宫腔镜手术作为一种妇科微创诊疗技术，具有创伤小 、 恢复快 、住院时间短等优点 ，已广泛应用于妇产科患者 。其 主要适用于妇科可疑宫腔内病变的诊断和治疗 。随着医疗 服务水平的提高 ，宫腔镜手术在各级医院 ，尤其是基层医院 已经广泛开展 。宫腔镜手术相关并发症发生率一般较低 ，但有的并发症仍可能危及患者生命 。据一项大样本多中心研 究表明 ，宫腔镜手术的相关并发症发生率约为 0 . 22%［1］。最常见的并发症为子宫穿孔(0 . 12%) ，其次是膨宫液过量吸 收综 合 征 ( 0 . 06%) 、术 中 出 血 ( 0 . 03%) 、空气栓塞综合征 (0 . 03%) 、膀 胱 或 肠 道 损 伤 ( 0 . 02%) 以及子宫内膜炎 (0 . 01%) 等 。由于该类手术多为日间手术 ，术前准备和住院 时间较短 ，面对安全 、舒适化医疗的需求高 。为此我们就麻 醉科门诊的评估筛查 ，宫腔镜诊疗的适应证 、禁忌证 、术前检 查及准备 、术中监测 、术后恢复 、宫腔镜诊疗相关并发症的处 理以及出院注意事项等方面的规范 ，与相关专业专家共同讨 论 ，达成本共识 ，可以更好地保障宫腔镜手术的患者安全 。
适应症：(1) 异常子宫出血诊治 ;(2) 宫腔粘连诊治 ;(3) 宫内节育器的定位及取出 ;(4) 进一步评估超声检查异常宫腔回声及占位性病变 ;
(5) 进一步评估异常子宫输卵管造影 ;(6) 不孕症行宫内检查 ;(7) 宫内残余妊娠需行清宫手术 ;(8) 处于稳定状态的 ASAⅢ级或Ⅳ级患者 ，应住院在严 密监测下实施
(8) 严重的内、外科合并症不能耐受手术麻醉 ;(9) 无陪同或监护人者 ;(10) 有镇静 / 麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 ;(11) 饱胃 、肠道梗阻 、胃潴留 ;(12) 凝血功能障碍 。
1、手术和麻醉前准备
(1) 麻醉前准备和相关仪器与药品 。 要求配备：①氧气 、 空气以及电源系统 ; ②麻醉机 ; ③ 生命体征监护仪 、麻醉深 度监测仪 、血气分析仪 ; ④常用麻醉药 (全身麻醉药 、局部麻 醉药等) ; ⑤困难气道工具 、除颤仪等急救设施和药品 ; ⑥保 温设备 、输血输液加温装置以及负压吸引装置等 。使用前应 认真进行核查 。
(2) 宫腔镜操作系统 。 宫腔镜主要分为电外科手术系 统和膨宫灌流系统两部分 。手术操作系统包括显示器 、冷光 源 、光导纤维 、摄录像装置 。 灌流监测系统 ( 即全自动医用 液体膨宫机) 是用于向子宫腔内灌注膨宫介质 ，通过调控灌 流压力 、灌流速度 ，来扩大子宫腔内术野和增加清晰度 ，以利 于子宫腔内的操作 。
(3) 宫腔镜电外科手术系统 。 要求采用性能好 、安全系 数大 、具有报警功能的单极电刀 、双极电凝(高频) 。
( 4) 膨宫介质 。膨宫介质分为二氧化碳 (气体) 和低黏 性液体(液体) 两类 。
妇产科医师在术前应对实施宫腔镜手术的患者进行术 前评估筛选 ，并与麻醉科医师进行沟通［2－3］。麻醉科医师重 点对患者进行以下术前评估 。
(1) 术 前 询 问 病 史 。 麻醉科医师应查看患者 ，询 问 病 史 ，了解患者肥胖 、月经 、生育 、手术 、麻醉 、用药及过敏 、家族 以及心身疾病等病史和治疗等情况 。
