5.RUSH第一步：泵功能
心脏泵功能评估主要有4个切面，胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、剑突下切面、心尖四腔心（见图示）。
图示：心脏切面
胸骨旁切面在3、4肋间、胸骨左侧。剑突下4腔心将探头放置在剑突下，并将探头朝向左肩。心尖四腔心需要患者左侧卧位，探头位于乳头平面、心脏搏动最强的地方。
图示：剑突下四腔心
5.1 泵功能之心包积液
第一步明确有无心包积液。心包积液一般显示为黑色、无回声区域（血液、漏出液），混有血凝块等时回声会增强。心包积液较少的时候，仅仅可在心包间隙内看到条索样影子，当心包积液较多的时候，可见液性暗区包绕心脏周围。
图示：胸骨旁长轴心包积液表现
心包纤维较厚切弹性差，急性少量的心包积液都可能会导致心包填塞，但慢性的心包积液即便是很大量，也可以不出现心包填塞症状。一旦明确有心包积液，下一步就是评估心脏有无受压。心脏左心室和右心室并排，左心系统射血时候需克服主动脉高压，因而左心系统压力更大，左心系统收缩能力更强，因而右心系统更容易出现心包填塞。心包填塞的评估需要在心脏舒张期，而且需要评估心房和心室。心包填塞的患者，右心室和右心房舒张的时候，会出现室壁塌陷（无法完全舒张开来，向内部塌陷），室壁会向内侧偏曲。大部分的心包积液是流动的，但有少部分会固定在某一位置，尤其是心脏术后的患者（积液形成血块，然后与心脏管壁粘连）。心包填塞的时候，下腔静脉也会变宽，但患者可不出现呼吸系统症状（呼吸窘迫）。
图示：剑突下四腔心包积液表现
5.2 泵功能之左心室功能
左心室功能评估主要是观察左心室在肉眼情况下从舒张到收缩过程中的运动情况。肉眼观察大致能判断出射血分数（EF，ejection fraction）。左心室怎么才能算是收缩良好呢？舒张期和收缩期能够能够有肉眼可见的收缩变化，而且在收缩末期心室壁几乎要贴合（心室运动幅度很大）。如果心室壁在舒张期和收缩期运动情况几乎不可分辨出来（运动幅度很小），那么说明心脏跳动很差。如果心脏跳动很差（收缩乏力），往往会合并心室腔容积增加，尤对于慢性心功能不全的患者来说，这一点往往更明显。二尖瓣前叶移动情况也可以反映心脏收缩，一般情况下，三尖瓣前叶在心室充盈的时候能够触碰到室间隔（胸骨旁长轴，二尖瓣包括：前叶和后叶、腱索、乳头肌、瓣环）。
一般使用胸骨旁长轴或者短轴就可以评估左心室运动情况。短轴下，心脏会呈现出环形收缩，这个切面可以用来评估心室是否有阶段性收缩功能障碍。临床医生可通过长轴、短轴和心尖四腔下左心室收缩情况将心肌收缩力分为：良好、中等和乏力三个层次。通常不以剑突下切面判定心肌收缩情况。
在感染性休克早期及低血容量休克患者身上，心脏跳动加速且收缩增强。如果容量极少，心脏容积会减小，甚至出现心室在收缩期闭塞。
5.3 泵功能之右心功能
正常情况下，由于左心室心肌更加肥厚，左心室要大于右心室，两者的比例为1:0.6，这可以通过心尖四腔心、左心室短轴、左心室长轴切面来判定。剑突下四腔心也可以用来评估左右心室的大小，但一定要将右心室完整打出，一般来说，这个切面容易低估右心室的大小，不推荐使用这个切面来评估两个心室的比例。
图示：胸骨旁长轴右心扩大表现
图示:右心系统游离血栓
6.RUSH第二步：血容量
容量可以通过腔静脉和颈静脉大小、吸气塌陷情况来判定，同时也可以通过是否有肺水肿、胸腹腔积液来反应。
6.1 血容量之下腔静脉和颈静脉
RUSH方案的第二步是评估血容量。可以首先评估使用超声评估下腔静脉，初步判定容量。将探头放在剑突下，找到剑突下四腔心，然后移动探头，将右心房调整到屏幕中央，随后开始旋转探头，这时就可以看到下腔静脉（长轴切面）横卧于肝脏下方，开口汇入右心房，其大小应当在右心房开口2-3cm处测量。
图示：下腔静脉
