、不确定是否与PONV关联（如月经期37、新斯的明38,39和围术期禁食水40）或并无关联（如鼻胃管、肥胖和吸氧41-43，见表-2）

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2020-6-26 19:53 上传

表-2 成年患者PONV危险因素
证据级别	危险因素
总体阳性	女性（B1） PONV或晕动症史（B1）不吸烟（B1）年轻患者（B1）全麻相比区域阻滞（A1）使用挥发性麻醉药或氧化亚氮a（A1）术后使用阿片类药物（A1）麻醉时间（B1）手术类型（胆囊切除术、腹腔镜手术、妇产科手术）（B1）
存在争议	ASA分级（B1）月经期（B1）麻醉医师的经验水平（B1）围术期禁食水（A2）
未证实或临床相关性证据有限	BMI（B1）焦虑（B1）鼻胃管（A1）偏头痛（B1）吸氧（A1）
缩写：ASA：美国麻醉医师协会；BMI：体重指数；PONV：术后恶心呕吐 a吸入氧化亚氮超过1 h。

PONV麻醉相关的危险因素包括挥发性麻醉剂、氧化亚氮和术后使用阿片类药物（证据级别A1）26,44。挥发性麻醉剂导致PONV具有剂量依赖性，在术后2-6 h尤为突出26。

阿片类药物引起PONV也具有剂量依赖性47，且与阿片类药物种类无关45,46，该作用可持续存在于整个术后用药期间27。使用无阿片类药物的全凭静脉麻醉（TIVA）48、多模式镇痛、无阿片类药物的区域阻滞49、减少阿片类药物用量50、围术期使用α2-受体激动剂51和β-受体激动剂52，可降低PONV发生率。

既往指南认为吸入氧化亚氮可能导致PONV。一项近期研究表明，氧化亚氮导致的PONV可能与麻醉时间相关。麻醉时间低于1 h时，预防1例氧化亚氮引发的PONV，需要治疗的病例数（NNT）为128；麻醉时间超过1 h，NNT降至23；麻醉时间超过2 h，NNT降至953。另外，分娩镇痛中常使用氧化亚氮，也与恶心呕吐发生的风险相关54。对于需行紧急剖宫产手术的患者，氧化亚氮的使用可与其他围术期PONV危险因素相互作用，不过关于这方面的研究目前并不充分55。

考虑到PONV的影响，加速康复外科策略放宽了术前禁食水（nil per os，NPO）及相关指南的限制。有研究表明，午夜后NPO可增加PONV风险56。

理解PONV风险因素，有利于更好地进行术前风险评估，并降低围术期PONV。

患者PONV风险评估 PONV风险因素应用于风险评估并指导PONV管理3。近期有几项研究质疑利用风险因素指导PONV管理的做法，并建议对低风险患者应采取更宽松的PONV预防策略3,57。这种方法的可行性需要进一步评估，且着重关注止吐药副作用的发生情况。国家麻醉临床结果登记处（NACOR）和麻醉质量协会（AQI）为预防性止吐药建立了专门的数据，旨在评估麻醉质量和衡量治疗的差异性58。该项目发现，53%患者使用昂丹司琼和（或）地塞米松作为预防性用药，仅17%联合应用昂丹司琼和地塞米松。在指导和调整PONV治疗时，应注意客观评价危险因素。

风险评分 PONV风险评分已被证实可降低临床机构PONV的发生率并指导治疗59-61。Koivuranta评分和Apfel评分是住院麻醉患者常用的PONV风险评分14,30。简化Apfel风险评分基于4个预测因子：女性、PONV和（或）晕动症史、不吸烟和术后使用阿片类药物（见图-2）14。当分别存在0、1、2、3和4项危险因素时，对应的PONV发生率约为10%、20%、40%、60%和80% 14。专家组将具有0-1项、2项和3项（含）以上危险因素的患者定义为“低”、“中”和“高”风险组。Koivuranta评分在Apfel评分4个预测因子的基础上增加了“手术时间＞60 min”30。部分专家和文献建议所有患者应使用1～2种止吐药，因为风险评分无法做到完全预测3.57。风险评分是对PONV或出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）发生可能性的客观评价方法，其敏感性和特异性在65%～70%之间，应用于指导PONV预防。如果呕吐具有较大风险，例如增加颅内压，则应进一步评估风险。

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2020-6-26 19:59 上传

PDNV风险针对已出院患者，他们无法及时使用快速起效的静脉止吐药或得到直接治疗。美国一项纳入2170位门诊患者的研究显示，出院第1个48小时PDNV的发生率为37%，5个独立预测因素为：女性、年龄＜50岁、PONV发生史、PACU使用阿片类药物和PACU内出现恶心27。基于上述预测因素的简化PDNV风险评分的可行性研究发现，具有0、1、2、3、4或5项危险因素的患者PDNV发生率约为10%、20%、30%、50%、60%、80%（见图-3）27。

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2020-6-26 20:01 上传

儿童PONV/POV风险的评估 2014版PONV指南3出版后有53项关于儿童PONV的研究，2019年有文献对这些研究进行系统回顾与分析，再次强调了2014版指南中的相关建议，同时提高了每条建议的证据等级。

儿童PONV/术后呕吐（postoperative vomiting，POV）的危险因素与成人不同，详见图-4。当患儿年龄大于3岁、接受特定外科手术（即扁桃体切除术或眼科手术）或青春期后女性，其PONV/POV风险更大（证据级别B1）。其他风险因素见图-4，Kranke等66通过儿童术后呕吐（Postoperative Vomiting in Children，POVOC）评分67-69证实了上述风险因素。

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2020-6-26 20:06 上传

自2014版指南发表后，关于儿童POV/PONV其他危险因素的研究甚少。根据Eberhart等62的建议，可基于以下4条标准预测儿童POV风险：手术时间＞30 min、年龄＞3岁、本人或一级亲属POV/PONV史、斜视手术。基于存在0、1、2、3或4项危险因素，POV风险分别为9%、10%、30%、55%和70%（见图-5）。随后Kranke等对此进行了验证66。

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2020-6-26 20:11 上传

术后恶心呕吐管理共识指南-第四版（译者：张瑞；校对：张鸿飞）.pdf

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作者: xiaozhuohc 时间: 2020-6-26 20:15

指南2. 降低PONV的基础风险

讨论降低PONV基础风险的方法见表-3，推荐的策略包括：⑴减少围术期阿片类药物的使用并联合多模式镇痛；⑵优先使用区域阻滞；⑶优先使用丙泊酚作为主要的麻醉用药70,71；⑷ 避免使用挥发性麻醉剂；⑸日间手术患者充分补液（见表-3）。

表-3 降低PONV基础风险的方法

使用区域阻滞，避免全麻31,65（A1）

麻醉中使用丙泊酚诱导和维持70（A1）

大于1 h的手术避免使用氧化亚氮（A1）

避免使用挥发性麻醉剂26,61（A2）

尽量减少术中（A2）及术后（A1）阿片类药物的使用26,47,49,72

充分补液73,74（A1）

使用Sugammadex代替新斯的明拮抗肌松药75（A1）

多模式全身镇痛 作为多模式镇痛用药之一，在疼痛产生前预防性静脉注射对乙酰氨基酚可减少术后恶心的发生（证据级别A1）76。胃切除术后静脉注射对乙酰氨基酚联合连续硬膜外镇痛可减少阿片类药物用量，且明显减少PONV的发生77。尽管研究发现口服对乙酰氨基酚可减少阿片类药物需要量78且显著降低医疗费用，但其对PONV的影响尚未深入研究。

随机对照研究和荟萃分析显示，围术期应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶-2抑制剂，联合术中使用小剂量氯.胺.酮81可能节约术后吗啡用量（证据级别A1）。SRMA研究发现，使用术后自控镇痛（PCA）的患者，静脉或肌肉注射NSAIDs显著减少PONV发生，可能比静脉注射对乙酰氨基酚更有效（证据级别A1）82。然而，有数据显示非选择性NSAIDs与胃肠道手术后吻合口漏相关，临床使用需谨慎83-85。

围术期使用右美托咪定 全身（使用）α2-受体激动剂（可乐定或右美托咪定）可减少术后阿片类药物的用量和PONV发生（证据级别A1）86。腹腔镜胆囊切除术切皮前静脉注射右美托咪定1 μg/kg可降低PONV发生率，等效于静脉注射8 mg地塞米松，且可明显减轻术后24 h疼痛87。开胸手术后，将右美托咪定加入舒芬太尼联合昂丹司琼进行PCA静脉镇痛，可明显减轻术后疼痛和PONV的发生88。对于吸入全麻下行门诊泌尿外科手术的患者，预防性使用右美托咪定 0.5 μg/kg可减轻术后1 h和术后1-3日（POD 1-3）的疼痛，使患者更快恢复日常活动；然而与安慰剂组或使用止吐药相比，其对PONV发生率并无明显影响89。同样，有研究发现术中静脉输注短效β-受体阻滞剂艾司洛尔可减少PACU阿片类药物用量，亦可降低PONV的发生（证据级别A3）52。

