最新发布 | 英国困难气道协会成人清醒气管内插管指南（2019） - 新青年麻醉论坛

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2020-8-6 18:35 上传

引言
当预测到患者存在面罩通气、声门上通气装置（supraglottic airway device， SAD）的放置或通气、气管插管和颈前气道（front-of-neck airway，FONA）建立困难时，必须采取困难气道处理策略。面罩通气困难的发生率为 0.66-2.5％[14-17]，SAD 放置困难或通气困难的发生率为 0.5-4.7％[18-22]，气管内插管困难的发生率为 1.9-10％[14, 16, 23-25]，同时合并面罩通气困难和气管内插管困难的概率为 0.3-0.4％[16]。有研究显示在困难气道管理中，SAD 作为气管插管失败后的一种补救措施，其成功率低至 65％[26]。与困难气道相关的紧急 FONA 的使用率和患者死亡率分别为 0.002-0.07％、0.0006-0.04％。大量气道管理指南和辅助工具强调了困难气道管理过程中不良结局的风险和危害性[29]。

ATI 是指将气管导管置入保留自主呼吸清醒患者的气管内。最常见的方法是借助于支气管软镜（ATI：FB）或视频喉镜（ATI：VL，表 1）。这样可以在行全身麻醉诱导前控制气道，从而避免了患者麻醉诱导后难以建立气道的潜在风险和后果[30]。

ATI 具有良好的安全性，原因在于气管导管置入前，自主呼吸和气道内在张力都会得到保障[31-35]。ATI 失败率仅1-2%，且极少需要进行气道急救或造成患者死亡[33-35]。当临床医生在面对已预料的困难气道时，指南将为其决策、准备和操作提供指导，从而提高 ATI 的使用率。

方法
本指南是在对已有的研究和指南 (appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE)进行评估之后进一步衍生而来[36]。为了确保这些指南得到最佳证据支持，我们对系统评价和荟萃分析（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）[37]推荐的首选报告项目进行了分析，并搜索了与 ATI 相关的已发布数据，包括决策、技术操作、并发症、培训和非技术方面内容。

我们汇总了纳入研究的数据，并征得指南组共 10 位成员的共识，采用三轮德尔菲研究方法制定指南[38, 39]。第一轮提出建议的初始名单，对每项建 3议进行审查并对其内容和清晰度进行评级。小组六名及六名以上成员批准的建议被列入最后候选名单。然后进行了第二轮评级，选出评级最高的建议。最后，在圆桌讨论中进行关于推荐采纳的第三轮讨论。这些建议基于许多因素，包括样本量和证据的一致性、证据对当前实践的适用性和普遍性以及其临床和实践的意义。

我们使用循证医学中心（英国牛津）开发的系统修订版，确定了证据水平，并对后续建议的强度进行了分级（表 2）[40]。根据现有证据的强度，每个建议的等级由 A 级到 D 级 [41]。

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在三年的时间里，指南小组举行了 21 次面对面会议和 14 次远程会议来起草并最终确定这些指南。草案版本已在 2017 年和 2018 年英国困难气道协会（Diffificult Airway Society，DAS）年会上提出。我们向 DAS 成员（n = 2150）发送了电子调查，以获取他们关于 ATI 的意见、倾向性和临床经验，其中 632 人（占 29％）做出了回应。这项调查强调了 ATI 指南的必要性以及在培训和临床实践中标准化方案的作用。我们还对 43 位国际专家进行了调查，详细了解与 ATI 氧合、表面麻醉、镇静和操作有关的常用策略。并且通过增加患者和公众的参与来探讨接受 ATI 治疗的患者的观点和感受。具体方式主要是通过对 100 位患者进行完全匿名的多中心结构化调查，我们在该调查中探讨了 ATI 全过程中的自我体验。在准备这些指南时，我们咨询了麻醉助手，并邀请了一名高级职称麻醉护士和两名头颈外科医生对最终草案进行评论。然后，将这些指南的手稿发送给 13 位具有 ATI 相关临床或学术经验的国际专家，并收集指南手稿的具体意见和反馈，同时评估其适用性和可行性。指南小组考虑了专家评审人员的反馈，为指南的最终制定提供了依据。随后将最终方案提交给 DAS 执行委员会予以批准。