(2) 完善体格检查和辅助检查［4］。 除了一般体格检查 和妇科专科查体外 ，还应进行麻醉专科检查 ，包括困难气道 、通气功能 、脊柱与神经系统检查 。辅助检查包括血 、尿常规 ， 肝肾功能 ，凝血功能 ，血糖 ，输血前检查 ，感染相关疾病检查 ， 心电图 、胸部 X 片 、盆腔超声检查以及妊娠试验等 。
(3) 病情评估分级 。 进行 ASA 分级 、纽约心功能 分 级 (NYHA 分级) 。对 ASA 分级≥ Ⅲ 级患者 ，应进行 6 min 步 行试验和代谢当量( metabolic equivalent ，MET) 检查 ，综合评 估患者心肺功能及对手术麻醉耐受能力 。 对合并重要脏器 疾病和存在术前特殊用药史的患者 ，应给予围术期改善脏器 功能的指导意见 ，必要时请相关科室会诊 。
( 4) 术前告知 。 告知患者和家属术前做好准备 ，减轻紧 张情绪 ，告知术前禁食禁饮 、术后恢复以及出院相关注意事 项 。通常要求术前禁食固体食物 6～8 h ，术前禁饮清饮料 2 h［5］。如遇有明显腹胀 、恶心呕吐 、糖尿病等特殊患者 ，应延 长禁食禁饮时间 ，避免反流误吸［6］。在紧急情况时 ，可用超 声评估患者胃排空情况 。经过筛选评估后 ，均需患者或其直 系家属签署手术及麻醉知情同意书 。
宫腔镜手术麻醉用药推荐使用短效的镇静镇痛药物 ，优化组合 ，采用适宜麻醉药物剂量 ，以利于术后顺利恢复 。
(1) 短效镇静药物 。包括丙泊酚 、咪达唑仑 、依托咪酯 、 右美托咪定等［8］。新型短效镇静药物瑞马唑仑 ，起效迅速 、 意识恢复快 ，氟马西尼能进一步缩短其恢复时间 ，适于门诊诊疗的麻醉［9］。然而这类药物缺乏镇痛作用 ，单用时不能 防止因手术刺激引起的患者体动 ，可能影响手术操作 ，造成 相关并发症 。
(2) 短效阿片类药物 。 多选用芬太尼 、舒芬太尼 、羟考 酮［10］，且常与镇静药物合用 ，须警惕呛咳和呼吸抑制 。 阿芬 太尼起效快 ，镇痛剂量与出现呼吸抑制的剂量范围大 ，呛咳 率低 ，可单独使用［11］。
(3) 吸入麻醉药 。 因其快速起效 、快速恢复的特点使其 也能用于宫腔镜手术 ，通常多选用七氟醚和地氟烷 。但地氟 烷不宜用于麻醉诱导 。 有研究提示 : 与使用丙泊酚比较 ，七 氟醚更增加膨宫液介质甘氨酸吸收入血［8］。 因此 ，宜选用 静脉麻醉药与低浓度吸入麻醉药复合 ，关注膨宫介质的种 类 ，预防吸入麻醉药所致术后恶心呕吐 。若选用氧化亚氮麻 醉时 ，应重视弥散性缺氧的预防和处理 。
(4) 其他 。 喉罩或气管插管全身麻醉可选用短效肌松 药物 。对于术后疼痛治疗 ，以非甾体类抗炎镇痛药为主 。 慎 选容易引起恶心呕吐和头晕的药物 。
上述药物的使用方法和剂量须参照药物说明书 。
【推荐】手术 、麻醉中及恢复期的监测对于保障患者安全至关重要 。包括监测患者生命体征 、内环境平衡 、膨宫灌 流等 ，并应及时防治相关并发症 。证据等级 : 中 。推荐强度 : 强 。
麻醉及恢复期患者生命体征监测应贯穿宫腔镜诊疗全 过程 。 常规监测应包括 : 意识 、心电图 、呼吸 、血压 、脉搏 、体 温 、脉搏血氧饱和度 ，保持气道通畅 。对于深度镇静 、气管插 管或喉罩全身麻醉患者 ，还必须监测呼气末二氧化碳分压 、 气道压及潮气量 。对于手术时间≥1h 、膨宫液用量较大者 ， 还应加强体温和血气分析监测 ，必要时超声监测心肺情况 。
