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| 患者姓名、性别、年龄正确 是 □ 否 □ 手术方式确认 是 □ 否 □ 手术部位与标示正确 是 □ 否 □ 手术知情同意 是 □ 否 □ 麻醉知情同意 是 □ 否 □ 麻醉方式确认 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成 是 □ 否 □ 皮肤是否完整 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果 有 □ 无 □ 感染性疾病筛查结果 有 □ 无 □ 术前备血 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： |
二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。 |
| 患者姓名、性别、年龄正确 是 □ 否 □ 手术方式确认 是 □ 否 □ 手术部位与标示确认 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间□ 预计失血量□ 手术关注点□ 其它□ 麻醉医师陈述：麻醉关注点□ 其它□ 手术护士陈述：物品灭菌合格□ 仪器设备□ 术前术中特殊用药情况□ 其它□ 是否需要相关影像资料 是□ 否□ 其他： |
三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。 |
| 患者姓名、性别、年龄正确 是 □ 否 □ 实际手术方式确认 是 □ 否 □ 手术用物清点正确 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□ 气管插管□ 伤口引流□ 胃管□ 尿管□ 其他 □ 患者去向：恢复室□ 病房□ ICU病房□ 急诊□ 其他： |
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