新青年麻醉论坛

标题: 血管活性药物的选择 [打印本页]

作者: 向着阳光 时间: 2020-8-2 06:33
标题: 血管活性药物的选择
患者女 64岁拟行“腹腔镜下胆道镜探查＋胆总管结石取出术”
既往高血压病十余年，长期服用降压药（用药不详），控制平稳，糖尿病病史10余年，服用二甲双胍。
相关辅助检查，实验室检查无特殊
患者入室血压160/90mmhg ，心率80次/分，常规诱导，血压下降105/75mmhg ，心率60次/分，进行性下降，75/40mmhg ，加快输液速度，减浅麻醉，间羟胺0.5mg静注，血压回升92/50mmhg ，心率50次/分，血压维持不住继续下降，反复3次使用间羟胺，无改善，更换麻黄碱9mg，血压迅速回升150/90mmhg，心率60次/分，然后就稳定了。
1.此类患者为何使用间羟胺升压不明显，且血压难以控制平稳？
2.各位老师指导一下血管活性药物选择？

作者: 飚飙 时间: 2020-8-2 10:17
糖尿病患者间羟胺慎用哦
虽然它也是a受体激动剂但是交去甲肾上腺素弱，在血容量不足的情况下也是纠正后使用。

这个病例直接去甲是可以的，心率慢麻黄碱也没问题。再有一个这种高血压糖尿病患者，诱导前要补充容量后诱导，要不然循环就会垮掉。诱导用依托咪酯可能会平稳些

作者: 特斯拉 时间: 2020-8-2 11:06
麻醉扩充量补一下。去甲，付肾，麻黄碱，甲氧明，去氧，多巴胺，间羟胺都可以啊！

作者: 千里奔袭只一战 时间: 2020-8-2 13:25
这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵消到血管的收缩的升压作用，会导致升压作用不明显，所以可以加用适量阿托品。当然，你有麻黄碱就给麻黄碱就行了。

作者: lbf123 时间: 2020-8-2 14:47
麻黄碱，或者去甲肾上腺素都可以

作者: 飚飙 时间: 2020-8-2 17:43

飚飙发表于 2020-8-2 10:17
糖尿病患者间羟胺慎用哦
虽然它也是a受体激动剂但是交去甲肾上腺素弱，在血容量不足的情况下也是纠正后使用 ...

我不知道你是基于什么呵呵去甲肾上腺素。自己不会用不要影响其他人，不懂装懂的样子真的好恶心

作者: hj600887 时间: 2020-8-2 19:24
降压药需要在术前搞清楚，有些需要在术前停用.长期应用者突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命。但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此术中可能需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI，则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压! 利尿药排尿、排钠、排钾，易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度，术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不能稳定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手术当天应该停用。利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，将囊泡中有升压作用的介质耗竭。此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三药的联合具有显著的协同降压作用，如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，导致严重后果。

作者: liujuan123 时间: 2020-8-2 19:43
我记得间羟胺反复用，有耐药性，麻黄碱也是，你可以查查资料

作者: 向着阳光 时间: 2020-8-3 08:54

飚飙发表于 2020-8-2 10:17

登录/注册后可看大图

糖尿病患者间羟胺慎用哦
虽然它也是a受体激动剂但是交去甲肾上腺素弱，在血容量不足的情况下也是纠正后使用 ...

感谢指导，我们小地方没有依托咪酯

作者: 向着阳光 时间: 2020-8-3 08:56

千里奔袭只一战发表于 2020-8-2 13:25

登录/注册后可看大图

这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵 ...

谢谢指导，下次遇到试试

作者: 飚飙 时间: 2020-8-3 11:55

向着阳光发表于 2020-8-3 08:54

登录/注册后可看大图

感谢指导，我们小地方没有依托咪酯

依托咪酯也不贵，貌似是医保药，基层也是有一些重病人的，还是申请下好

作者: 笑傲江湖 时间: 2020-8-3 14:48
本帖最后由笑傲江湖于 2020-8-3 15:00 编辑

千里奔袭只一战发表于 2020-8-2 13:25
这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵 ...

间羟胺不降心率只是给的量小了维持时间短其实这个低血压主要是容量不足用间羟胺去甲肾上腺素去氧肾上腺素麻黄碱都是可以的但是比较起来麻黄碱最好既有α作用又有β作用作用温和维持时间还长

作者: LM刘会军 时间: 2020-8-3 17:52
扩容、为啥给三次间羟胺直接麻黄碱就很好啊诱导可能不太合理

作者: 麻醉新手^_^ 时间: 2020-8-7 09:53

千里奔袭只一战发表于 2020-8-2 13:25

登录/注册后可看大图

这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵 ...

你们的病人！手术当天都是停用降压药、降糖药吗？

作者: 小麻麻520 时间: 2020-8-7 23:14
心率、血压同时下降，为什么不直接用麻黄碱

作者: 独自寻欢 时间: 2020-8-8 17:36
血压下降同时伴有心率减慢，不仅要收缩血管维持血压，也要提高心率以提高心搏量，这对血压的稳定有也好处。

作者: 马三太 时间: 2020-8-9 16:43
从来没有用过间羟胺。

作者: 啊呆 时间: 2020-8-9 19:29
间羟胺和麻黄碱的作用受体不一样啊，血压低伴心率慢应该是首选麻黄碱的。题主给出的信息不多，简单来看，可以适当扩容，看一下反应，再辅助点升压药