椎管内麻醉 有荟萃分析显示，硬膜外麻醉显著降低PONV风险，而鞘内注射阿片类药物可能促使PONV发生90。为充分镇痛，妇科手术后需经硬膜外腔持续使用足够浓度的麻醉药（如利多卡因10mg/mL或等效药物）91。对于开腹结直肠癌手术，与静脉注射吗啡相比，胸段硬膜外阻滞镇痛效果更显著，且减少PONV92。双侧腹横肌平面（TAP）阻滞可减少腹部手术后阿片类药物使用和PONV。对于结直肠手术，与胸段硬膜外阻滞相比，TAP阻滞可缩短住院时间（Length of stay，LOS），但对PONV的影响两种方法并无差异93。

区域阻滞 对于结直肠手术，筋膜下持续注射罗哌卡因与芬太尼PCA静脉镇痛的PONV风险相当（A3）94。相反，对于开腹胃大部切除术，与吗啡PCA静脉镇痛相比，切口持续局部浸润或术后硬膜外镇痛48 h可减少吗啡用量，降低PONV的发生，且可缩短LOS（证据级别A3）95。一篇包含18项研究的综述比较了包含加速康复外科的区域阻滞和无区域阻滞的术后常规治疗对PONV的影响：其中5项研究发现区域阻滞可改善PONV；1项对比脊髓麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼全静脉麻醉下全膝关节成形术的研究发现，区域阻滞（RA）组患者PONV发生更多96；另外12项研究发现对PONV的影响并无显著差异97。

丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）一项RCTs的SRMA研究显示，丙泊酚全静脉麻醉的PONV风险与吸入麻醉联合单次剂量的预防性用药（5-羟色胺 3 [5-HT3]受体拮抗剂和氟哌利多）相当（证据级别A1）71。当与其他预防性用药联合时，丙泊酚全静脉麻醉可降低PONV风险（证据级别A2）98,99。亚催眠剂量的丙泊酚输注，同时联合使用一种止吐药，也可显著降低PONV发生率（证据级别A2）100,101。

吸氧一项RCTs的SRMA研究显示，吸氧无法改变PONV的总体风险，但可降低腹部手术的早期呕吐风险42。

新的干预措施 自上一版指南发表后，一项新的Cochrane SRMA分析了6项对比使用舒更葡糖钠或新斯的明拮抗肌松剂对患者PONV风险影响的研究，结果发现使用舒更葡糖钠可降低PONV风险（NNT = 16）75。但由于包含了非盲研究，且患者PONV的基础风险并不清楚，可能导致偏倚，这些证据的质量有限。

Weibel等102主持的一项SRMA研究，观察腹腔镜手术中静脉使用利多卡因对PONV的影响，结果发现可降低PONV风险，但在其他类型的手术中并未发现利多卡因具有相似效果103。

降低儿童的基础风险 近期针对儿童的研究发现，在成年患者中已有充分证据全静脉麻醉（证据级别A1）、开放性液体治疗（证据级A3）和阿片药物节俭技术（证据级A1）可降低PONV发生率，也可降低儿童POV/PONV的基础风险104-109。阿片药物节俭技术是降低POV/PONV基础风险的中流砥柱。研究显示，儿童全麻下的区域阻滞，最常用骶管阻滞，联合或不联合静脉应用地塞米松，均可减少疼痛、阿片类药物需要量和呕吐的发生率110。本指南专家组认为，其他区域阻滞技术，如TAP阻滞，也可减少阿片类药物需要量。对于存在区域阻滞禁忌症或无法实施的情况下，可静脉使用非阿片类镇痛药代替治疗。

一项纳入92名接受扁桃体切除术儿童的双盲研究显示，静脉注射利多卡因可降低POV风险。该研究中，患儿首先接受静脉注射利多卡因 1.5 mg/kg，此后以2 mg/kg/h持续静脉泵注；与接受生理盐水注射的对照组相比，利多卡因可使POV降低62%（P = 0.024）107。

有两项研究评价了α2-激动剂对PONV的影响。一项SRMA研究发现，尽管存在统计学异质性，与经口或经鼻使用咪达唑仑缓解患儿分离焦虑相比，右美托咪定滴鼻可降低PONV发生率（作为次要结果）（证据级别A1）111。有一项随机双盲研究发现，与安慰剂组相比，口服可乐定组患儿PONV发生率更低，需要紧急使用止吐药的情况更少108。虽然α2-激动剂在儿童中的应用尚需深入研究，但出于降低PONV风险考虑，将其用于多模式（止呕吐）方案仍属合理。

有两项研究观察围术期静脉注射对乙酰氨基酚（15 mg/kg）的效果，结果发现，与生理盐水相比，对乙酰氨基酚组患儿PONV风险显著降低。其中一项研究分析了96名患儿后发现，与术后使用对乙酰氨基酚或安慰剂相比，术前使用对乙酰氨基酚组患儿术后6 h内POV发生率显著降低（P ＜ 0.001）106。另一项研究回顾了90例儿童斜视手术后发现，地塞米松联合对乙酰氨基酚组患儿PONV发生率较单独使用地塞米松组显著降低（证据级别A2）112。

2014版指南指出，已有充分证据表明，开放性液体治疗降低POV的基础风险。包含150名儿童的一项RCT研究进一步支持了我们的建议——积极输注乳酸钠林格液（30 vs 10 mL/kg）可有效减少PONV109。

作者: xiaozhuohc 时间: 2020-6-26 20:25

指南3. 对有PONV风险的成人使用2种预防性干预措施

这一版指南的主要变化之一是：对于存在1个或多个危险因素的患者，我们推荐使用多模式预防，该建议主要基于预防性治疗使用不足和现有止吐药的安全性数据。用于成人PONV预防的止吐药剂量和使用时机见表4。PONV预防性治疗的联合用药见表5。推荐的成人PONV管理指南总结见图6。

表-4 成人用于防止PONV的止吐药用药剂量与时机
药品	剂量	证据级别	时机	证据级别
氨磺必利	5 mg	A2113,114	诱导时	A2113,114
阿瑞匹坦	40 mg PO	A1115–117	诱导时	A2118
卡索匹坦	150 mg PO	A1119–121	诱导时
地塞米松	4–8 mg IV	A1122	诱导时	A1123
茶苯海明	1 mg/kg IV	A1124–126
多拉司琼	12.5 mg IV	A2127–129	手术结束时；用药时机可能并不影响效能	A2128
氟哌利多a	0.625 mg IV	A1130,131	手术结束时	A1132
麻黄碱	0.5 mg/kg IM	A2133,134
格拉司琼	0.35–3 mg IV	A1135,136	手术结束时	A1137–139
氟哌啶醇	0.5 to <2 mg IM/IV	A1140
甲泼尼龙	40 mg IV	A2141
甲氧氯普胺	10 mg	A1142
昂丹司琼	4 mg IV	A1143,144	手术结束时	A1145
	8 mg PO or ODT
帕洛诺司琼	0.075 mg IV	A1146–148
羟哌氯丙嗪（奋乃静）	5 mg IV	A1149
异丙嗪a	6.25 mg	A2150,151
雷莫司琼	0.3 mg IV	A1152	手术结束时	A2152
罗拉匹坦	70–200 mg PO	A3153	诱导时
东莨菪碱	经皮贴剂	A1154,155	术前夜或术前2 h	A1156
托烷司琼	2 mg IV	A1157	手术结束时
上述用药建议基于临床证据，并非所有药物均有FDA批准的PONV适应证。缩写：FDA 美国食品药品监督局；IM 肌注；IV 静注；ODT 口腔速崩片；PO 口服；PONV 术后恶心呕吐 a见FDA黑匣子警告

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2020-6-26 20:23 上传

5-HT3受体拮抗剂

昂丹司琼 昂丹司琼是最常用也是研究最为广泛的5-HT3受体拮抗剂，被认为是PONV治疗的“金标准”药物（证据级别A1）199。单独使用昂丹司琼预防或治疗恶心呕吐的效果与联合用药效果相当；静脉注射昂丹司琼4 mg与使用口腔速崩片8 mg（生物利用度50％）效果相当200。昂丹司琼预防呕吐的NNT为6，预防恶心的NNT为7。发生头痛的益—需治数（Number needed to harm，NNH）为36，肝酶升高的NNH为31，便秘的NNH为23 143。昂丹司琼的疗效与地塞米松4-8 mg201和氟哌啶醇相似202。静脉注射雷莫司琼0.3 mg 144,203,204、格拉司琼1-3 mg 205、帕洛诺司琼0.075 mg 206-208、福沙匹坦150 mg 209和口服阿瑞匹坦80 mg 115均比昂丹司琼有效，而静脉注射胃复安10 mg 210和右美托咪定211的效果则劣于昂丹司琼。

多拉司琼 多拉司琼是一种高度特异性和选择性5-HT3受体拮抗剂，可用于PONV的预防和治疗（证据级别A2）。其对多巴胺受体的亲和力较低。成人于麻醉结束前15 min静脉注射12.5 mg多拉司琼与静脉注射4 mg昂丹司琼效果相当127-129。由于多拉司琼延长QT间期，美国已不再销售该药物212。与之前的指南相比，本版指南关于该药物的内容无变化。

