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标题: 关于腹腔镜手术一一为什么你手术通知单明明写椎管内麻醉，而麻醉科非得给你上全麻？ [打印本页]

作者: 15951396788 时间: 2020-11-5 12:25
标题: 关于腹腔镜手术一一为什么你手术通知单明明写椎管内麻醉，而麻醉科非得给你上全麻？
腔镜手术的麻醉
Anesthesia for Laparoscope Surgery

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内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步。内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。

腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人造成的生理干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好地耐受人工气腹和特殊体位的变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。

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一，人工气腹对呼吸的影响
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。

1.通气功能改变；人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上抬，胸肺顺应性可减小30%~50%、功能残气量减少、通气血流分布异常。为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压。

2.PaCO2上升：人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：①胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降；②二氧化碳通过腹膜快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%~30%。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压），所以腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，当手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，故仍应注意呼吸监测和支持。PaCO2升高可引起酸中毒，对器官功能有一定影响。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%~25%即可消除。如若采取椎管内麻醉往往需要面罩正压通气，无形增加麻醉管理难度，和患者不适。

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二、腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。

1.心排血量的变化：多数情况下心排血量下降，下降程度大约为10%~30%，正常人均可耐受。
心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸。若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。心排血量减少的原因很多，其中，腔静脉受压导致下肢淤血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力
并不低，右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反映当时真正的循环功能变化。扩容和头低位能帮助提高回心血量。

2.外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，主要原因有：①气腹压力的机械性因素；②心排血量下降引起交感功能兴奋。

3.对局部血流的影响：下肢静脉血流淤滞理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降。脑血流因二氧化碳的作用而增加，可使颅内压升高。

4.心律失常：心律失常的发生与快速腹膜胀、胆道牵拉等引起迷走神经亢进有关。

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三、特殊体位的不良影响
1.头低位时：①加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压上升；②增加颅内压和眼内压等。

2.头高位：减少回心血量。

3.截石位：腿部血流不畅和血栓形成。

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四、常见并发症
1.CO2皮下气肿：皮下气肿是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有进入腹腔所致，少数是气体通过裂孔疝口进入皮下，如肌裂孔疝术中气体可经过纵膈形成头颈部皮下气肿。

2.纵膈气肿、气胸、心包积气：脐带残存结构、膈肌裂孔或手术撕裂等均可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵膈和心包、或腹膜外气肿延至纵膈。

3.气管导管进入支气管：人工气腹导致膈肌上升，气管隆突同时上升，气管导管可进入支气管。

4.气栓：气体进入血管内则形成气栓。大量气栓可致猝死。气栓一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致；也有报道气栓发生在手术后期。

5.其他并发症：包括血管损伤、恶心呕吐、反流误吸等。

五、麻醉处理
1.术前评估
腹腔镜手术病人的术前评估主要应判断病人对人工气腹的耐受性。心脏病人应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响。一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的病人应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。
另外要掌握人工气腹的禁忌证。相对禁忌证包括：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。

绝对禁忌证包括：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3个月以上者；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；或身体过于衰弱者等。

2.麻醉选择

腹腔镜手术，腹腔镜手术选用气管内插管全身麻醉最为常用和安全。麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同，但也有其特点：
（1）良好的肌松有助于提供更大的手术空间。
（2）因腹膜牵张能增加迷走神经张力，术中要做好随时应用阿托品的准备。
（3）术中要有足够的通气量，使PaCO2维持在正常范围。
（4）手术完毕后，不能急于拨气管导管，应等到PaCO2平稳且在正常范围内后再拨管。因气腹压下降后有一段CO2高吸收期。
3.术中监测
由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以便及时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气CO2。心血管功能不稳定的病人，需监测中心静脉压和肺动脉压。
4.术后处理
腹腔镜手术后的特点：
（1）对循环的干扰可持续至术后，主要包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响。术后注意监测。

（2）呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧。所以要常规吸氧。

（3）术后恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。

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作者: pinkarlchan 时间: 2020-11-5 21:57
可以和外科掰扯掰扯了

作者: 爱爱小蚂蚁 时间: 2020-11-6 16:37
真有外科做腔镜手术会在通知单上写椎管内么!

