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标题: 于泳浩教授：促进剖宫产术后快速康复,来自SOAP的经验分享 [打印本页]
作者: wangbuguo 时间: 2020-8-12 21:11
标题: 于泳浩教授：促进剖宫产术后快速康复,来自SOAP的经验分享
本帖最后由 wangbuguo 于 2020-8-14 20:39 编辑
ERAC（Enhanced Recovery After Cesarean）
促进剖宫产术后快速康复,来自SOAP的经验分享
天津医科大学总医院麻醉科 于泳浩
宗旨：规范孕产妇围术期的管理，降低孕产妇和新生儿的死亡率，加速产科术后康复。
孕产妇剖宫产术后关注问题：
①疼痛、恶心呕吐、头晕、颤抖；
②能不能早期活动、拥抱孩子、早期哺乳、个人清洁。
㈠术前准备：
病人教育、术前禁食水、优化术前血色素、无肠道准备、沟通ERAC的目的。
⒈病人教育
①理想方法：跟产妇和家属面谈，详细向产妇介绍手术及ERAC的相关内容，包括ERAC的目的。
②最低要求：网络或手册，术前1天发放产妇，让产妇了解剖宫产的过程及ERAC的相关内容，包括ERAC的目的。
③母乳喂养的准备：手册或网络或相关课程的培训。
⒉术前禁食水
①术前6-8小时禁食固体食物；
②术前2小时禁水及含糖饮料；
③术前2小时禁水之前，对无糖尿病孕妇推荐饮用含糖饮料；
④推荐糖摄入量45g。
⒊优化术前血色素
①所有孕妇术前检测血色素水平；
②缺铁性贫血的孕妇应口服或静脉补充铁剂（根据缺铁程度）；
③其他类型贫血应给予相应对症治疗。
㈡术中处理：
预防性抗生素、液体和血压管理、IONV或PONV预防和处理、体温管理、多模式镇痛、子宫收缩药物的使用、延迟脐带结扎、早期哺乳、早期母婴接触（Skin to Skin）、预防血栓。
⒈预防性抗生素的使用：
①剖宫产的感染率是顺产的5-20倍；
②所有剖宫产产妇都推荐预防性使用抗生素；
③传统抗生素使用方法：脐带结扎后使用。确切证据表明：切皮前60min使用抗生素比脐带结扎后使用更能降低感染发生率。
⒉液体管理
①目标导向液体治疗是ERAS液体治疗的核心。但目标导向液体治疗在ERAC中是否受益尚无定论，建议液体输注量小于3L。
②剖宫产中的低血压主要是由于椎管内麻醉后后负荷降低所致，故单纯的液体复苏不能降低低血压的发生。
③去氧肾上腺素泵注结合2L晶体液快速输注，可以有效降低术中低血压。
⒊血压管理
目的：降低术中恶心呕吐（IONV），保障子宫胎盘血流和胎儿氧供。
①与麻黄碱相比，去氧肾上腺素更能维持胎儿酸碱平衡，降低IONV发生率。
推荐：50ug/min去氧肾上腺素预防性泵注+2L晶体液快速输注。
②去甲肾上腺素可以作为去氧肾上腺素的替代治疗；
去氧肾上腺素与去甲肾上腺素的剂量比值为100ug:8ug；
去甲肾上腺素的剂量：单次剂量6ugiv；
预防性去甲肾上腺素持续泵注：0.08ug/kg/min。
⒋IONV/PONV
①制定个体化IONV/PONV预防和治疗方案；
②术中低血压是诱发IONV/PONV重要因素；
③减少和避免子宫外置和腹腔冲洗;
④建议两种不同机制的止吐药物联合使用，如5-HT拮抗剂（昂丹司琼4mg）、糖皮质激素（地塞米松4mg）、D2受体拮抗剂（胃复安10mg）。
糖皮质激素对IONV/PONV皆有效，胃复安只对IONV有效;
⑤制定适当的镇痛技术（减少阿片类药物的使用；鞘内吗啡）
⒌体温管理
①腰麻后体温快速下降约1.3度；