(1) 镇静与麻醉深度监测 。 对于单纯一般宫腔镜检查 的镇静深度监测 ，可采用改良警觉 / 镇静评分 ( modified ob- server ’s assessment of alertness / sedation ，MOAA / S) ，当大 声呼唤并摇动患者头部无反应时 ，才宜进行宫腔镜操作 。 如 果患者病情复杂 ，宫腔镜手术难度较大 ，或需要全身麻醉者 ， 应使用麻醉镇静深度监护仪 。 根据手术进程调整镇静或麻 醉的深度 。
(2) 呼吸监测与处理 。 密切监测患者皮肤黏膜颜色和 水肿情况 、呼吸频率与幅度 ，脉搏血氧饱和度 ，以及呼气末二 氧化碳分压动态变化 。 临床表现有鼾声 、吸气性呼吸困难 、 紫绀等 ，提示气道梗阻 ，最常见原因为舌后坠 、喉痉挛 。 可采 取仰额抬颏法解除气道梗阻 ，或放置口咽或鼻咽通气管 ，监 测呼气末二氧化碳分压和提高氧流量 ; 或立即行面罩加压给 氧或气管插管人工通气 。
(3) 循环监测与处理 。 密切监测心率和心 律 的 变 化 。 多采用无创血压监测 ( 间隔 3～5 min 测量 1 次) ，血压变化 应控制在基础水平的 80%～120。在宫腔镜手术中 ，扩张 、牵拉子宫颈 、快速膨宫时 ，应当严密观察患者表现 、宫腔镜术野显示屏幕 、以及监护仪的各项指标 。如遇剧烈血流动力学波动 ，应当暂停手术操作 ，给予血管活性药物 ，调整麻醉深度 ， 直至恢复血流动力学平稳 。合并严重心肺疾病 、循环不稳定等高危患者 ，对膨宫液 吸收和头低截石体位的耐受较差 ，术中应持续监测有创动脉 压和中心静脉压 ，其他如听诊心肺 、容量监测 、血气分析和超 声监测都是必要的 。
(4) 体温监测与处理 。 长时间宫腔镜手术 ，因 冷 膨 宫 液 、低室温 、静脉输液以及全麻药物的影响 ，低体温较多见 。 应常规监测体温 ，使用温毯机和加温输液装置 ，调节环境温 度 ，避免发生低体温以及相关并发症 。
(5) 其他 。 由于膨宫介质性质不同 ，还应动态监测血电 解质 、血糖水平 ，及时诊断和处理膨宫液过量吸收综合征 、高 糖血症 、以及苏醒延迟等并发症 。 摆放手术体位时 ，患者的 大腿外展不能超过 45° ，防止大腿神经肌肉拉伤 ; 使用腿托 时 ，要 求在腘窝下放置软垫 ，防止坐骨神经和腓神经 损伤［12］。
(6) 恢复期监测与处理 。 麻醉恢复期间监测包括 : 患者 的生命体征 、意识状况 、皮肤黏膜颜色 、呼吸与气道通畅情 况 、血压 、心电图 、脉搏血氧饱和度以及血气分析等 。 对于术 前合并心肺疾患 、手术困难 、时间较长 ( ≥1 h) 、膨宫液吸收 量较大等患者 ，应警惕低氧血症 、膨宫液过量吸收综合征 、内 环境紊乱 、低体温对苏醒质量的影响 。对于镇静恢复的评判可采用 MOAA / S 评分 ，对于麻醉 恢复的评判采用 Steward 评分 ，综合上述其他恢复情况 ，出恢 复室和离院标准才能决策 。
3、手术操作监测
(2) 膨宫与灌流 。 宫腔镜操作时 ，须要将膨宫介质经膨 宫装置灌入宫腔 ，以扩大子宫腔内的操作视野 。现在宫腔镜 检查和治疗的膨宫介质都是选择膨宫液 。 同时应根据外科 手术能量系统选择相应的膨宫液种类 : ①使用单极电刀时 ， 选用非电解质溶液作为膨宫液 (包括 5% 葡萄糖溶液、1.5% 甘氨酸溶液 、3% 山梨醇溶液或 5% 甘露醇溶液等) ，并要求粘 贴负极板 ，防止电灼伤 。②使用双极电凝时 ，选用电解质溶 液作为膨宫液(如生理盐水或复方乳酸钠) 。