格拉司琼 静脉注射格拉司琼 0.35～3 mg（5～20 μg/kg）的抗PONV效能与其他一代5-HT3受体拮抗剂和静脉注射地塞米松8 mg135相同（证据级别A1）。一项研究表明，静脉注射格格拉司琼0.3 mg的疗效优于静脉注射昂丹司琼4 mg136。对于接受中耳手术的患者，使用格拉司琼，术后24小时PONV发生率低于使用昂丹司琼的患者136。对于接受腹腔镜胆囊切除术的患者，格拉司琼在术后24 h内的抗PONV效果与帕洛诺司琼相当，但术后24～48 h内疗效较帕洛诺司琼差213。与2014指南相比，本版指南关于格拉司琼的内容无变化。

托烷司琼 托烷司琼是一种竞争性且选择性的5-HT3受体拮抗剂，具有抗恶心和止吐特性，主要用于化疗导致的恶心和呕吐（CINV）。尽管未在美国获得批准，但已在欧洲和亚洲上市。预防恶心的NNT为6.7，预防呕吐的NNT为5（证据级别A1）157。该药品说明书的推荐剂量为2 mg静脉注射，然而临床试验中使用的剂量最高达10 mg 157。有研究发现，麻醉开始前静脉注射托烷司琼5 mg可有效预防乳腺和妇科手术的PONV 214。使用较大剂量的托烷司琼似乎可使其作用时间更长215。对该药物本版指南较前内容无变化。

雷莫司琼 雷莫司琼是第二代5-HT3受体拮抗剂，已在日本和东南亚被批准上市，用于治疗恶心、呕吐和男性腹泻型肠易激综合症。用于成人预防和治疗PONV的最有效剂量是0.3 mg 静脉注射152。雷莫司琼的副作用包括嗜睡、头晕、肌肉疼痛、镇静、便秘和腹泻。在预防PONV方面，使用雷莫司琼0.3 mg比昂丹司琼4 mg 216更有效（证据级别A1）。将其添加到含阿片类药物的PCA镇痛泵用于预防PONV时，雷莫司琼0.3 mg比安慰剂、地塞米松10 mg或帕洛诺司琼0.075 mg更有效217。对于PONV治疗，使用雷莫司琼0.3 mg与昂丹司琼4 mg疗效相当。

帕洛诺司琼 作为第二代5-HT3受体拮抗剂，帕洛诺司琼具有40 h的半衰期、变构结合性、正协同性、受体内化性和5-HT3 /神经激肽1（NK1）受体抑制作用219,220。关于预防PONV的荟萃分析146-148发现：帕洛诺司琼0.075 mg比昂丹司琼4 mg或8 mg、格拉司琼1 mg、地塞米松5 mg或8 mg、多拉司琼12.5 mg、托烷司琼2 mg和雷莫司琼0.3 mg更有效（证据级别A1）。帕洛诺司琼的效能与口服阿瑞匹坦40 mg相当116。七氟醚/ N2O麻醉中使用帕洛诺司琼抑制PONV的效果与使用TIVA（全凭静脉麻醉）相当221,222。与单独预防性静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg相比，预防性静脉注射联合PCA泵内加入帕洛诺司琼0.075 mg的患者更少发生PONV223。

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2020-6-26 20:24 上传

NK1-受体拮抗剂

阿瑞匹坦 阿瑞匹坦是一种半衰期为40 h的NK1-受体拮抗剂，可以口服和肠道外（福沙匹坦）给药（证据级别A1）3。所有剂量（40、80和125 mg）已被证明在降低术后呕吐的发生率方面比降低恶心的发病率更有效。口服阿瑞匹坦40 mg具有与静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg相同的PONV预防作用116。口服40和80 mg阿瑞匹坦比昂丹司琼更有效115,224。静脉注射福沙匹坦（阿瑞匹坦的前体药）150 mg比昂丹司琼更有效209,225-227。有荟萃分析对阿瑞匹坦与其他各种止吐药和安慰剂进行比较，结果发现阿瑞匹坦降低术后1d（POD 1）和术后2d（POD 2）的呕吐发生率，然而由于结果存在明显异质性，证据质量有限117。此外，Weibel等学者102通过Cochrane网络荟萃分析现有数据表明，结果发现单独使用NK1-受体拮抗剂与其他联合疗法的疗效相当。

当非常不希望发生术后呕吐时，如胃部和神经外科手术后，NK1-受体拮抗剂可作为有效的预防性止吐药。NK1-受体拮抗剂对阿片类药物需求的影响尚需进深入研究。

卡索匹坦 相比恶心，卡索匹坦可更有效地减少术后呕吐（POV）（证据级别A1）119-121。与昂丹司琼相比，使用NK1-受体拮抗剂可推迟首次呕吐发作的时间。卡索匹坦尚未被批准用于PONV。

罗拉匹坦 罗拉匹坦是一种长效的NK1-受体拮抗剂，由于其半衰期为180 h，因此在PDNV治疗中可能有效。尽管口服罗拉匹坦70和200 mg与静脉注射昂丹司琼4 mg 并无区别，但仍有个别研究的患者在72 h和120 h发生呕吐（证据级别A3）153。罗拉匹坦尚未获准用于PONV。

维替匹坦昂丹司琼预防性用药后仍可能出现PONV爆发，有研究比较了这种情况下6种剂量（4–36 mg）维替普坦或昂丹司琼4 mg的治疗效果：尽管维替普坦和昂丹司琼之间的总体疗效难分高下，但维替普坦的呕吐发生率较低，提示维替普坦可能对PONV有效，与其他NK1-受体拮抗剂相似（证据级别A3）228。

皮质类固醇

地塞米松 围术期使用糖皮质激素可减少PONV的发生，该方法在临床也已使用多年。目前，地塞米松的推荐剂量为4～10 mg。如今，越来越多的研究评估使用地塞米松8 mg（0.01 mg / kg）或更高剂量，也获得了积极结果（证据级别A1）229-231。总体而言，地塞米松剂量超过8 mg的研究数据有限。一项对使用地塞米松预防PONV的荟萃分析发现，地塞米松4-5 mg与8-10 mg的止吐效果并无差异122。此外，就给药时机而言，研究数据支持早期使用地塞米松预防PONV（即在手术开始时），而不是在手术结束时才应用232。与5-HT3受体拮抗剂（通常是昂丹西酮）相比，预防性使用地塞米松后PONV的发生率相当122；但帕洛诺司琼例外，使用75 μg时，在0-24 h内总的PONV预防效果优于地塞米松8mg 233,234。

此外，与5-HT3受体拮抗剂相比，地塞米松还有另外一个优点：可减少围术期镇痛药需要量235,236，包括椎管内麻醉237。有荟萃分析表明，用于PONV的地塞米松可减少阿片类药物用量，但并不具有剂量依赖性，然而证据尚有争议238。地塞米松还可改善呼吸参数239、减轻疲劳、提高康复质量240并降低住院时间241。

众多研究关注了地塞米松用药的安全问题。地塞米松（尤其是单次使用）似乎几乎没有副作用。一项包含37项研究的Cochrane分析认为，地塞米松似乎并未增加术后感染的风险，但可信区间较宽。此外，纳入的研究排除了有伤口愈合延迟风险的患者，因此很难将结果推及更大人群中242。也有研究表明，地塞米松降低胰十二指肠切除术患者感染并发症的发生率243。另外对56个临床研究的分析表明：皮质醇（主要是地塞米松）并位增加伤口感染率、吻合口漏、伤口延迟愈合、出血或临床严重的高糖血症244。地塞米松似乎仅能使患者血糖轻度升高245。即使存在糖尿病，几乎没有证据支持地塞米松4 mg可使血糖水平明显升高，而更高剂量则可导致血糖小幅升高242,244,246,247。高于常用PONV剂量的地塞米松似乎可导致血糖显著升高248。也有学者提出使用地塞米松可能增加出血风险249，但基于目前有限数量的研究，地塞米松似乎并未显著增加术后出血的风险，即使对于扁桃体切除术患者也是如此250。最后，对于类固醇与癌症复发的可能性，近期至少有2篇研究，观察对象均为女性患者，结果发现目前尚无足够证据表明地塞米松4-10 mg会增加相关风险251,252。

有证据表明，多剂量地塞米松预防PONV的效果比术中单次剂量更好253,254。对于长时间手术，可能需要在麻醉中多次用药。然而，目前尚不清楚多次剂量是否增加皮质类固醇相关并发症（如感染，出血和高血糖）的风险。

其他皮质类固醇就减少PONV和止痛效果而言，其他皮质类固醇似乎具有与地塞米松相似的疗效255。最近的荟萃分析显示，膝关节置换术围术期使用类固醇可显著减轻术后疼痛256。低剂量（40 mg）和高剂量（125 mg）的甲基强的松龙均可有效减少PONV 255,257。对髋关节和膝关节置换术患者的荟萃分析指出，甲基强的松龙40～125 mg可减轻疼痛和PONV（证据级别A1）141。并非所有类固醇在预防PONV方面均具有相同效果，研究发现，与安慰剂相比，择期乳腺癌手术中使用倍他米松8 mg降低PONV的作用甚微258。