适应症
困难气道的预测并不可靠[14, 23, 42]，但是在需要行 ATI 的患者中发现了一些共同的特征，主要包括但不限于：存在头颈部病变的患者（包括恶性肿瘤，既往有手术或放疗史）、张口度受限、颈部伸展受限、阻塞性睡眠呼吸暂停、病态肥胖和进行性气道损伤[32, 33, 35, 43, 44]。目前专门针对为 ATI 开发 4的任何个体化的、经过验证的、预测性的评估工具，其证据均较为有限。对所有患者进行气道评估，包括病史、体格检查和适当的影像学检查是非常必要的[1, 2, 7, 45]（D 级）。当存在困难气道的危险因素时，必须考虑到 ATI（D 级）。有条件的话，患者应适当禁食（D 级）。在非禁食的患者中，即使使用 ATI，胃内容物反流或误吸的可能性仍然存在。ATI 的相对禁忌症很少（例如局部麻醉药过敏、气道出血、不合作的患者），唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。

操作流程
在所有气道管理措施中，行 ATI 的操作者可能承受了巨大的躯体、精神和心理压力[46]。这些压力可能导致操作者表现欠佳[47, 48]，它增加了包括失败在内的并发症风险。团队合作、良好的沟通和适当的准备工作可以缓解上述压力[48-50]，同时也不应低估训练有素、称职麻醉助手的重要性。并且其他工作人员施加的时间压力不应损害患者的安全。因此，与麻醉助手、手术室护理人员、外科医生和技术熟练的麻醉同事沟通并制定完善的计划至关重要（D 级）。

考虑和规划合适的操作场所至关重要。理想的 ATI 应在手术室内进行（D 级）。在手术室内可随时获得技术帮助、药品、设备和场地。对于高危患者（如严重的气道阻塞、缺氧、呼吸衰竭以及存在 ATI 操作失败可能），手术室较麻醉准备室可能更具有优势[1, 51]，因手术室可以提供更大的空间和即时的外科帮助。当在手术室外的环境进行 ATI 时（例如在重症监护室或急诊室），应采用与手术室相同的执行标准（D 级）[52]。

在麻醉过程中监测患者的生命体征可以降低风险，提醒操作者可能发生的并发症[53-57]。常见的并发症如气道梗阻和通气不足可以通过监测发现和避免[33-35, 58]。此外应用气道表面麻醉相关的药物和镇静药，可能会影响患者心律和血压[35, 59- 61]。依据英国麻醉医师协会指南[62]，尽管目前在 ATI 操作期间监测呼气末二氧化碳分压可能存在困难，但仍建议接受镇静的患者在 ATI 的过程中进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续呼气末二氧化碳监测（C 级）。

工作区域的工效学影响操作者操作技能和患者的安全[51, 63]，应在开始操作前予以考虑（D 级；图 1；）[52]。其主要包括优化患者、操作者、助手以及设备和监护仪的位置。设备和监护仪应在操作者的直视范围内。目前操作者或患者的理想体位尚无共识[64-67]，但是患者处于坐位存在生理和解剖上的优势[68-70]。

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虽然 ATI 并发症或失败并不常见，但提前做好准备[33-35]，并保证能够即时获得急救药品、人员帮助和设备非常重要（C 级）。对于 ATI 失败的处理方案（包括可能推迟手术、FONA 建立或高风险的全身麻醉），应在操作开始之前明确讨论并获得所有团队成员的同意（D级）。