图示：下腔静脉呼吸变异
如果患者下腔静脉直径＜2cm且吸气塌陷＞50%，那么CVP很可能＜10cmH2O，可见于低血容量休克和分布性休克。如果直径＞2cm且吸气塌陷＜50%，那么CVP很可能＞10cmH2O，可见于心源性休克和梗阻性休克。
6.2 血容量评估之胸腹膜腔积液
评估下腔静脉之后，就要进一步观察有无胸膜腔积液，来侧面反映血容量减少情况。血容量减少可见于：内出血、液体渗出、其他。外伤患者可以通过超声查看有无胸腔积血、腹腔积血。对于非外伤患者来说，如果存在胸腔积液或腹腔积液，往往提示血容量过多，但也有时候是血管内容量不足。这时候就要通过下腔静脉和颈静脉，来明确血管内容量。观察腹腔积液的时候，要注意肝肾凹陷区域、脾脏周围区域、膀胱周围区域，避免遗漏。
在观察胸腔的时候，要找到膈肌（高回声区域、发亮区域），来区分胸腔和腹腔。胸腔积液呈现出无回声的液性暗区，这些液性暗区会挤压肺组织，有时候可以看到肺组织在液性暗区内漂浮。挤压的肺会表现出肺不张的情况，使得肺组织影像学如同肝脏一样，称为肝样变。非外伤患者也可以出现出血性休克，比如卵巢囊肿蒂扭转和异位妊娠。
腹水和胸腔积液可呈现出无回声区域，类似于血液。如果胸腔积液为炎症引起（漏出液），那就要怀疑患者是否存在胸膜炎或肺脓肿等。胸腔积血可以出现无回声的血液和高回声的血凝块。对于感染性胸腔积液，可以出现气泡。想要进一步明确胸腹腔积液的性质，就需要行穿刺引流、胸腹水化验。
6.3 血容量之气胸
张力性气胸可以使得纵膈移位，挤压上腔静脉和下腔静脉，影响静脉回流，从而引起低血压。超声可以在几秒内就诊断出气胸。气体要比充气的肺组织轻，因而在仰卧位的时候，要在前胸壁去寻找气胸。一般使用高频线阵探头或相控阵探头。
首先，要在锁骨中线3-5肋之间寻找胸膜线，胸膜线一般在肋骨下缘半厘米处。脏层胸膜和壁层胸膜紧密贴合，可以看到两者间随着呼吸运动的相互滑动。如果看到这种胸膜滑动，就可以除外气胸。通过M超，这种运动可以清晰的显示出来。正常是沙滩征：胸壁没有运动显示出波形，肺组织有移动呈现出沙滩样。当气胸的时候，胸膜线仅仅只有一层壁层胸膜，此线静止不动。M超情况下，沙滩征消失。存在肺滑动可以除外气胸，但没有肺滑动却不能诊断气胸，因为肺实变等也可以引起肺滑动消失。这时候，我们就要多看几个肋间隙，去寻找肺点（平流层征和沙滩征交界处）。
此外，如果能够看到B线，那么也可以除外气胸。
6.4 血容量之肺水肿
心源性休克的患者可以出现肺水肿。肺水肿患者可以不出现湿罗音，仅仅表现出憋喘，这时候单纯从症状上很难明确患者是否有肺水肿。超声可以很快诊断出肺水肿，而且超声和放射片相比，在诊断肺水肿上，效果相当。
可以使用相控阵探头来明确肺水肿，一般可将探头放置于前外侧胸壁、二到五肋间隙。肺水肿的超声表现是B线。小叶间隔水肿、增厚是B线的基础。B线、心功能减弱、下腔静脉增宽都会佐证肺水肿的存在
7.RUSH第三步：脉管系统
脉管系统评估首先从动脉开始，结束于静脉，顺序见图示。脉管系统问题可以分为两种：1.破裂；2.堵塞。
7.1脉管系统之动脉夹层或动脉瘤
超声可以诊断腹主动脉瘤或腹主动脉夹层，其敏感性非常高，可达93-100%。探头可以选用相控阵探头或腹部探头，将探头横放于上腹部，可见腹主动脉呈现出圆形，位于椎体前方、下腔静脉左侧。随后将探头逐步下移，放置到肚脐周围，就可以看到整个的腹主动脉了。
如果肠腔内有积气，会影响超声检查，这时候可适当用力按压腹部，将气体挤走。检查主动脉的时候，除了长轴，还需要检查短轴，测量主动脉宽度。如果主动脉宽度大于3cm，那就是异常情况，表明主动脉扩张。胸骨旁心脏长轴可以帮着看到主动脉根部，如果直径大于3.8cm，那么就是异常的。胸骨上位置可以帮助检查主动脉弓。
图示：宽大的下腔静脉
6.2 血容量评估之胸腹膜腔积液