抗多巴胺药物

氨磺必利 氨磺必利是多巴胺D2和 D3-受体拮抗剂，属于口服抗精神病药（剂量为50-1200 mg / d）259。最近静脉注射剂用于PONV的治疗已获批。与安慰剂相比，5 mg氨磺必利可完全反应并减轻恶心程度（证据级别A2）113,114，而1mg和20mg剂量则无效（证据级别A3）113。用于治疗已经发生的PONV时，氨磺必利5和10 mg对未曾接受预防用药的患者比安慰剂更有效（证据级别A3）188；但对已接受过非抗多巴胺能PONV预防性药物的患者，氨磺必利10 mg（而非5 mg）对已发生的PONV更有效（证据级别A3）260。使用氨磺必利可导致催乳素水平轻度升高，其临床意义尚不清楚。研究表明，止吐剂量的氨磺必利不会导致镇静、锥体外系副作用或QTc延长113,114,188,260-262。

氟哌利多 氟哌利多有效预防PONV的剂量为0.625～1.25 mg（证据级别A1）130,132。建议在手术结束时给药，以优化术后止吐效果（证据级别A1）132。氟哌利多曾经是预防PONV的一线药物，但继2001年美国食品药品监督管理局（FDA）发出氟哌利多使用剂量＞25 mg时可导致心源性猝死的限制用药黑匣子警告后，其在许多国家的使用大大减少263。然而，有研究表明，止吐剂量的氟哌利多可安全使用，仅导致QTc短暂延长（与昂丹司琼相当），而与跨室壁复极离散度无关264,265。昂丹司琼和氟哌利多联合使用所引起的QT间期延长与单独使用每种药物所引起的QT间期延长并无差异266。有研究纳入20122例患者接受氟哌利多0.625 mg预防PONV，并未发现其增加多形性室性心动过速的风险267。最近有研究发现，使用昂丹司琼4 mg（0.8％）、氟哌利多0.625 mg（1.2％）和氟哌利多1.25 mg（3.4％）导致静坐不能风险的差异无统计学意义268。荟萃分析证实，低剂量氟哌利多（＜1 mg）对PONV有效269，考虑到不良反应可能与剂量有关，专家组给出的建议剂量为0.625 mg。

氟哌啶醇 氟哌啶醇作为止吐药使用并未获得FDA批准，但在FDA给予氟哌利多警告后，对氟哌啶醇用于PONV治疗的关注度增加270。低剂量的氟哌啶醇（0.5～2 mg）可有效预防PONV，其效能和副作用（包括QT间期延长）与5-HT3相比并无差异（证据级别A1）140,271。麻醉诱导后给予氟哌啶醇1 mg的疗效和副作用与给予氟哌利多0.625 mg相当，且两组患者均未发生锥体外系反应272。麻醉诱导或手术结束时给予氟哌啶醇2 mg不影响24 h内PONV发生风险273。用于治疗PACU中已发生的PONV时，氟哌啶醇1 mg对给药后4和24小时无PONV患者比例的影响与昂丹司琼4 mg不分高下，但镇静作用增加202。

甲氧氯普胺 10 mg甲氧氯普胺的止吐功效尚不确定，较早的一项荟萃分析认为该剂量不会产生临床止吐作用274；然而该荟萃分析包括Fujii等人的研究，Fujii的研究后来被发现造假275。之后的一项荟萃分析142剔除了上述伪造的研究后认为，10 mg甲氧氯普胺可能有效预防PONV，NNT为8-10（证据级别A1）。然而，基于有限的研究认为，当与其他止吐药联合使用时，甲氧氯普胺对PONV无效。一项纳入3140例患者的大型研究，患者接受地塞米松8 mg用于PONV预防，随机分为联合安慰剂组或不同剂量甲氧氯普胺组（10、25和50 mg），结果发现仅25和50 mg甲氧氯普胺联合地塞米松8 mg可显著降低PONV（NNT分别为 16.9和11.6）34；虽然锥体外系症状少见，但25mg和50 mg组（0.8%）显著高于10 mg甲氧氯普胺组（0.4％）。医疗机构缺乏其他抗多巴胺药物时，可使用甲氧氯普胺，但治疗PONV的效果欠佳。

奋乃静 奋乃静是非典型性抗精神病药物和多巴胺受体拮抗剂。有限的数据表明，奋乃静对预防PONV有效，且不增加嗜睡或镇静，推荐剂量为5 mg静脉注射（证据级别A1）149。

抗组胺药 一项荟萃分析对茶苯海明与安慰剂进行比较，结果发现茶苯海明可有效预防PONV，术后早期和晚期的NNT分别为8和5（证据A1），但其用于治疗PONV时的最佳剂量、给药时机和副作用尚不清楚124。

最近一项研究观察了门诊妇科腹腔镜手术后使用苯海拉明（25和50 mg）对患者恢复质量的影响。结果发现，与安慰剂相比，仅50 mg苯海拉明降低PONV风险，但苯海拉明组与安慰剂组的恢复质量无差异（证据级别A3）276。

异丙嗪用于预防PONV的研究有限。麻醉诱导时单用异丙嗪25 mg或联合使用异丙嗪12.5 mg、昂丹司琼2 mg可有效降低中耳手术后24 h的PONV150。手术结束时给予异丙嗪6.25 mg和格拉司琼 0.1 mg，之后每12 h口服异丙嗪12.5 mg和格拉司琼1 mg，持续3天，这样的用药方式比单独使用异丙嗪更能有效降低PONV和PDNV的风险（证据级别A2）151。异丙嗪对已发生的PONV也有效，6.25 mg与高剂量效果相当，且降低镇静程度（证据级别A2）277,278。2006年，美国医疗安全协会（ISMP）发布了静脉注射异丙嗪的安全警告，随后FDA于2009年发布了黑匣子警告——异丙嗪静脉注射时可能从静脉中渗出，对周围组织造成严重损害。此外，动脉内或皮下注射异丙嗪可能导致严重的组织损伤，包括坏疽。由于这些风险，FDA强调深部肌肉内给药是异丙嗪首选的给药方式。该警告还指出，如果选择静脉输注，应确保静脉输液通路正常，输注浓度不应超过25 mg / mL，速率不应超过25 mg /min 279,280。

抗胆碱药 东莨菪碱透皮贴剂可有效预防PACU中的PONV，并在术后24 h内有效，其NNT =6。起效时间为2～4 h，可在术前或手术前一日晚间用药。该药不良反应轻微，最常见视觉障碍、口干和头晕（证据级别A1）154,155。

其他止吐药

加巴喷丁和普瑞巴林 手术前1～2 h口服加巴喷丁600-800 mg可减少PONV（证据级别A1）281-283。腹腔镜胆囊切除术中，加巴喷丁可减轻疼痛、吗啡总消耗量和PONV（25.2％ vs 47.6％）。随着加巴喷丁剂量增加，恶心和呕吐减少282,284。腹部手术患者术前使用加巴喷丁可降低PONV285。γ-氨基丁酸（GABA）类药物的副作用包括镇静、视力障碍、头晕和头痛。加巴喷丁可导致腹腔镜手术患者呼吸抑制282。FDA于2019年发布了药物安全通讯警告：当加巴喷丁与中枢神经系统（CNS）抑制剂（如阿片类药物）联合使用时，存在呼吸抑制的风险；采取多模式镇痛时，应减少术中阿片类药物的使用，并提高警惕，尤其是对于老年患者286。

咪达唑仑 荟萃分析显示，与对照组相比，麻醉诱导时给予咪达唑仑后PON、POV和PONV均减少（证据级别A1）287。与昂丹司琼相比，手术结束前30 min给予咪达唑仑对PONV的影响无显著差异，但由于可能产生镇静相关的不良事件，因此并不建议这样使用。与单一药物治疗相比，咪达唑仑与其他止吐药合用效果更好。较低剂量和较高剂量的咪达唑仑对PONV的预防效果无差异288。术后结束时使用咪达唑仑可明显降低PONV的发生289。手术结束前30 min给予咪达唑仑2 mg与昂丹司琼4 mg对减少PONV的效果相当290。有限的研究数据表明，咪达唑仑可用于已发生的PONV治疗，效果与昂当司琼相当291。

麻黄碱 手术接近结束时肌注麻黄碱0.5 mg / kg可显著减少术后3 h的PONV。麻黄碱的止吐效果和需要其他药物补救的情况与肌注氟哌利多0.04 mg / kg相当。门诊手术恢复期间的镇静作用明显低于安慰剂组，平均动脉血压（BP）和心率（HR）的变化与安慰剂组相比无明显差异。存在冠脉缺血风险的患者需慎用麻黄碱（证据级别A2）292,293。

非药物预防

心包经穴位（PC6）针灸刺激一项Cochrane更新回顾了包括59项纳入7667名受试者的研究发现，与空白治疗组相比，PC6刺激可显著降低恶心、呕吐和需要使用止吐药补救治疗的风险（证据级别A1）294。该研究还将PC6穴位刺激与6种不同类型的止吐药（甲氧氯普胺、环丙嗪、氯丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼和地塞米松）进行比较，结果发现，对于恶心、呕吐或需要使用止吐药补救治疗，PC6刺激和上述药物预防之间并无差异。队列顺序分析表明，与止吐药相比，对该疗法进一步行空白对照试验或RCT研究也不会改变结论。另一方面，与单独使用止吐药相比，PC6刺激和止吐药联合应用的效果目前证据质量较差，尚无定论；联合治疗在减少呕吐和需要使用止吐药补救治疗方面更有效，但对恶心则没有效果（证据级别A1）294。无论麻醉诱导前还是之后，穴位刺激均能有效减少PONV 295。术中在正中神经上给予刺激以监测神经肌肉功能，也可有效减少早期PONV的发生，特别是使用强直刺激时296,297。