作者: 15951396788 时间: 2020-11-6 19:53

爱爱小蚂蚁发表于 2020-11-6 16:37

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真有外科做腔镜手术会在通知单上写椎管内么

有啊。手术通知单有一栏：拟定麻醉方式

作者: sdpeng 时间: 2020-11-6 22:23
虽然我们的手术通知单也有一栏是关于麻醉方式选择的，但是术科基本不填，或者说就算填了，我们也是根据实际情况来选择麻醉方式的。

作者: mzkyzy 时间: 2020-11-7 09:29
系统全面学习气腹对呼吸循环的影响，对今后工作起到指导作用，谢谢作者

作者: ZJCelia 时间: 2020-11-8 08:05
麻醉医生决定麻醉方式

作者: 麻醉医生zzd 时间: 2020-11-8 11:49
人工气腹的禁忌证。相对禁忌证包括：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。

绝对禁忌证包括：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3个月以上者；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；或身体过于衰弱者等。这真是绝对禁忌么？

作者: 注册不了三三 时间: 2020-11-8 16:14
学到了讲的很详细

作者: 醉到深处 时间: 2020-11-8 17:09

麻醉医生zzd 发表于 2020-11-8 11:49

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人工气腹的禁忌证。相对禁忌证包括：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。

绝对禁忌证包括：急性弥 ...

昨天才做了一例腹腔镜下胃穿孔修补术！

作者: 15951396788 时间: 2020-11-9 12:13

sdpeng 发表于 2020-11-6 22:23

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虽然我们的手术通知单也有一栏是关于麻醉方式选择的，但是术科基本不填，或者说就算填了，我们也是根据实际 ...

是的，这就是手术科为什么会疑惑

作者: 15951396788 时间: 2020-11-9 12:14

麻醉医生zzd 发表于 2020-11-8 11:49

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人工气腹的禁忌证。相对禁忌证包括：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。

绝对禁忌证包括：急性弥 ...

如果是在华西，麻醉无禁忌，禁忌是相对条件与技术而言

作者: 郭玉 时间: 2020-11-9 16:07
跟妇产科要长期作斗争，目前除了没动手

作者: xmhcwdf 时间: 2020-11-9 20:24
系统的学习气腹对呼吸循环的影响

作者: 麻行天府 时间: 2020-11-10 09:49
我们医院消化道穿孔，特别是胃穿孔基本都是腔镜下做的。你讲到胃肠穿孔是人工气腹的绝对禁忌症？

作者: 爱圭贤的花花 时间: 2020-11-11 15:39

郭玉发表于 2020-11-9 16:07

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跟妇产科要长期作斗争，目前除了没动手

哈哈哈哈哈哈哈

作者: 灬小数学 时间: 2020-11-13 16:43
好多家属其实不太理解。总觉得全麻很怕，

作者: 韩跑跑 时间: 2020-11-14 19:39
安全为上！还是选全麻

作者: 新来新猪肉 时间: 2020-11-14 22:18
现在我们医院腹腔镜手术基本都是全麻了

作者: 神麻 时间: 2020-11-17 08:26
应该给外科的医生普及一下选择麻醉方式的常识了，不能想当然，凭外科医生心情，兴趣来决定麻醉方式

作者: fanggao 时间: 2020-11-17 09:08
腔镜手术会给病人带来很多不适感，是椎管内麻醉不能解决的，所以必须全身麻醉

作者: 保持半清醒 时间: 2020-11-17 10:39
直接无视自己选择

作者: 839074500 时间: 2020-11-19 20:39
可是我们经常胃肠穿孔做急诊腹腔镜修补哇，已经发生急性弥漫性腹膜炎的啦

作者: jiangwenjie6115 时间: 2020-11-20 14:23

15951396788 发表于 2020-11-9 12:14

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如果是在华西，麻醉无禁忌，禁忌是相对条件与技术而言

禁忌是相对患者的接受能力来说的

作者: hu610932153 时间: 2020-11-20 15:17
腹腔镜椎管内不敢做吧

作者: ★婷★ 时间: 2020-11-23 15:05
现在都是能全麻就全麻了哦。

作者: 烈震北 时间: 2020-11-23 22:59
腹腔镜手术全麻是最常用的麻醉方法，但椎管内理论上也是可行的，再刚开始腹腔镜的时候，就普遍采用，只是因为并发症、术中状况、患者舒适度等等原因，现在只有极少的单位还在这样做了。

作者: 爱爱小蚂蚁 时间: 2020-11-26 23:32

15951396788 发表于 2020-11-6 19:53

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有啊。手术通知单有一栏：拟定麻醉方式

不我说的不是通知单上有没有那一栏，我的意思是那个写椎管内的外科医生简直是想故意给患者上刑

作者: dcb 时间: 2020-12-2 09:27
很多人都不懂麻醉，宣教任务艰巨。

作者: 许方荣 时间: 2021-7-10 16:47

麻行天府发表于 2020-11-10 09:49

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我们医院消化道穿孔，特别是胃穿孔基本都是腔镜下做的。你讲到胃肠穿孔是人工气腹的绝对禁忌症？

我们也是！

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