在气管插管时，选择合适的路径、可视化设备和气管导管很重要。气管插管的路径设计应考虑到患者的解剖结构、手术入路和气管拔管计划（D 级）。例如，对于张口受限的患者，鼻腔入路可能是唯一选择。而在进行鼻腔手术的患者中，经口入路可能是首选的途径。如果两条路径均可行，并无充足的证据和专家共识来比较两者间的优越性 [33-35, 64, 71]。ATI：VL 的成功率和安全性与 ATI：FB 相当（均为98.3％）[31]。两者间的选择取决于患者因素、操作者技能和设备可获得性（A 级）。例如，对于张口受限、舌体较大或颈部屈曲畸形固定的患者，ATI：FB 可能更合适。相反，气道出血患者可能更适合 ATI：VL 技术。如果已选用的 ATI 技术失败，则操作者应考虑替代方法（例如，如果 ATI：VL 不成功，则使用 ATI：FB，反之亦然；D 级）。有文献报道在复杂的临床情况下可以考虑同时使用 VL 和 FB 的 ATI 组合方法[72-74]（D 级）。也有文献报道在气道表面麻醉效果良好的患者中，可以通过 SAD 进行 ATI：FB，这种方法可能更利于维持气道通畅[75, 76]。一次性支气管软镜与可重复使用支气管软镜具有相似的安全性[77]。操作人员应遵循可获得情况和个人经验来决定使用哪种支气管软镜（B 级）。目前尚无证据或共识支持任何单个喉镜的安全性或有效性。对于 ATI：VL 的操作者应使用他们最熟悉的工具（B 级）。

谨慎选择气管导管对于任何 ATI 技术的成功都是必不可少的。应考虑导管的尺寸（内径和外径）、形状、长度、尖端的设计和材料。对于 ATI：67 FB，已经证明了加强型鹰嘴导管（Bridgewater, CN, USA）和插管型喉罩配套气管导管（LMA® FastrachTM ETT, Teleflflex, Beaconsfifield, UK）在完成气管内插管、置管（沿着支气管软镜推送）和减少咽喉部摩擦方面优于标准聚氯乙烯（PVC）气管导管[78-86]。因此，不推荐使用标准的 PVC 气管导管（A 级）。建议在气管导管外径合适的基础上选择最小型号，因为这样可以减少置管受阻的发生率[87]（B 级）。建议将气管导管斜面朝向患者背侧[80, 82, 86] （A 级）。对于 ATI：VL，气管导管的选择与处于麻醉状态的患者相似，受所选 VL 的影响。

核查清单
在围手术期中，使用诸如核查清单之类的辅助工具可以改善不同专业间工作人员的沟通、团队合作和患者预后[88-91]。在麻醉实施中，核查清单类辅助工具在模拟紧急情况下可提高操作技能[92, 93]，并建议在择期气道管理中使用[1]。考虑到其潜在的益处，我们建议在进行 ATI 之前和期间使用核查清单类辅助工具（D 级；详细信息见附录 S1）。ATI 的关键组成部分是镇静、气道表面麻醉、氧合和操作技能（sTOP；图 2）。此处“s”小写是强调镇静是非必选要素。

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氧合
据报道，在 ATI 中使用低流量（<30L.min-1）供氧导致血氧饱和度下降（SpO2≤90％）的发生率在 12％至 16％之间 [58, 94, 95]。当使用高流量经鼻给氧加温湿化装置时，血氧饱和度下降发生率是 0-1.5％[33, 96]。这是我们调查的专家最常使用的氧合策略。在 ATI 期间，虽然尚无比较吸入空气与氧气的随机对照研究，但支气管镜检查研究数据表明，两者缺氧的发生率和严重性存在显著差异[97, 98]。在多种镇静方式中，与吸入空气相比，患者吸入氧气可降低缺氧发生率[97, 99-102]。英国、欧洲和北美的镇静指南均建议接受镇静的患者应吸氧[103-105]。虽然气道表面麻醉极少会发生缺氧和气道梗阻[59, 106]，而且 ATI：FB 和 ATI：VL 技术之间的缺氧发生率没有显著差异，但是镇静指南仍适用于这两种方法[31] 。建议在 ATI 期间持续吸氧（B 级）。应在患者入室后立即吸入氧气，并在整个过程中持续吸入（D 级）。如果有条8 件的话，应选择经鼻高流量给氧（C 级）。