除PC6外，其他穴位的刺激也可预防PONV。2014年一项RCT研究发现，与单独PC6刺激相比，刺激PC6和L14穴位可使PONV的发生率显著降低（69.6％ vs 85.7％；P <0.05）298。另一项RCT研究发现，ST36穴位进行双侧针灸可降低PONV风险299。

补液充足的补液治疗是降低PONV风险的有效措施，可通过尽可能缩短围术期禁食时间或通过静脉补液维持血容量来实现。最近一项Cochrane综述显示，输注晶体液（10～30 mL / kg）可降低早期和晚期PONV的风险以及需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）73。输注等量晶体液或胶体液对PONV和需要使用止吐药进行补救治疗的几率无显著差异，但一项系统性综述认为，持续时间大于3 h的手术中，胶体能更有效降低PONV风险，而对于时间小于3 h的手术，胶体则无效（证据级别A1）74。术中或术后输注葡萄糖不能降低PONV风险（证据级别A1）300。

碳水化合物 许多ERPs中均包含术前饮用碳水化合物饮料。研究碳水化合物饮料对PONV的影响，结果并不一致，但总体而言，有证据表明碳水化合物饮料对PONV的发生率无影响（证据级别A1）301。

香薰疗法 最近一项Cochrane综述评估了香薰疗法在PONV治疗中的应用：总体而言，香薰疗法并未降低恶心发生率或严重程度，但减少了需要使用止吐药进行补救治疗的几率，但证据级别较低。针对不同类型的香薰疗法，该研究发现薄荷香薰疗法在5 min内减轻恶心程度并不比安慰剂更有效；但异丙醇香薰疗法可在更短时间内将恶心程度减轻50%，且减少了需要使用止吐药进行补救治疗的几率，但患者满意度并无差异。另外，吸入异丙醇蒸气并不能减少需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）302。

生姜荟萃分析观察生姜对PONV的预防作用，结果表明PONV发生率并未降低，但恶心评分有轻度降低。根据剂量进行亚组分析，与较低剂量相比，较高剂量（1000 mg）生姜有改善预后的趋势，但差异无统计学意义，因此需要更多的数据支持（证据级别A1）303。

氧疗荟萃分析表明，高浓度吸氧不能降低PONV整体发生率，但对晚期恶心有较弱作用。接受吸入麻醉但未给予预防性止吐药的患者中，较高的吸入氧浓度可减少晚期恶心和呕吐的发生，但效果较轻（证据级别A1）304。

咀嚼口香糖 咀嚼口香糖或可用于PONV治疗。一项小型前期研究表明，对于全麻下接受腹腔镜或乳房手术的女性患者，咀嚼口香糖治疗PONV的效果不逊于昂丹司琼（证据级别A3）305。

其他研究发现，暗示（证据级别A1）306、治疗性抚触（证据A3）307和音乐（证据级别A3）308并非预防PONV的有效手段。应用檄树（Morinda citrifolia Linn，诺丽果）600 mg可有效减少早期恶心的发生（证据级别A3）309。注射低剂量纳洛酮可减少术后恶心的发生，并降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）310。

联合治疗 专家组回顾了上一版共识指南中关于成人联合PONV治疗的相关研究，决定本版指南中与之相关的内容保持不变。专家组发现对现有指南的支持证据，并继续推荐有较高PONV风险的患者使用联合止吐治疗。推荐联合使用2种或2种以上止吐药预防PONV的研究证据支持力度较大，且多数研究均显示联合用药优于单一用药（证据级别A1）158-163,165,166,168-170,172,174,176,177,180-187,189,190,195,261,311-320。目前的临床麻醉中，联合用药预防成人PONV的方法已根深蒂固。

新的止吐药联合应用方案已有报道，包括帕洛诺司琼0.075mg和地塞米松4或8 mg159,234,321-324。最近几项临床研究结果并不一致：Bala等160和Cho等学者161发现，与单独使用帕洛诺司琼相比，帕洛诺司琼与地塞米松8 mg联用可完全缓解或显著降低PONV的发生率；而其他研究发现联合用药与单独使用帕洛诺司琼无显著差异178,234,321,322,325。然而另有研究160-164显示，帕洛诺司琼与其他止吐药联合使用对PONV有效；值得注意的是，帕洛诺司琼联合地塞米松比昂丹司琼联合地塞米松更能减少PONV发生（证据级别A3）326，帕洛诺司琼联合阿瑞哌坦比雷莫司琼联合阿雷匹坦更能有效减少PONV发生（证据级别A3）173。尽管单独使用帕洛诺司琼或与其他药物联合使用的证据不尽相同，但帕洛诺司琼与其他药物联合用于PONV的预防性治疗还需进一步研究。

5-HT3受体拮抗剂通常单独使用或与地塞米松4或8 mg联合使用，构成了围术期止吐预防的基础（证据级别A1）。 2016年一项包含17项RCT研究的荟萃分析共纳入1402名患者，对5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的用药方案进行评估，结果显示：与仅使用5-HT3受体拮抗剂相比，联合治疗可显著降低PONV的风险并降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率。针对不同5-HT3受体拮抗剂的亚组分析显示，与单独使用5-HT3受体拮抗剂相比，地塞米松联合昂丹司琼和帕洛诺司琼可显著降低24 h的PONV。该研究作者还指出，关于雷莫司琼和格拉司琼研究数据不足159。

对格拉司琼和托烷司琼联合用药的研究目前较少（证据级别A2），且没有多拉司琼联合用药的相关研究167-169,177，可能与部分国家因多拉司琼可导致心律失常而将其相关产品下市有关。2017年有研究纳入1350名大小肠病患者，结果发现单次剂量地塞米松8 mg与常规止吐药（最常为昂丹司琼）联合使用可显著降低24h的PONV发生率，并将需要使用止吐药进行补救治疗的时间延长至72 h，且不增加不良事件327。

之前指南指出，预防神经外科患者呕吐，阿瑞匹坦40 mg与地塞米松联用优于昂丹司琼和地塞米松联用3。两项研究发现，阿瑞匹坦联合昂丹司琼比单独使用昂丹司琼更有效（证据级别A2）170,171。口服阿瑞匹坦40 mg与地塞米松联合比昂丹司琼与地塞米松更有效328。最近有研究对单独使用阿瑞匹坦与联合使用东莨菪碱贴剂进行比较，两组间整体效应无差异329。当前许多研究使用了更高剂量的阿瑞匹坦（80 vs 40 mg），这在2014年指南中并不常见172,174,175,318。

抗组胺药具有止吐作用，但可能产生镇静作用，因此与其他组合疗法相比，使用频率较低。倍他司汀是一种强效H3-受体拮抗剂，有2项研究将倍他司汀联合昂丹司琼与单用昂丹司琼对PONV的预防效果进行比较，结果均发现预防性联合用药可显著降低PONV181,182。Kizilcik等194比较了地塞米松8 mg联合茶苯海明1 mg / kg与地塞米松8 mg联合昂丹司琼4 mg的效果，结果发现前者更有效。

我们对最新文献进行回顾分析，氟哌利多的联合用药研究数量有限176,177,330。Matsota等176发现，氟哌利多联合昂丹司琼比单独使用更有效。

多项研究显示，咪达唑仑与止吐药联合使用可进一步减少PONV167,184,189,190,190,315,319,331。Grant学者通过荟萃分析研究咪达唑仑对PONV的影响，并对联合咪达唑仑的用药进行亚组分析，结果发现联合用药比单独用药疗效更好（证据级别A1）；作者认为，亚催眠剂量（<0.05 mg / kg）的咪达唑仑可以预防PONV，而不产生与高剂量相关的常见副作用288。尽管如此，使用咪达唑仑治疗PONV时仍需谨慎。

一项纳入1147名患者的临床研究发现，氨磺必利与昂丹司琼或地塞米松联合应用比单独使用昂丹司琼或地塞米松可更有效减少PONV，同时降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A3）261。

针对两种以上药物的联合疗法研究正在兴起。有研究采取三种药物联合治疗的方案，TIVA联合椎管内麻醉下行择期腹腔镜手术患者中，阿瑞匹坦80 mg +地塞米松4～8 mg +昂丹司琼4 mg的三联药物方案优于地塞米松联合昂丹司琼175。氟哌啶醇2 mg +地塞米松8 mg +昂丹司琼8 mg减少PONV和需要止吐药补救治疗的可能，但对于所有临床研究终点，上述组合并不优于两种药物组合180。有研究将地塞米松8 mg +昂丹司琼4 mg +氟哌利多0.625 mg与安慰剂进行比较，发现可减少0～6 h的PONV332。尚需要更多研究评价使用3种或更多药物对PONV的预防效果。此外，多种药物联合使用副作用可能增加，需严密观察。