(3) 宫腔镜检查或手术 。 在宫腔镜操作前 ，应预冲和检 查管路 ，排出宫腔镜和灌流管内的空气 ，以防静脉空气栓塞 。
4、宫腔镜相关并发症管理
(1)膨宫技术专人管理。包括实施、监测并记录膨宫压、灌流速度和进出量，尤应重视膨宫液出入量的差值，以防膨宫液过量吸收综合征［13］，并及时救治 。
(2)监测膨宫液出入量差值。当①术中膨宫液出入量差值达500ml时，手术医师应该暂停手术、评估患者状况。②使用非电解质膨宫液，出入量差值达到1000ml时应停止手术。③对于含电解质的膨宫液，对于无合并症的年轻患者，其差值达2500ml 时应终止操作。有研究提示膨宫液出入量差值超过1000 ml，会增加发生气体栓塞的风险［14］，然而其安全阈值存在个体差异 ，应综合患者体重、心肺功能以及其他合并症，确定适宜阈值750～1000ml［3］。
(3)监测膨宫压。应严格控制膨宫压≤100mmHg 或＜平均动脉压。通常为70～80mmHg。其压力大小取决于子宫情况和手术医师技巧。如宫内出血、血凝块或其他碎片；子宫壁顺应性下降；子宫较大、肌壁间子宫肌瘤等，可能需要增加灌流液和膨宫压力 (不超过100mmHg)。同时也有增加膨宫液吸收、水中毒、心功能不全以及气体栓塞等风险［15］。
(4) 救治措施 。包括保证气道通畅，吸氧、利尿、纠正内环境失衡等措施；防治急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；纠正稀释性低钠血症应按照补钠计算公式计算：所需补钠量 =( 正常血钠值－测得血钠值) 52%×体重( kg) 。初始补给量按照计算总量的 1/3或 1/2补给，根据患者生命体征、意识及电解质的变化，决定后续补给量，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免引起神经组织脱髓鞘 。
主要原因 : ①操作不规范 ， 膨宫液容器排空且与大气相通 ，膨宫液管路未排气 、三通接 头开放错误 ，电外科系统汽化组织时产生的气体 ; ②操作者经验不足［16］。清醒患者可有烦躁不安 、呼吸困难 、发绀 、胸痛等临床表 现 ，不论是否使用全身麻醉 ，此时患者均可出现循环不稳定 ， 心电图异常 ，PETCO2降低 ，PaO2下降 、PaCO2升高 ，甚至心搏 骤停 。
为此，参与人员应该熟知宫腔镜操作系统 ，保障手术麻 醉相关设备正常运转 ，规范操作；加强对患者基本生命体征、PETCO2和血气分析监测，定期听诊双肺呼吸音 、气道压力，监测皮肤捻发感和手术操作步骤［1，17］。经食管或经胸心脏超声有助于气栓的监测和诊断［18］。
一旦出现空气栓塞综合征 ，应立即停止手术操作 ; 气管 插管纯氧正压通气 ，并将患者置于头低脚高左侧卧位 ; 酌情 使用血管加压药 、容量复苏等支持治疗 ，必要时经中心静脉 置管抽气 。如遇气胸 、纵隔气肿 、广泛皮下气肿 ，应紧急抽气 或安置引流之后才能行正压通气 。
术中术后的临床表现各有不同。①术中表现：宫腔镜放入子宫腔后术野突然消失 ，子宫底处可见网膜、肠、腹腔；也 可伴有血尿或突然增加膨宫液需求量。出血量与穿孔部位相关：子宫底穿孔最常见，但出血量少；宫侧壁穿孔出血量大；宫颈穿孔多为迟发型出血。②术后表现：患者苏醒后腹痛或腹部膨隆，恶心呕吐，可见血尿 、少尿等。需行腹部查体和影像学检查。