气道表面麻醉
ATI 的成功与否取决于气道表面麻醉的效果。鼻腔粘膜血管收缩降低了鼻出血的发生率[107, 108]。建议在经鼻气管插管之前使用鼻腔粘膜血管收缩剂（A 级）。与其它局部麻醉药相比，利多卡因对心血管系统影响小，全身毒性反应轻，安全性高，因此是 ATI 中最常用的局部麻醉药[109]。当气道表面麻醉时，依据瘦体重利多卡因剂量达到6.0-9.3mg.kg-1，临床证据显示这一剂量会导致局部麻醉药的毒性反应，药物血浆浓度也已达到中毒剂量。因而依据瘦体重，利多卡因的用量不应超过 9.3 mg.kg-1 （ C 级） [115] 。为了方便计算，建议使用剂量不超过 9 mg.kg-1。操作者应认识到这是最大剂量而不是目标值，且实际工作中很少需要用到最大剂量。不论采用何种途径（例如区域麻醉或局部浸润麻醉），都必须考虑各种局部麻醉药的总剂量（D 级）。研究表明，低浓度的利多卡因与高浓度具有相同的效果[112, 116-118]，但是高浓度的利多卡因表面麻醉起效更快。虽然经过培训后气道表面麻醉发生局部麻醉药中毒的可能性较低，但是当高度怀疑局部麻醉药中毒时，应立即启动紧急预案，同时准备好急救药品（包括脂肪乳剂）[119-122]（D 级）。

可卡因可用于局部麻醉和血管收缩，但其心血管毒性大[123-126]，而其在经鼻气管内插管期间的止痛效果并不优于去氧肾上腺素与利多卡因联合喷剂（利多卡因 5％/去氧肾上腺素 0.5％合剂 2.5 ml ）[127] 。因此不推荐使用可卡因，联合使用去氧肾上腺素与利多卡因更为合适（A 级）。

表面麻醉所用的给药装置不同，局部麻醉药吸收程度也不同[128]，但这并不影响最大剂量的计算。没有足够的证据推荐任何单一的表面麻醉技术（例如粘膜表面麻醉、随到随喷、经气管注射、雾化吸入）[129]。但是舌咽和喉上神经阻滞会导致更高的局部麻醉药的血浆浓度[130]，全身毒性反应发生率增高[131]和患者舒适度降低[132]。因此，有创操作技术应由经验丰富的专业人员来实施（B 级）。雾化吸入利多卡因表面麻醉，其吸收程度不确切[133]；因此需要增加剂量来达到理想的效果[59]。无论使用哪种技术，都应在气管导管置入前，以无创的方式测试表面麻醉的效果[134]（D 级），例如，使用软吸引导管或杨氏吸管（Yankauer sucker）。

在 ATI 期间，抑制腺体分泌的药物不是强制使用，其可能与非预期的临床结局相关（D 级；表 3）[135]。虽然没有充足的证据支持使用，但是在麻醉患者中，使用抑制腺体分泌药可能会改善支气管软镜的视野清晰度[136]。如果使用，应在 ATI 操作前 40-60 分钟肌肉内注射，以达到最大的粘膜干燥效果，静脉用药（iv）的资料较少。

