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2009-12-31 00:39 上传
包块就在那几个点点下面一点，隐约可见，稍隆起。我的手机拍摄效果太差
我的思考是：颈丛是由颈1-4脊神经前支会合而成，主要司颈前部的感觉，可以做甲状腺，舌管囊肿，也是锁骨麻醉的必要部分。但颈后则不同，乃至整个脊柱区的皮肤肌肉关节的感觉都由脊神经后支支配。一时没有图片显示，有机会补上。脊神经后支出椎间孔后就向后，绕横突根部向上向内侧分布于小关节，脊柱区的肌肉皮肤，一般都只有在椎管内麻醉的情况下才能对其阻滞，且上下椎体之间的脊神经后支分布有重合，单一的脊神经阻滞很难出现麻醉区域。
这个人的包块位于颈3，4后支分布的区域内。如果做相应的阻滞应该可以满足手术需要。我曾进修过疼痛，有做颈椎脊神经后支治疗颈源性头疼颈椎病甚至是肩周疼痛的经验，我们一般是0.2%的利多加点激素B12什么的，但不少病人都说感觉颈部皮肤发木发麻。所以我想只要局麻药浓度大点，挖个包块应该可以。
保险起见，我标了3，4.5的棘突，准备、打3个点，庆幸的是骨科给她做了颈椎正侧位片，我测量了棘突到椎板外侧缘的距离，约2.8公分，当然不能那么远，就定在2。5公分左右标进针点。我当然希望我的针靠近神经出椎间孔的位置，效果好，但是过于接近就有硬膜外甚至是全脊麻的危险，确实有听说打出全脊麻的，估计是损伤了神经根袖。垂直进针，病人趴在桌上，针垂直于地面。进针抵椎板，或有明显酸麻感时回抽推药。我用的是0.7的利多和0.375的罗哌混合液，每点5毫升，具体做法是进针抵椎板，回抽后推药3毫升，稍退针，针尖斜向足侧再浸润2毫升。怕动斜方肌，我在副神经处做了墙状阻滞。用药的配方和量都是我自己想的，以前疼痛都只打2个点，每个点2-3毫升。确实心里没什么底。
我的思考是：颈丛是由颈1-4脊神经前支会合而成，主要司颈前部的感觉，可以做甲状腺，舌管囊肿，也是锁骨麻醉的必要部分。但颈后则不同，乃至整个脊柱区的皮肤肌肉关节的感觉都由脊神经后支支配。一时没有图片显示，有机会补上。脊神经后支出椎间孔后就向后，绕横突根部向上向内侧分布于小关节，脊柱区的肌肉皮肤，一般都只有在椎管内麻醉的情况下才能对其阻滞，且上下椎体之间的脊神经后支分布有重合，单一的脊神经阻滞很难出现麻醉区域。
这个人的包块位于颈3，4后支分布的区域内。如果做相应的阻滞应该可以满足手术需要。我曾进修过疼痛，有做颈椎脊神经后支治疗颈源性头疼颈椎病甚至是肩周疼痛的经验，我们一般是0.2%的利多加点激素B12什么的，但不少病人都说感觉颈部皮肤发木发麻。所以我想只要局麻药浓度大点，挖个包块应该可以。
保险起见，我标了3，4.5的棘突，准备、打3个点，庆幸的是骨科给她做了颈椎正侧位片，我测量了棘突到椎板外侧缘的距离，约2.8公分，当然不能那么远，就定在2。5公分左右标进针点。我当然希望我的针靠近神经出椎间孔的位置，效果好，但是过于接近就有硬膜外甚至是全脊麻的危险，确实有听说打出全脊麻的，估计是损伤了神经根袖。垂直进针，病人趴在桌上，针垂直于地面。进针抵椎板，或有明显酸麻感时回抽推药。我用的是0.7的利多和0.375的罗哌混合液，每点5毫升，具体做法是进针抵椎板，回抽后推药3毫升，稍退针，针尖斜向足侧再浸润2毫升。怕动斜方肌，我在副神经处做了墙状阻滞。用药的配方和量都是我自己想的，以前疼痛都只打2个点，每个点2-3毫升。确实心里没什么底。
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2009-12-31 00:39 上传
、但是麻醉效果很好，骨科觉得患者坐位趴于器械台上他们更容易手术，后来患者就这么个体位做下来了。我也无法也无需追加辅助药。患者仅有牵拉感，完全无痛，手术1个多小时，术后随访也基本无痛感。罗哌还是厉害啊。同侧颈前也有轻微感觉减退，估计是药物渗透到前支了。。但呼吸没有影响。
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2009-12-31 00:39 上传