尽管最近的证据继续支持使用两种或更多种止吐药，但尚无足够证据指导临床医师选择最有效的个体化止吐药。与其他联合治疗相比，这种个体化的止吐药可产生最佳的治疗效果，而无需使用其他不同种类的药物 333。专家组仍然建议从不同药理学机制考虑选择药物，覆盖不同受体，优化止吐效果。恶心和呕吐可能通过多种中枢和外周机制引发，目前既未研究清楚PONV的确切机制，也不清楚患者接受手术和麻醉时哪个（些）受体被触发。此外，尚不清楚止吐药联合应用效果最佳时的最低有效剂量。最新综述中的研究使用了多种确定止吐药剂量的方法，例如基于每千克体重的剂量，也有使用单一标准剂量。部分研究使用比FDA批准剂量更高的剂量，如地塞米松（8 mg vs 4 mg）、阿瑞匹坦（80 mg vs 40 mg、昂丹司琼（8mg vs 4mg）、氟哌利多（1.25mg vs 0.625mg）及托烷司琼（10mg vs 5mg）158,160-162,169,172,174,176,180,182,261,311-313,316-319。

几项研究将非药物干预作为联合疗法的一部分。Chen等299对腹腔镜手术患者进行研究，分别使用安慰剂、静脉注射昂丹司琼和双侧ST36针刺中的1种或2种干预。另一项研究比较了⑴静脉注射地塞米松4 mg，⑵ 针刺PC6穴位，⑶ 地塞米松联合针灸，结果发现联合组患者PONV的发生率明显低于单用任何一种干预措施191。White等192比较了对PC6使用一次性指压装置和阴性对照组，联合地塞米松4 mg和昂丹司琼4 mg，发现联合PC6穴位刺激显著降低术后72 h的PONV风险（12％vs 30％；P = 0.03）。最近两项有关穴位刺激预防PONV的荟萃分析均指出，由于研究的局限性和异质性，使用穴位刺激作为联合治疗的相关证据质量较低294,334。

成本效益 随着医保费用的上升，制定合适的PONV预防性用药方案时应考虑成本效益比。恰当的药物经济学分析在考虑药品价格和患者治疗费用的基础上，评价一种药物或药物组合与另一种的价值191,335。许多研究评估不同PONV预防策略的成本效益比191,335-338，然而多数研究具有研究方法不定、样本量不足和历史价格较高（因为进行研究时，相关药物未普遍上市）等局限性339,340。进行成本效益比分析的另一个原因是，对每种止吐药而言，绝对风险降低（ARR）和NNT取决于相对风险降低（RRR），代表止吐药效能；也取决于控制事件发生率（CER），即PONV的发生率。因此，PONV的基础发生率越高，相应止吐干预措施的NNT就越低；这支持使用风险分层系统来优化PONV预防的成本效益25,341。

根据之前的指南，应该从卫生保健部门和社会角度进行成本效益分析342-345。支付意愿是成本效益分析中对患者方面的可靠衡量346。Macario等346和 Gan等347学者研究发现，患者愿意为预防PONV支付约30美元，而学者Diez348发现父母愿意为孩子预防PONV花费约80美元。另一方面，Dzwonczyk等学者336发现，对于每剂止吐药，医院费用和药品费用分别为$ 0.304和$ 3.66。因此，使用3种止吐药患者需要支付的平均费用<11美元。作者认为，站在医疗保健部门的角度，随着PONV预防治疗的增加，医院纯利润呈线性增长336。

调整麻醉方案是一种经济有效的策略349。Elliott等350研究表明，与诱导/维持使用丙泊酚/七氟烷或七氟烷/七氟烷相比，使用丙泊酚诱导和异氟烷维持全麻可最大程度降低PONV防治成本。但鉴于七氟醚的普遍性和易获得性，当今的成本分析可能会有不同结果。尽量减少使用阿片类药物是降低PONV基础风险经济有效的方法。Marrett等351发现，门诊口服速释阿片类药物的患者，其住院、急诊和门诊就诊风险增加，且由于恶心和呕吐而导致的医疗花费也较高351。

呕吐风险较高的手术与PACU停留时间延长和费用增加相关337。据估计，每次呕吐发作会使PACU停留时间延迟约20 min352。虽然从患者角度来看这种影响非常明显，但从医疗成本的角度来看尚不明确。一项对门诊手术患者的回顾性研究中，Dexter和Tinker353认为，如果患者不出现PONV， PACU停留时间仅会减少<5％。Parra-Sanchez等338对门诊手术患者进行PONV时间-活动的经济分析，作者从手术开始到术后第三天早晨，对100名门诊手术患者进行前瞻性追踪后发现，门诊手术后经历PONV的患者中，60％出院后出现症状。平均而言，PONV患者在PACU中的停留时间要长1 h，需要更多的护理时间，同时总费用更高。PONV与校正后总成本增加74美元。减肥手术患者，PONV是非计划再次入院的最常见原因之一354。PONV对患者非计划入院率、就诊率或恢复正常活动时间的影响无法有效估计338,339。 PONV与术后生活质量显著降低有关338，而有研究证实，PONV高危患者对预防的满意度更高355。

尽管有大量证据表明多模式预防在临床上有效，但成本效益的证据有限。PONV管理需要更多的成本效益分析。

作者: xiaozhuohc 时间: 2020-6-26 20:38

指南4. 对POV/PONV风险较高的患儿预防性使用止吐药；对于成人患者，联合用药最有效

根据POV / PONV风险，有针对儿童预防的特别建议。因此，当风险较低且手术持续时间＜30 min时，无需预防性使用止吐药。另外，对于图4中风险较高的情况，建议行预防性用药，对于POV / PONV高风险儿童，建议联合治疗。术中类固醇与5-HT3受体拮抗剂联合用于儿童的证据最强。对于那些预防性用药仅能发挥部分作用的患儿，需要做好使用药物紧急处理的准备。表-6总结了儿童止吐药和预防POV / PONV的剂量。

表-6 儿童POV/PONV预防药剂量
药品	剂量	证据
阿瑞匹坦	3 mg kg−1，不超过125 mg	A3356
地塞米松	150 μg kg−1，不超过5 mg	A1196
茶苯海明	0.5 mg kg−1，不超过25 mg	A1124
多拉司琼	350 μg kg−1，不超过12.5 mg	A2357
氟哌利多a	10–15 μg kg−1，不超过1.25 mg	A1132
格拉司琼	40 μg kg−1，不超过0.6 mg	A2358
昂丹司琼b	50–100 μg kg−1，不超过4 mg	A1359
帕洛诺司琼	0.5–1.5 μg kg−1	A2360,361
托烷司琼	0.1 mg kg−1，不超过2 mg	A1157
上述建议基于临床研究证据，FDA并未批准所有药物用于PONV。 a见FDA黑匣子警告，建议剂量10–15 μg/kg b允许用于患儿年龄＞1 mo的患儿

丙泊酚 现在有多项系统评价支持使用丙泊酚TIVA作为降低斜视手术患儿PONV基础风险的有效措施（证据级别A1）。一项纳入558名患儿（<18岁）在全麻下接受斜视手术的荟萃分析，对比单一药物预防和使用TIVA麻醉时POV发生率，结果发现两组POV发生率相同104。另一篇荟萃分析纳入9项RCT研究共762名儿童，比较丙泊酚TIVA与非药物预防的作用，结果仍支持之前发现的丙泊酚组患儿呕吐率降低的结论104。然而，两项研究均显示TIVA组中眼心反射和心动过缓的风险显著增加，需要临床干预（证据级别A1）104,362。丙泊酚麻醉导致成人和儿童眼心反射发生率增加既往皆有报道，推测与丙泊酚的拟副交感作用有关105,363。由于患儿本身较高的迷走神经张力，眼心反射的发生率可能更明显。虽然TIVA是对儿童有效的止吐干预措施，但必须权衡使用丙泊酚TIVA进行止吐预防的益处及其增加心动过缓的风险。使用格隆溴铵可降低这种风险，还可减少恶心和呕吐。

NK-1受体拮抗剂 有一项新的多中心双盲RCT研究，用于评估阿瑞匹坦在儿科人群中的安全性和有效性（证据级别A3）。Salman等356将220名儿童（出生至17岁）随机分为使用阿瑞匹坦10 mg、40 mg（成人推荐剂量）或125 mg和静脉注射昂丹司琼0.1 mg / kg组。结果发现，10、40、125 mg剂量组之间，完全缓解和部分缓解率相当，与昂丹司琼组相似。四组间不良事件无显著差异356。

5-HT3受体拮抗剂 既往有大量文献报道了多种5-HT3受体拮抗剂在儿科人群中的安全性和有效性，其中昂丹司琼在此类药物中研究最广（证据级别A1）364。最近的成人研究表明，帕洛诺司琼作为新一代5-HT3受体拮抗剂，其半衰期比其他常见的5-HT3受体拮抗剂更长，因此在减少PONV方面可能更有效。目前有两项关于儿童使用帕洛诺司琼的研究发表——其中一项研究将286名接受全麻牙科治疗的患儿随机分配至4种不同的给药方案组，分别为帕洛诺司琼2.5、5.0、7.5μg或安慰剂。结果发现，与安慰剂组相比，所有帕洛诺司琼剂量组的PONV均明显降低，而帕洛诺司琼不同剂量组PONV发生率或药物不良反应无组间差异。单独静脉注射帕洛诺司琼2.5μg需要与昂丹司琼及联合治疗的方案进行进一步评估和疗效比较360。另一项研究将150名儿童随机分为帕洛诺司琼0.5、1.0、1.5μg/ kg的剂量组，发现所有患者PONV发生率均显著降低，但不同剂量组间无差异361。两项研究均表明，对于儿童，帕洛诺司琼是一种有效的止吐药，其不良反应最小，但尚未确定其最小有效剂量（证据级别A2）。