作者: csea2010 时间: 2020-8-9 23:36
首先如果没有靶控的话以目前基层多数的诱导方法掉血压几乎是必然的，这个没什么好奇怪的，除非诱导改用依托咪脂，而且不管你用不用此药，关键点还是要分次给药诱导，降低大剂量对循环的冲击（现在我们医院在试用bis,基本诱导完了数值立马降到30多，有些更低，而且即便插完管bis回来一点，血压还是照样低的），还有可以诱导时给一定量的阿托品，依术前的生命体征定，单就对血压这方面来讲，只有好处没有坏处
其二，间羥胺短时间多次用容易产生耐受，而且容易导致后面反而出现高血压，如果连用其他拟交感药，尤其要注意
其三患者有多年的高血压和糖尿病病史，二者的病理生理方面都会影响到血压的调控，尤其在平常控制不太好的情况下给静脉麻醉药需特别注意低于常规剂量都有可能带来循环的剧烈波动

作者: pinkarlchan 时间: 2020-8-11 00:41

麻醉新手^_^ 发表于 2020-8-7 09:53
你们的病人！手术当天都是停用降压药、降糖药吗？

降压药不停，但是利血平是要停的，降糖药是要停的

作者: ZJCelia 时间: 2020-8-11 10:18
要看用了什么降压药，像ACEI类的要停药，不然术中容易出现顽固性低血压

作者: dengshengyin 时间: 2020-8-14 11:15
这个病人用去甲，麻黄碱，也可以用间羟胺+阿托品或去氧+阿托品都行，补液也是必须的。

作者: radientg 时间: 2020-8-14 22:45
高血压患者术前应积极控制血压，尽量平稳。术前除ACEI类需要停以外，其他如钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂都是不停的。诱导使用依托咪酯能有效保持循环稳定。如果没有，丙泊酚推慢点再加上麻黄碱滴注或者其他升压药如去甲、苯肾、甲氧明、间羟胺等泵注都是可以的。减浅麻醉加用麻黄碱后血压平稳，说明诱导深度过深了。平稳不是因为麻黄碱的使用，应该是诱导的镇静深度慢慢恢复，这时减浅麻醉其实是不推荐的，容易发生术中知晓。

作者: 麻醉科田术平 时间: 2020-8-16 20:22

千里奔袭只一战发表于 2020-8-2 13:25
这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵 ...

手术当天降压药必须要停吗？我们的都没有停啊，术日晨降压药一般都口服了。

作者: 麻醉科田术平 时间: 2020-8-16 20:24

千里奔袭只一战发表于 2020-8-2 13:25
这就是手术当天要停降压药的原因，要不然你术中肯定维持不住血压
间羟胺的降心率作用很大，心率的下降会抵 ...

当然，病人基本都是口服氨氯地平。

作者: 深度呼唤 时间: 2020-8-21 09:10
患者入室血压160/90mmhg ，老年患者，常规诱导，麻醉诱导药物剂量有没有减量？高血压多为老年患者在麻醉诱导时要考虑患者服用降压药及麻醉诱导时药物降压的叠加效应。其次术前可适量补液。

作者: 光环二号 时间: 2020-8-22 16:26
他们说得好有道理。我这边降压药现在流行不停，该怎么吃就怎么吃。除了那几个特殊的降压药。

作者: flyers 时间: 2020-8-24 15:47
高血压病人你一定要了解术前病人用的抗高血压治疗药物，评估患者有效血容量和血管床的张力，诱导时慢慢来，先镇静（疼痛病人先给阿片类药物），看血压下降情况来补充液体，或者根据情况添加血管活性药物，然后再加深麻醉，直到插管麻醉深度。

作者: 仁心 时间: 2020-8-26 10:36
1、长时间高血压，可能有左心室肥厚，心功能有一定降低。长期口服降压药不祥，ACEI和ARB类均可使体内儿茶酚胺消耗。导致应用儿茶酚胺类药物不敏感。
2、诱导前容量管理，在补充容量的前提下应用血管活性药物。
3、血管活性药物的选择，主要是根据药物的特点来选择。容量不够的补充容量，外周阻力差的可使使用单独的缩血管药物，如甲氧明，去氧肾上腺素，间羟胺（不主张用），单纯α1激动剂。如果是心功能差的可以用电强心的如：去甲肾，多巴胺，肾上腺（一定小剂量），麻黄碱，这几个药都具有β1α1作用，若遇外周血管麻痹的可以重复使较大剂量用去甲肾，这些处理都还不行的时候可以换血管加压素。
4、这个病人我认为术前容量欠，用依托咪酯循环会比较稳定。麻醉药物引起外周血管扩张，心肌抑制造成血压持续降低，用间羟胺效果不好，用麻黄碱后血压提升，说明发挥了麻黄碱的β1作用，使心肌收缩力增强，心率增快血，心排量增加压恢复了，CO=SV*HR。术中引起的低血压我个人喜欢用去甲肾，4u/ml，根据血压可以单次从外周静脉给4~12u，如果基础血压比较高的，从小剂量用，持续测量血压，根据情况追加。因为去甲肾比较强的α1作用，同时有一定的β1作用，能在提高灌注压的同时不会造成CO和CI的降低（薛张纲教授讲过，可以找找他的课件学学）。

作者: 277524029 时间: 2020-8-26 21:20
高血压病人的容量是相对欠容的，间羟胺升压作用起效慢，温和而持久，如果想用间羟胺，最好就是先镇静缓慢补容量，配合间痉胺缓慢持续泵注，诱导小剂量多次推注或者泵注，诱导时间放宽松一点，诱导起效导致的降压和液体补容间羟胺的升压作用时间差不多重叠在一起，循环就平稳了。

间羟胺单次推注会出现B受体抑制心率下降，而X受体作用未显示诱导的时候，表现出来升压作用差，反复推几次，到后面显示出升压作用的时候就往往累积剂量过大血压过高了。间羟胺复合多巴胺一起用效果更好，心律失常更少见。

这几种升压药各有特点，各有优势，用得好都是不错的。

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)