大家对我的努力也许有不同看法，局麻？如果是性质不明的包块，也许不是很合适吧，再者，骨科不肯打，而我在术区打局麻似乎也不太好。危险？我觉得这个麻醉方式还比较安全，我做了十几个疼痛的治疗还没有什么并发症，而且我进修的医院也是一直这样做的。这个病例太特殊，没什么普遍意义。甚至病人都不明白我为她省钱花了这么大的心思。但是我还是很高兴，思考问题，解决问题，有人因此而受益，而我也避免了僵化的思考做个简单的麻醉匠。因为如果简单的全麻处理了，这个病例根本不值一提。
还请大家批评指正，不吝赐教
作者: 无情小麻仙 时间: 2009-12-31 00:46
也许有人觉得包块很小，完全可以局麻，但当时骨科确实不肯打，而且说性质不明，范围可能广。打了局麻就界限不清了。而静脉有存在呼吸管理的问题，一方面不好上头带，一方面又是侧卧。超过1小时我们一般都全麻了。
作者: min99168 时间: 2009-12-31 11:09
病人俯卧位,如果出现呼吸抑制不好处理
现在1800元对农村来说还是可以接受的
万一出现问题不好说
作者: ilonger 时间: 2009-12-31 11:20
“骨科开了颈丛麻醉”麻醉方法还是麻醉科医生自己选择，要你们主任反映，只能开会诊，在会诊时可以商讨。
首先祝贺成功
象这个病人可以后支阻滞，但是表皮麻醉后，肿块范围未知，手术以后深部操作时阻滞效果更不清楚，特别是手术位置比较深。手术体位侧卧或者俯卧，头部又被手术医生占据，一旦效果不好就被动，如果要上全身麻醉就要撤台，辅助用药不又安全，少了没效果，多了抑制呼吸。
一旦撤台再麻醉的话容易纠纷，关系不好，也易被骨科医生投诉。
作者: alvin0791 时间: 2009-12-31 12:44
像这种部位的手术，要求特殊体位（俯卧或是侧卧位），手术过程中病人的头部是被遮住的，如果采用神经阻滞等麻醉术中出现呼吸抑制等突发情况会变得很被动，个人觉得还是采用插管全麻比较稳妥
作者: alvin0791 时间: 2009-12-31 14:36
楼主做得的确很成功，也值得庆贺。但是不是每一列都是成功的，如果那天楼主再遇到这种病人，因为这次的成功经验再次实施此麻醉，万一手术过长或阻滞效果不佳以及并发症，那楼主真的会很被动的。为了你和病人的安全，楼主还是采用全麻比较妥当啊。
作者: a0a0a0b0 时间: 2009-12-31 15:00
一例非常人性化的麻醉，充分考虑了手术需求，又照顾了病人的经济问题，赞一个。
作者: 蓝色情缘 时间: 2009-12-31 16:09
一个普通的病例，反应出我们麻醉工作的处境，实际上。看楼主的资料，局麻也不是完全不可以，可是看外科态度之坚决:L。再者也能看出楼主的宅心仁厚，在这个被金钱和欲望腐化的今天，能如此为患者考虑，确实难能可贵:handshake，从这个病例的处理方式来看，楼主知识面比较丰富，解剖清楚，也敢于开拓创新，是我辈应该学习的榜样。我为病人高兴，能遇到这样的医生，也为你高兴，成功的开创了一种好麻醉的方式。就我个人而言，由于知识浅薄的，不敢这麽做，但是，我支持这样的做法:handshake
作者: luohong 时间: 2010-1-1 11:30
我们医院的宗旨是“一切为了病人，为了病人的一切”，基层医院，不光要在治疗效果上为病人考虑，还有在费用问题上给病人充分考虑。麻醉的选择有时也有必要从这方面考虑，一般来说局麻可以完成的手术，就不会考虑其他的麻醉，手术中是难受点，可是节约了钱，病人会衷心感谢你！如果小的手术，做全麻，舒服是舒服了，出院时看到记账单上的数字，难免有些意见，碰到厉害的，吵闹收费太贵，而不会去考虑住院过程中的种种好处，注重的只是结果。
看了楼主的话题，学习很多，感叹基础知识的牢固，以及工作中的敢于探索。值得学习，也正是需要这样的麻醉医生，我们的麻醉水平与技术才会越来越提高。但是在实际的工作中往往我们不是每个人都敢于去尝试。一般都是采用常规的做法。像楼主的这个手术，我们肯定采用局麻。
作者: 无情小麻仙 时间: 2010-1-1 18:58
现在想想，我同意骨科坐位手术，确实有些过于自信，欠稳妥，如果效果不好，连加辅助药物的机会都没有。
这个麻醉方式并非很危险，国外有颈后路施行臂丛神经阻滞的，就是我定的点更外侧一些，从后路穿刺，靠近臂丛神经。论坛里好像有类似的视频。只要进针严格在椎板外侧缘以内，抵骨质推药，其实很安全。
作者: 魏铁钢 时间: 2010-1-2 18:31
这个位置的手术,全麻更安全,省钱不是第一的,体位也没有安全保障!