地塞米松和联合治疗 地塞米松（0.15 mg / kg）是一种安全有效的止吐药，已在儿童中进行了深入研究。对13例共纳入2000例患儿的RCT研究进行荟萃分析发现，接受地塞米松单次用药预防的儿童PONV发生率显著降低。该研究还发现，与昂丹司琼联合时，PONV发生率下降更明显（证据级别A1，表5）196。对于地塞米松联合氟哌利多，目前证据存在争议。一项纳入300名择期扁桃体切除术患儿的双盲RCT研究发现，地塞米松（0.25 mg / kg）和昂丹司琼（0.15 mg / kg）联用比地塞米松（0.25 mg / kg）和氟哌利多（10μg）联用更有效365。另一项研究评估地塞米松（0.125 mg / kg）、昂丹司琼（0.1 mg / kg）和氟哌利多（50μg/ kg）的三联疗法，与地塞米松联合昂丹司琼疗效无差异366。两项研究均表明，氟哌利多对儿童的疗效可能有限。

儿童非药物治疗 最近一项研究中，Moeen367通过前瞻性随机双盲研究观察针灸是否适用于扁桃体切除术患儿的PONV；纳入120名2～8岁的ASA I～III级患儿，一组在诱导后立即静脉注射地塞米松0.15 mg / kg，同时在两侧PC6及CV13接受假针刺，另一组患儿接受生理盐水和双侧针灸治疗。结果显示，术后0～6、6～24和24 h呕吐发生情况无差异（证据级别A3）。

作者: xiaozhuohc 时间: 2020-6-26 20:42

证据5. 对于未接受预防治疗或失败的患者，给予止吐药物治疗

当PONV预防失败时，应给予患者与预防药物不同类别的止吐药。与安慰剂相比，在6 h内给予重复剂量的同类止吐药无效（证据级别A2）368,369。超过6 h，如果没有其他药物可选，则应再次给予5-HT3受体拮抗剂或丁酰苯类药物368。

对于未接受PONV预防的患者，昂丹司琼和雷莫司琼等5-HT3受体拮抗剂仍是治疗PONV的一线药物。推荐的紧急止吐方案包括：口服或静脉注射昂丹司琼4 mg 218，静脉注射雷莫司琼0.3 mg 218、格拉司琼0.1 mg和托烷司琼 0.5 mg 370，以及静脉注射异丙嗪6.25 mg 277,278。有RCT研究对昂丹司琼4 mg与氟哌啶醇1 mg进行对比，其治疗反应相当，而氟哌啶醇镇静作用更明显202。

也有新的证据表明NK1-受体拮抗剂可治疗PONV。对预防失败的患者，维西匹坦4～36 mg的疗效并不比昂丹司琼差228。

治疗PONV的其他选择包括氨磺必利5～10 mg和静脉注射氟哌利多0.625 mg 371。之前有报道在PACU中使用20 mg丙泊酚作为紧急止吐药，但治疗效果可能较短暂，应谨慎使用372,373。

多项研究表明，多种止吐药联合使用可更有效治疗PONV。例如，昂丹司琼+氟哌利多+地塞米松比昂丹司琼+氟哌利多更有效332；帕洛诺司琼+地塞米松优于单用帕洛诺司琼161。此外，咪达唑仑30μg/ kg联合昂丹司琼优于单用昂丹司琼291。对于已发生的PONV，目前最佳联合治疗的证据有限，因此建议谨慎使用，同时应选择不同类别的止吐药。

一项关于使用香薰疗法治疗PONV的Cochrane综述认为，与安慰剂和传统药物疗法相比，异丙醇疗法似乎可减少PONV持续时间并减轻恶心程度302。另一项SRMA研究生姜治疗PONV的效果，结果发现与安慰剂相比，生姜可轻度降低恶心评分303。Coloma等学者374通过临床试验比较PC6针灸、昂丹司琼或两者联合用于治疗腹腔镜手术后的PONV，结果发现PC6针灸与昂丹司琼对PONV疗效相当，且PC6穴位刺激与昂丹司琼联用显著提高治疗的反应率。

对发生PONV的患者除了紧急止吐外，还应评估并解除其发生PONV的诱因，例如阿片类药物过多、机械性肠梗阻或咽部积血3。

出院后恶心呕吐 据估计，约17％的门诊手术患者出院后发生恶心，8％发生呕吐。尽管早期数据表明TIVA可能与PDNV的发生率降低有关375，但最近SRMA研究发现，TIVA和吸入麻醉导致PDNV的风险相当376。

上一版指南至今，预防PDNV的新证据有限。目前证据支持使用多模式止吐药预防PDNV。一项随机对照试验比较了出院后单用静脉注射昂丹司琼和地塞米松、静脉注射昂丹司琼和口服昂当司琼片的效果，发现后者PDNV显著降低377。其他研究比较了单用昂丹司琼和昂丹司琼联合NK1-受体拮抗剂（阿瑞匹坦和卡索匹坦）的效果，发现联合用药显著降低PDNV发生率120,170，而氟哌啶醇联合地塞米松比单独使用这两种药物的PDNV发生率均低378。

指南6.确保临床常规应用多模式PONV预防措施和及时处理

本部分最初在第二版指南中提出，旨在强调临床PONV预防和治疗的重要性。尽管风险适用性治疗方案更具成本效益比，且成功实施后可能更有利于患者预后（证据级别B2）60，但繁忙的临床工作可能导致对此类治疗方案的依从性并不理想。事实上始终有证据表明，方案的落实是从证据产生到最终促进临床治疗整个过程中最薄弱的环节。最近有文章指出，“对PONV预防指南的依从性……仍然非常低”379，中高风险患者接受适当预防措施的比例不到一半380；儿童患者中也是如此381。自2014版指南以来，专家组形成共识并建议，所有患者均应接受至少包含2种预防措施的多模式PONV预防策略3,13。

临床工作中采用多模式PONV预防策略具有以下优点：将中高危患者接受非最佳预防措施的风险降至最低，同时也使低风险患者接受对个体无效的单一治疗的风险降至最低13,382。此外，普遍采用多模式预防治疗有助于PONV指南的临床实施383，并已成功应用于许多ERPs中384,385。

本版指南中，基于专家共识，我们降低了对具有任何危险因素的患者进行多模式PONV预防的门槛，目的是使多模式PONV预防成为麻醉的组成部分382（见图6）。根据本次更新（指南3和4），基于共识，我们还建议高危男性患者应接受3种或更多种止吐药的联合预防（例如，“麻醉后始终恶心”或具有3或4个危险因素）。

实施PONV策略的临床方案和流程 我们建议PONV管理方案或流程应明确评估个人的PONV风险，以识别可能需要进一步预防的高危患者2。除了患者的PONV风险水平外，PONV管理方案还应考虑到患者的选择、医疗机构的成本效益比以及患者的并存疾病（例如QT间期延长、帕金森和闭角型青光眼）2。这样可最大程度地减少与止吐药相关的风险并确保高危患者得到恰当治疗，可能是最具成本效益比的方案。

PONV方案的临床有效性尽管一项治疗措施的内在效果相对一致，但有效性受机构依从性影响386，也受PONV研究进展与临床持续出现PONV之间存在差距的影响。尽管努力使PONV管理指南容易获得，但其在成人和儿童的临床实施情况仍然较差387,388。随着电子病历系统作用的扩大，有学者建议通过电子提醒方式来提高对PONV指南的依从性389,390。

及时治疗PONV需要医务人员保持警觉。但PONV症状经常被忽略，特别是恶心。有观察性研究发现，PACU中仅可发现42％的PONV发作，而外科病房为29％391。

研究表明，即使进行了严格的培训和教育，仍有沿用既往常规PONV治疗的趋势，并且对根据风险调整的PONV管理方案的依从性仍然较差（依从性为35％至50％）392,393。缺乏教育不太可能是导致指南依从性差的原因，识别和解决影响指南推动的阻力似乎是有效推广指南的关键。

止吐药的购置成本 止吐药成本是制定PONV管理指南时需要考虑的关键因素之一，成本可能因国家/地区以及各个机构的价格谈判而有较大差异。自从上一版本指南发布以来，帕洛诺司琼已在美国上市，这可能对其成本效益比和临床使用产生显著影响。

潜在不良反应 与止吐药不良反应有关的研究和报道较多102。为了降低止吐药不良反应的发生，应尽可能使用最低推荐剂量的止吐药，并考虑患者病史和不同类别药物的不良反应。

