关于腹腔镜手术一一为什么你手术通知单明明写椎管内麻醉，而麻醉科非得给你上全麻？ - 新青年麻醉论坛

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2020-11-5 12:25 上传

内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步。内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。

腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人造成的生理干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好地耐受人工气腹和特殊体位的变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。

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一，人工气腹对呼吸的影响
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。

1.通气功能改变；人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上抬，胸肺顺应性可减小30%~50%、功能残气量减少、通气血流分布异常。为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压。

2.PaCO2上升：人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：①胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降；②二氧化碳通过腹膜快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%~30%。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压），所以腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，当手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，故仍应注意呼吸监测和支持。PaCO2升高可引起酸中毒，对器官功能有一定影响。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%~25%即可消除。如若采取椎管内麻醉往往需要面罩正压通气，无形增加麻醉管理难度，和患者不适。

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二、腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。

1.心排血量的变化：多数情况下心排血量下降，下降程度大约为10%~30%，正常人均可耐受。
心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸。若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。心排血量减少的原因很多，其中，腔静脉受压导致下肢淤血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力
并不低，右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反映当时真正的循环功能变化。扩容和头低位能帮助提高回心血量。

2.外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，主要原因有：①气腹压力的机械性因素；②心排血量下降引起交感功能兴奋。

3.对局部血流的影响：下肢静脉血流淤滞理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降。脑血流因二氧化碳的作用而增加，可使颅内压升高。

4.心律失常：心律失常的发生与快速腹膜胀、胆道牵拉等引起迷走神经亢进有关。

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三、特殊体位的不良影响
1.头低位时：①加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压上升；②增加颅内压和眼内压等。

2.头高位：减少回心血量。

3.截石位：腿部血流不畅和血栓形成。