评估下腔静脉之后，就要进一步观察有无胸膜腔积液，来侧面反映血容量减少情况。血容量减少可见于：内出血、液体渗出、其他。外伤患者可以通过超声查看有无胸腔积血、腹腔积血。对于非外伤患者来说，如果存在胸腔积液或腹腔积液，往往提示血容量过多，但也有时候是血管内容量不足。这时候就要通过下腔静脉和颈静脉，来明确血管内容量。观察腹腔积液的时候，要注意肝肾凹陷区域、脾脏周围区域、膀胱周围区域，避免遗漏。
图示：肝肾间隙积液
图示：胸腔积液、肺肝样变
6.3 血容量之气胸
张力性气胸可以使得纵膈移位，挤压上腔静脉和下腔静脉，影响静脉回流，从而引起低血压。超声可以在几秒内就诊断出气胸。气体要比充气的肺组织轻，因而在仰卧位的时候，要在前胸壁去寻找气胸。一般使用高频线阵探头或相控阵探头。
图示：正常肺超
图示：肺M超下的正常肺和气胸
6.4 血容量之肺水肿
心源性休克的患者可以出现肺水肿。肺水肿患者可以不出现湿罗音，仅仅表现出憋喘，这时候单纯从症状上很难明确患者是否有肺水肿。超声可以很快诊断出肺水肿，而且超声和放射片相比，在诊断肺水肿上，效果相当。
图示：肺水肿B线
可以使用相控阵探头来明确肺水肿，一般可将探头放置于前外侧胸壁、二到五肋间隙。肺水肿的超声表现是B线。小叶间隔水肿、增厚是B线的基础。B线、心功能减弱、下腔静脉增宽都会佐证肺水肿的存在
7.RUSH第三步：脉管系统
脉管系统评估首先从动脉开始，结束于静脉，顺序见图示。脉管系统问题可以分为两种：1.破裂；2.堵塞。
图示：脉管系统评估顺序
7.1脉管系统之动脉夹层或动脉瘤
超声可以诊断腹主动脉瘤或腹主动脉夹层，其敏感性非常高，可达93-100%。探头可以选用相控阵探头或腹部探头，将探头横放于上腹部，可见腹主动脉呈现出圆形，位于椎体前方、下腔静脉左侧。随后将探头逐步下移，放置到肚脐周围，就可以看到整个的腹主动脉了。
图示：巨大的腹主动脉瘤
如果肠腔内有积气，会影响超声检查，这时候可适当用力按压腹部，将气体挤走。检查主动脉的时候，除了长轴，还需要检查短轴，测量主动脉宽度。如果主动脉宽度大于3cm，那就是异常情况，表明主动脉扩张。胸骨旁心脏长轴可以帮着看到主动脉根部，如果直径大于3.8cm，那么就是异常的。胸骨上位置可以帮助检查主动脉弓。
图示：胸骨上切面主动脉夹层
7.2 脉管系统之静脉血栓
深静脉血栓会堵塞脉管系统，导致血流不通畅，从而影响循环和氧供。肺栓塞的栓子大部分来自于下肢，因而下肢静脉系统血栓的检查尤为重要。使用高频线阵探头检查下肢静脉，给予适当的压力，正常情况下，静脉是可以压扁的，如果存在血栓，那么静脉就不会被压扁。大部分远端的静脉可以通过这种方式来明确有无血栓。可以使用点替代法来进行血栓的判定，而不必检查整个静脉系统。首先可以检查腹股沟韧带处的股静脉；其次，需要检查腘窝处。
作者: Naci... 时间: 2024-5-15 22:37
都休克了，还用超声慢慢诊断呀
深静脉血栓会堵塞脉管系统，导致血流不通畅，从而影响循环和氧供。肺栓塞的栓子大部分来自于下肢，因而下肢静脉系统血栓的检查尤为重要。使用高频线阵探头检查下肢静脉，给予适当的压力，正常情况下，静脉是可以压扁的，如果存在血栓，那么静脉就不会被压扁。大部分远端的静脉可以通过这种方式来明确有无血栓。可以使用点替代法来进行血栓的判定，而不必检查整个静脉系统。首先可以检查腹股沟韧带处的股静脉；其次，需要检查腘窝处。
图示：股静脉血栓
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作者: Naci... 时间: 2024-5-15 22:37
超声诊断休克
都休克了，还用超声慢慢诊断呀
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