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镇静
在非镇静的状态下，仍可以安全有效地进行 ATI[33, 59, 60]。然而，在 ATI 期间，镇静药物的使用可以减轻患者的焦虑和不适感，并且提高患者的耐受性[137]。最低程度的镇静被定义为“患者对口头命令做出正常反应，而气道、自主呼吸和心血管功能均未受到影响的一种药物诱导的状态” [138]。镇静药会产生多种作用，这些作用可能是期待的（如遗忘）或有害的（如过度镇静）。过度镇静的风险及其后果包括呼吸抑制、丧失气道的控制、缺氧、误吸和血流动力学不稳定，这就要求有单独的麻醉医生来用药、监测和控制镇静深度 [1]（D 级）。对于某些患者，镇静过度尤其危险，因此强烈推荐有另一位单独的麻醉医生来进行镇静管理（D 级；表 4）。如果需要镇静，我们建议谨慎使用最低程度的镇静（D 级）。

当进行 ATI 时，瑞芬太尼和右美托咪定能提高患者的满意度，降低过度镇静和气道梗阻的风险[137]。对于缺乏经验的人员而言，单独使用一种镇静药物是最安全的，瑞芬太尼或右美托咪定比较适合（A 级）。对于单一镇静药来说，与瑞芬太尼相比，使用丙泊酚镇静过度、呛咳和气道阻塞的风险更高[139-141]，因此不建议使用（A 级）[137]。如果联合使用，过度镇静的风险增加，而瑞芬太尼和咪达唑仑的镇静作用都是可逆转的，因此适合联合应用（D 级）。镇静不能作为气道表面麻醉不完善的补救措施（D 级） [129]。镇静方案的建议如图 2 所示。

两点法确认气管导管位置
ATI 可能导致气管导管放置不正确，如置入咽腔、食道或支气管。在 ATI：FB 操作中插入食管的比例为 2.3％，而 ATI：VL 插入食管的概率则为4.9％[58]。对于机械通气患者的气管插管定位，呼气末二氧化碳描记法具有 100％的敏感性和特异性[142,143]。但是在自主呼吸的患者中导管位于声门上或者导管位于支气管内也可以看到二氧化碳波形。因此，需要通过两点法来确认气管导管的位置：
1. 通过 FB 显示导管位于主气管内或使用 VL 显示气管导管通过声带 2. 二氧化碳描记法来排除食管内插管（C 级）

通过两点法确认气管导管位置正确后方可进行麻醉诱导（D 级）。将支气管软镜插入气管后，应先识别隆突位置，然后送入气管导管，这样可最大程度降低位置错误的风险（D 级）。在移除支气管软镜前（D 级），应判断导管尖端到隆突的距离。移除支气管软镜或视频喉镜时，必须保持气管导管的正确位置。支气管软镜的末端应处于正中位，气管导管应牢牢固定在位（D 级）。在麻醉诱导之前、期间或之后，气管导管的套囊充气要适度。应通过误吸、患者的体动、呛咳和气管导管移位的相对风险来指导套囊充气的时机（ D 级）。如果怀疑套囊破损，建议在麻醉诱导前将套囊少量充气以检查其完整性（D 级）。

英国困难气道协会 ATI 技术
图2展示了一种 ATI 的实用技术-sTOP技术。该项技术简单且易推广。我们认识到目前存在多种不同的技术和方案与sTOP技术同样有效。

特殊情况
根据病人特定的病理生理变化，在实施前必须考虑和计划 ATI 操作中可能会有相应的改变，与 ATI 的其它方面一样，可以根据 sTOP 技术对这些修改进行分类。表 4 列出了技术更改建议。

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并发症管理
据报道，行支气管软镜或视频喉镜插管的 ATI 患者总并发症发生率高达 18％[33-35, 58, 144-146]。不完善的 sTOP 技术易导致 ATI 期间并发症的发生。1011 如果发生并发症，应确定其原因并进行相应的处理（D 级；图 3）。