指南的临床适用性和合规性 为从管理层面最大程度地降低PONV，需要定期对指南的执行情况进行检查和结果评估，这将有助于改善指南并提高其在临床实践中的依从性。

为了进一步提高人们对预防PONV联合疗法的接受程度，美国医疗保险和医疗救治服务中心（CMS）制定了一项质控指标，通过绩效奖励支付系统（MIPS）降低PONV的发病率。MIPS 430可识别具有3种或3种以上PONV危险因素的成年手术患者和已接受至少2种不同类别止吐药联合治疗的患者发生PONV的比例。CMS将2014年的共识指南作为其制定该措施的临床依据394。

作者: xiaozhuohc 时间: 2020-6-26 20:43

指南7. 多模式止吐预防在加速康复临床路径中的应用

将防治PONV纳入ERPs的常规管理 加速康复是一个不断发展的围术期理念395,396。2016年，美国加速康复协会（ASER）发布专家意见：“所有患者均应在围术期接受PONV预防；用于治疗和预防的药物数量取决于可变和非可变危险因素数量；应使用具有不同作用机制的药物，实现多模式获益397。”本指南专家组同意上述意见。

针对特定手术类型的加速康复外科路径PONV管理 用于各种类型手术的ERPs包含了针对PONV管理的具体建议397,398。推荐使用降低呕吐基础风险因素的干预措施，例如使用丙泊酚TIVA、缩短术前禁食时间、给予碳水化合物、充分补液以及使用多模式降低阿片类药物用量的镇痛方法399。我们建议所有ERPs患者应至少接受2种PONV预防药物，对于高危患者加用止吐药。应迅速而积极治疗已发生的PONV400。为了优化PONV管理，对于每种手术类型，均应考虑手术致吐因素、实施有效区域阻滞的可能性以及术后康复。

采用多模式PONV预防的结直肠癌ERPs可显著降低PONV发生率401，并降低再次入院的风险402。多个加速康复共识指南建议，为预防胃肠外科手术患者PONV，应采取常规的多模式方法联合降低基础风险的干预措施403,404。结直肠手术的ERPs也适用于胰腺手术405,406。

有文献综述407证实，乳腺癌手术前实施椎旁阻滞（PVB）可降低PONV发生率408，胸部神经阻滞（PECs）同样有效409。其他有效的干预措施包括非阿片类镇痛和多模式PONV预防258,410,411。

骨科手术ERPs中PONV管理的前瞻性数据有限412，疼痛和虚弱是导致出院延迟的主要原因413。一项“实施前-实施后”进行比较的前瞻性研究（103例与105例），采取包括多模式镇痛、阿片类药物替代镇痛和常规止吐预防措施在内的诸多方法，可显著降低POD 1的PONV（相对危险度= 0.57，95％置信区间[CI]，0.43-0.76）414。

对于妇科/肿瘤外科手术，再次推荐常用的多模式PONV预防。区域阻滞（例如TAP阻滞）可减少阿片类药物使用和术后疼痛，但并不能预防所有患者PONV415,416。

剖宫产术的危险因素包括椎管内麻醉、低血压、腔静脉压迫导致心输出量减少、手术刺激、使用宫缩药以及术后采取椎管内阿片类药物镇痛。多模式措施是预防PONV的标准方法417。

对于根治性膀胱切除术，ERAS协会建议：使用微创手术、早期经口进食、积极使用止吐药、咀嚼口香糖、使用促胃肠动力药物和阿片替代药物镇痛，以减少PONV和术后肠梗阻的发生418。除止吐药外，超声引导下的液体管理也可减少PONV419和输尿管吻合术的支架植入率420-422。

最近一项关于心脏手术后ERPs的前瞻性观察研究显示，常规预防性静脉注射昂丹司琼并不能降低术后48 h的POV，仅能降低POD 3的恶心发生率，提示需要多模式预防423。

咽喉手术结束前2 h静注昂丹司琼（4 mg）和地塞米松（4 mg）预防PONV有效。424

多节段脊柱手术，实施多模式镇痛和多模式PONV管理可显著减少包括PONV在内的术后并发症231。

总之，已发表的ERPs中PONV管理策略与本指南中降低风险、预防和治疗的原则高度相似。因此，专家组一致认为本指南内容可应用于ERPs。

PONV的研究展望

自上一版指南发布以来，有大量PONV的研究发表，特别是围绕新的止吐药如氨磺必利、帕洛诺司琼和NK1受体拮抗剂等，以及评估PONV管理在ERPs中地位的研究。

另一方面，遵循PONV预防指南开展临床工作仍极具挑战。正如我们之前的指南和其他研究所推荐，多模式止吐作为常规预防措施越来越普遍3,382。

但很少有研究直接比较基于风险的“限制性”预防性止吐药使用与更宽松的多模式止吐药预防的疗效。

上一版指南发布后产生了许多新的止吐药组合方案。然而，由于缺乏针锋相对的比较，目前尚不清楚最佳的多模式预防方案和联合应用止吐药的最佳数目159,170,171,288。Weibel等学者102正在进行一项网络荟萃分析，评价单一疗法及联合疗法的疗效，他们的发现可能会为某些联合疗法之间的疗效比较提供启示。对于已发生的PONV的最佳联合治疗，也缺乏足够的证据支持。迫切需要对常见的联合疗法进行直接比较。

同时值得期待的是非药物干预措施（例如PC6穴位刺激）。虽然已证明PC6穴位刺激可降低PONV的风险，但尚不清楚其作为多模式治疗的一部分时是否有效。此外，还有许多刺激方式，例如针灸、穴位按压、针刺或经皮电刺激294。需要进一步研究以区别不同刺激方式的功效。

同样，尽管已证明围术期补液可降低PONV，但胶体和晶体如何选择存在争议74。此外，最佳输注量和时机尚不清楚。此外，开放性补液策略也可能与术后并发症增加有关425。需要更多研究评估补液和PONV的风险-获益比。

还有新的证据表明止吐药效能可能受基因多态性及基因表达（表观遗传学）的影响426。例如，细胞色素P450 2D6与部分5-HT3受体拮抗剂代谢有关，而超快速代谢表型可能导致昂丹司琼、托烷司琼和其他止吐药效能降低427。另一个例子是血清素-转运-连接的多态性区域的多态性，与PONV风险增加有关428。多巴胺受体-2基因的多态性也与PONV风险有关429。此外，有研究表明患者种族与PONV有关430，尚需更多研究证实。

最后，美国麻醉医师学会急性疼痛管理学组和本研究小组均主张使用P <0.01作为具有统计学意义的标准，以最大程度地降低假阳性结果的风险25。然而，最近的多数研究使用P <0.05为差异有统计学意义。我们强烈建议在以后的研究中使用P <0.01和可信区间；研究结果的临床相关性应视情况而定。

结论

更新后的PONV共识指南旨在为成人和儿童PONV管理提供基于证据的综合性临床建议。预防PONV应作为麻醉的组成之一，可通过风险评估、基础风险预防及药物预防来实现。本版指南的一个主要变化是：对于成年患者，专家小组建议对具有1或2个危险因素的患者实施多模式PONV预防，以减少预防不足的风险。但建议临床医师应根据患者和手术因素综合评估多模式预防的益处和风险。联合用药应由不同类别的药物组成，使用最小有效剂量，药物选择取决于患者因素、医疗机构政策和药物的可获得性。对于儿童，我们仍建议在中、高危人群中使用多模式预防，并建议使用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，减少阿片类药物和挥发性麻醉剂的使用是最基本的干预措施。

对于已发生的PONV患者，应评估先前的预防用药，补救性治疗应包括与预防用药不同类别的药物。如果使用的短效止吐药（如昂丹司琼或氟哌利多）已超过6 h，则在没有其他选择的情况下可考虑重复用药。与PONV预防不同，单个药物或联合用药用于PONV补救性治疗效果的证据有限，但对于已发生的PONV的治疗（例如氨磺必利）研究较多。建议临床医师根据患者因素、预防措施和可使用的药物综合判断。

PONV管理是ERPs的重要组成部分。本专家小组建议对所有具有任何危险因素的成年手术患者进行多模式PONV预防，本共识指南中讨论的PONV管理原则也应用于ERPs。

医疗机构层面，PONV管理策略的制定和实施需要考虑治疗的成本效益比和药物的可获得性。由于个别患者可能对某种止吐药无效，因此我们建议医疗机构应至少提供4种止吐药。临床工作繁忙的，应采取更积极的多模式预防措施，至少包含2种药物，对高危患者加用其他止吐药和持续进行依从性监测，可能是优化PONV管理的明智方法。

作者: b690456404 时间: 2020-6-27 16:23
收到了，讲解非常细致！多谢分享！我们会好好学习的！

作者: 独自寻欢 时间: 2020-6-27 17:14
不错不错，感谢分享，已经下载下来慢慢学习。

作者: pshhy 时间: 2020-6-28 22:23
get........

作者: 后浪 时间: 2020-6-29 08:30
内容详尽丰富。可是现实却异常骨感。哎，医保不让用有效的止吐药。巧妇难为无米之炊。

作者: 风中蒲公英 时间: 2020-6-30 15:16
感谢分享，慢慢学习理解，关键是医保不支持，巧妇难为无米之炊。

作者: 13698299206 时间: 2020-7-12 19:22