作者: zsgjj 时间: 2010-1-2 18:36
楼主的想法很大胆，非常有意义，对神经了解很透彻，值得表扬，但是现在的医疗环境不容许我们出现一点差错啊！
作者: 逸阳绝风 时间: 2010-1-7 21:52
让我选择的话，喉罩全麻可以试试，起码比高位硬膜外心里更有底一些。术中尽量不要移动头部，喉罩固定好就行，注意观察。
作者: 小小麻醉 时间: 2010-1-9 23:12
前几天我科室也有一个颈后包块的手术，两个分别位于颈后发际线脊柱旁，一个位于右侧脊柱旁，约在发际下4厘米左右，外科要求俯卧位手术，也不想局麻，考虑颈丛麻醉也不适用，家属要求用最好的麻醉，就插管全麻了。
作者: ztcl888 时间: 2010-1-9 23:37
颈深丛（一点法）是可以阻滞到后支的，阻滞区呈披肩状，楼主方法就是疼痛治疗手段:椎旁阻滞，应该也阻滞到前支了。其实还有一种脊神经后支阻滞法，因为很久没搞疼痛了，所以不记得定位了，杂志上有。麻醉和疼痛是师徒父子关系，技术上相通，完全可以在麻醉中使用疼痛治疗的阻滞方法。
作者: 无情小麻仙 时间: 2010-1-10 00:17
恩，楼上说得很对，我就是进修疼痛时学会的。虽然没做疼痛，活学活用一下也挺不错
作者: 倦了 时间: 2010-1-11 10:35
楼主的职业道德和业务素质都值得我学习。
作者: lililinlin 时间: 2010-1-15 20:17
现在的环境，你做的1000点的好，人家可能夸你，可能佩服你，也可能觉得是应该的，可是一旦有1点的不好和失误，。。。那人家是不看那1000点好的。。。
作者: xx3598010 时间: 2010-1-16 00:10
从我们现在的医疗环境看：1 建议骨科局麻，不过绝大部分下他们不会同意上局麻（除非是是他爸） 2 插管上全麻。。。
作者: liuliu87 时间: 2010-1-17 20:43
颈椎椎间孔阻滞，患者取坐位或侧卧位，头转向对侧。体表定位:术者位于患者后外侧，沿胸锁乳突肌后缘，乳突下一横指为颈2。与颈横纹或头颈静脉相交处为颈4,颈6横突可在皮下触及，依此标志，确定需阻滞之椎间孔并做好标记。术者左手指固定皮肤，用3 cm长、7号短针，与皮肤垂直触及颈椎横突后结节，即最接近皮肤的骨性标记。稍将针尖退回2--3 mm，再沿颈椎横突后结节向前呈15--300角缓慢进针5 mm，直至出现异感，回吸无血、无脑脊液后注射局麻药2-3ml。临床应用表明，即使未出现异感也可以注药，增大药量可扩展至上下两个椎间孔阻滞效果。-----摘自《神经阻滞学 100种神经阻滞术图解》
作者: fyl0529 时间: 2010-1-23 12:43
佩服你的技术和勇气，以后得多学习神经阻滞方面的技术
作者: yabg183 时间: 2010-1-31 12:12
对于楼主的出发点是很好的，我们现在很多医生缺乏这点思想，我们是为病人服务的，要切身为病人着想 楼主其实这样思考是基于对解剖，有一定的临床实践的基础上作出的选择，换种想法，我们从另一个角度想，其实想这类包块其实就在包块周围浸润局麻药可能都能达到切除小包块的效果不必要搞点很复杂
作者: sunny162 时间: 2012-3-20 23:05
不管怎么样，赞一下
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