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我们将支气管软镜、视频喉镜和气管导管非计划性地移除出气道定义为 ATI 尝试失败。进行多次 ATI 尝试的患者产生不良后果的风险更大，包括气道创伤、气道阻塞、出血和 ATI 失败[1]。因此，建议尽量减少ATI 的尝试次数（D 级）。操作者在开始 ATI 前应考虑是否需要更多经验支持（D 级）。操作人员应在确保 sTOP 效果最优化后进行首次尝试（D级）。如果第一次尝试失败，操作者应重新评估，并纠正 sTOP 不完善的部分，寻求帮助，然后再进行第二次尝试（D级）。如果第二次尝试不成功，则只有在条件得到进一步优化的情况下才可以考虑第三次尝试（D 级）。第四次也是最后一次尝试（3+1），只能由经验更丰富的操作者进行，其中可能包括外科医生（D 级）。第一次尝试失败之后的每次尝试都应优化操作要领，以提高成功率（D 级）。使用替代设备（如 FB 转换到 VL 或从 VL 转换为 FB）应计入尝试的总次数中。每次尝试失败都会对患者和操作者的信心产生不利影响。建议尽早寻求专家帮助（D 级）。如果尝试 3+1次后未成功，则应遵循 ATI 失败流程（D 级；图 4）。

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ATI 失败后管理
ATI失败后流程主要用于极少数情况，即在 3+1 次尝试后仍未成功完成气管内插管的情况。应立即采取寻求帮助、100％纯氧通气、停止所有镇静药物（必要时，给予拮抗药）等措施（D级）。操作人员应“停下来思考” 后续的气道管理方案，同时还应“启动”紧急 FONA [2, 52（] D 级）。如果 ATI 不成功，则暂缓进一步气道管理（D 级）。操作者仅在以下情况时需要立即进一步干预气道（例如：即使气道通畅，但存在通气受损或缺氧性脑损伤；需要紧急或立即手术；或预期会出现临床症状恶化）（D 级）

如果认为必须进一步干预气道，在 ATI：VL 或 ATI：FB 失败后保障气道安全的首选方法应该是清醒状态下建立颈前气道，包括行环甲膜切开术或气管切开术（D级）。应该由在场技术最熟练的临床医生执行此操作（C 级）。建立 ATI：FONA 主要考虑因素包括患者因素、操作技能和设备可获得性。如果ATI：FONA不合适或失败，高风险的全身麻醉诱导后插管将是唯一的选择。在这种情况下，操作者应依据 2015 DAS 未预料的困难气道处理指南[2]，制定从计划A到计划D的可实现的气道管理策略（D级）。该策略强调静脉麻醉诱导时给予足量的肌松药[2, 52]（D级）。而视频喉镜可以提高困难气道的插管成功率[147]。因此，第一次气管内插管尝试应使用视频喉镜（A 级）。使用任何设备进行尝试都应由最熟练的临床医生来进行（C 级）。

气管插管后管理
对已预料的困难气道行 ATI 的患者在气管拔管时出现并发症的风险较高[1, 148]，因而需要采取适当的气管拔管策略。拔管前的计划、准备、实施和拔管后的管理应遵循 DAS气管拔管指南[148]（D 级）。

在拔管前，使用直接喉镜或视频喉镜进行检查可为气管拔管的危险分级和后续气道管理提供有用的信息。喉镜暴露分级检查可能会受气管导管的影响[148]。因此，其结果可能会排除原本暴露分级1-2级、麻醉诱导后气管内插管容易的患者。
尽管利多卡因局部麻醉的持续时间可能受浓度和给药方法影响，但是其具有剂量依懒性，作用时间可长达 40 分钟[149, 150]，而且喉反射的恢复时间可能会更长[151]。因此，鉴于利多卡因的消除半衰期长达2小时，患者在ATI表面麻醉后应至少禁食禁饮 2 小时（D 级）。

ATI 的临床医疗记录文件对患者将来的气道管理提供重要信息[1,152]。其中包括：氧合技术、表面麻醉方法、镇静策略、使用设备、气管导管型号和气管内插管入路（例如右鼻、左鼻、口腔）、尝试次数、所有的并发症和注意事项（D 级；详细信息见附录 S2)。