②最低体温出现在腰麻后1h,平均4.5h后体温可以恢复到术前水平，但是仍有29%的产妇术后8h体温才恢复。
③主动保温有效；
④如手术室温度从23度下降到20度时新生儿可出现明显低体温。
⒍多模式镇痛
①阿片类药物：吗啡硬膜外1-3mg，吗啡蛛网膜下腔50-150ug；
②非阿片类药物：疼痛开始前手术室内开始使用。
酮洛酸：腹膜关闭后15-30mg IV；
对乙酰氨基酚：分娩后IV或分娩后口服；
③局部神经阻滞（伤口局麻药封闭；TAP）
⒎子宫收缩药物的使用
①使用最小剂量的子宫收缩药物维持子宫张力；
②缩宫素预防术后出血剂量为15-18U/h；
③卡贝缩宫素，长效缩宫素受体激动剂，是目前加拿大和欧洲一线用药，缩宫素的替代产品；
④术中出血病例，立即停止ERAC，启动术中出血抢救方案。
⒏延迟脐带结扎（胎儿娩出后30-60秒）
益处
①足月儿：增加铁的贮存，增加血色素水平，利于生长发育。与早结扎相比，这种血色素和铁的增加可以持续到出生后6个月；
②早产儿：提高过渡期循环，减少输血，降低坏死性小肠、结肠炎和心室出血的发生率；
③并没有增加产妇出血和输血风险；
④胎儿娩出后即使用缩宫素。
⒐早期母婴接触和早期哺乳
①胎儿娩出后即刻术中母婴接触（Skin to Skin）；
②有专门的护理团队辅助术中Skin to Skin；
③黄金1小时；
④施行术中母婴接触的条件：撤掉产妇身上的电极导联、保障产妇胸前有足够的空间、有足够的手术室空间允许专业护士指导产妇安全的进行母婴接触。
⒑预防栓塞
①剖宫产栓塞的风险是其他手术的2倍，但对于健康孕妇，栓塞的发生率仍然比较低；
②建议所有没有服用抗凝药物的剖宫产产妇使用气泵预防栓塞；
③建议气泵使用到产妇可以自由活动为止。
④高危产妇建议使用抗凝药物治疗。
㈢术后：早进食、控制血糖、早活动、早拔尿管、预防血栓、恢复肠道、早期哺乳、保证休息、纠正贫血、多模式镇痛。
⒈早进食
①传统进食时间：肠功能恢复后，如排气排便、肠鸣音；
②ERAC主张早期进食：
加速肠道功能恢复；减少术后代谢紊乱和应激反应；增加胰岛素敏感性。
③缩宫素输注完毕后用肝素/盐水封堵静脉，避免液体过负荷。
④推荐术后60分钟可以饮水，如果无其他不适，术后4小时可以正常进食。
⒉控制血糖
①糖尿病产妇建议首台手术；
②控制血糖正常水平（小于180-200mg/dl）；
③常规检测产妇和新生儿血糖水平；
④高血糖（大于180-200mg/dl）与多种产后并发症相关。
⒊早期活动
①运动功能恢复后即建议活动；
②早期活动可以减少胰岛素抵抗，降低低氧血症发生率，可以减少肌肉无力和萎缩，可以降低静脉血栓发生。
③影响早期活动的因素：静脉通路、尿管、疼痛、头晕、PONV、运动功能恢复延迟、镇静药物。
推荐：
①术后0-8h：坐在床边，或坐在床边的椅子上；
②术后8-24h，楼道散步1-2次或更多；
③术后24-48h，楼道散步3-4次或更多，下床活动时间大于8h。
⒋早期拔出尿管
①太早拔出尿管可能导致尿潴留，需要重新置入；
②神经阻滞和阿片类药物可能导致延缓尿管拔出。
推荐：术后6-12h拔出尿管。
⒌促进肠道功能恢复
①减少阿片类药物使用；
②口香糖；
③其他促进肠道功能的药物：多库酯钠、聚乙烯乙二醇、西甲硅油
⒍术后多模式镇痛
目的：较少疼痛，早期活动，减少静脉阿片类药物的使用，减少住院期间及出院后阿片类药物的使用。
镇痛方案：
①椎管内低剂量长效类阿片镇痛药；
②NSAIDS;③对乙酰氨基酚；④局部神经阻滞。
推荐药物方案：
①对乙酰氨基酚650-1000mg,Q6h;
②NSAIDS:手术室胎儿娩出后静脉给与酮洛酸15-30mg后，给与布洛芬600mgQ6h或其他NSAIDS药物如萘普生500mg口服Q12h；
③氢考酮：2.5-5mg.Q4h,PRN；
④神经阻滞可以作为药物治疗疼痛效果欠佳的补救手段，如TAP或伤口封闭。
王步国整理与2020.8.12
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ERAC.docx
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作者: yolanda7984sun 时间: 2020-8-13 00:36
非常棒！！我们剖宫产术后目前就是这么做的，术后多模式镇痛，2小时进水，基本4小时就能吃饭。平均4-6小时下床，6-12小时撤尿管。欠缺的是一个黄金1小时的skin to skin，因为导联不敢撤，空间不够，也没多余二三人人专门去做这个。还有一个是术后气泵辅助，没有这东西。我们都是先从协助踝泵运动开始，再是抬腿屈膝，按摩等，也比较费人力。总之，在努力。
作者: wangbuguo 时间: 2020-8-13 07:03
yolanda7984sun 发表于 2020-8-13 00:36
非常棒！！我们剖宫产术后目前就是这么做的，术后多模式镇痛，2小时进水，基本4小时就能吃饭。平均4-6小时 ...
那你们已经做的很好了，比我们做的先进多了。
作者: 飚飙 时间: 2020-8-13 15:19
腰麻后不常规去枕平卧8小时了嘛
作者: wangbuguo 时间: 2020-8-13 16:17
现在使用的笔尖式腰麻针，椎管内麻醉后，脑脊液丢失的量很少的，基本没有出现头疼的病例了。但是要留意术前有头疼的产妇，如偏头疼，紧张性头疼等等。但是这与术后去枕平卧没有关系。所以术后去枕平卧没有科学依据，去枕平卧会降低患者的舒适度。
作者: 飚飙 时间: 2020-8-13 17:20
wangbuguo 发表于 2020-8-13 16:17
现在使用的笔尖式腰麻针，椎管内麻醉后，脑脊液丢失的量很少的，基本没有出现头疼的病例了。但是要留意术 ...
哦哦，好的谢谢王老师
作者: Sdyymzkyu 时间: 2020-8-16 16:55
非常棒，很人性化的术后管理！
作者: chuansam 时间: 2020-8-17 11:07
除了椎管内镇痛药物的使用，其他模式的镇痛药如何跟母乳喂养做好协调？请教一下。
作者: wangbuguo 时间: 2020-8-17 12:33
chuansam 发表于 2020-8-17 11:07
除了椎管内镇痛药物的使用，其他模式的镇痛药如何跟母乳喂养做好协调？请教一下。
关于阿片类药物和非甾体类药物镇痛，都是要求在医院备案的。这些药物都能通过胎盘，对乳汁和胎儿会有一定影响
作者: 光头去理发 时间: 2020-8-19 13:49
请问有关于术后几小时恢复饮食的相关研究吗？是否所有剖宫产手术都可以1h就可以饮水？
作者: wangbuguo 时间: 2020-8-19 17:27
光头去理发 发表于 2020-8-19 13:49
请问有关于术后几小时恢复饮食的相关研究吗？是否所有剖宫产手术都可以1h就可以饮水？
关于术后饮水和进食的时间是有文献支持的，但对于高危产妇可能还是要慎重。全麻剖宫产术后，如果60分钟不能够完全清醒状态，那么此时饮水可能不合适。大出血抢救的产妇，术后恢复肯定缓慢，那么产科快速康复就不适合了。
作者: 郭麻笔记 时间: 2020-8-21 01:02
请教大家，几点个人疑问？