一旦诊断明确，应立即停止手术，查找穿孔部位，确定有无临近脏器损伤，密切监测和评估患者生命体征，对子宫微小穿孔者需严密观察，使用缩宫素及抗生素治疗，加强随访；对穿孔大有撕裂伤，出血明显者，应紧急手术治疗［20］。
5、术后出院管理
【推荐】宫腔镜术后麻醉恢复时 ，对可能延迟出现的并 发症 ，仍需要密切监测和防治 ，以保障患者安全 。证据等级 : 中 。推荐强度 : 强
(2) 恶心呕吐。妇科患者是恶心呕吐的高危人群，且发生率高。麻醉术前评估尤应关注既往相关病史和用药反应，制定个体化的麻醉方案，选用全静脉麻醉，或复合低浓度吸入麻醉剂；预防性联合使用地塞米松和5－HT3受体拮抗药 (托烷司琼 、昂丹司琼)止吐。
(3) 感染。术前有感染者应严格控制感染，术中规范无菌操作，对出血或穿孔者须加强抗感染［21－22］。
(2) 离 院 达 标 评 估 。 MOAA / S 评 分 和 Steward 评 分 正 常 ，生命体征平稳 ; 无恶心呕吐 ; 无活动性出血 ; 无寒战发热 ; 口服镇痛药物有效 ，疼痛评分≤3 分 ; 下地行走自如 ; 术后饮 水无呛咳 ，术后 6 h 进食和解便正常 。
(3) 离院注意事项 。 ①告知 、确认随访方式和地点 ，讲 明离院后相关注意事项 。②离院后出现进行性加重的头晕 、 胸闷 、呼吸困难 、腹痛及阴道流血 ，恶心呕吐等 ，警惕延迟性 的并发症 ，应返院就诊 。③全身麻醉后 24 h 内禁止驾驶 、高 空操作 ，须有专人陪同离院 。
《宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识》编写专家组成员 名单
负责人
闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)
祝胜美(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科) 执笔人
彭丽桦(重庆医科大学附属第一医院麻醉科) 王文健(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)
律峰(重庆医科大学附属第一医院麻醉科) 其他成员( 按照姓氏拼音顺序)
艾艳秋(郑州大学第一附属医院麻醉科)
程智刚( 中南大学湘雅医院麻醉科)
黄桂华( 贵州省遵义市第一人民医院麻醉科) 康仙慧(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科) 李娟( 中国科技大学附属第一医院麻醉科)
缪长虹(复旦大学附属肿瘤医院麻醉科)
唐均英(重庆医科大学附属第一医院妇产科) 夏中元(武汉大学人民医院麻醉科)
赵平( 中国医科大学附属盛京医院麻醉科)
郑晓春( 福建省立医院麻醉科)
周星光(美国耶鲁大学医学院麻醉科)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
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作者: mmh312 时间: 2022-11-2 12:14
宫腔镜手术看似短小、简单，但其中暗藏风险，水中毒、空气栓塞缺乏特异性临床表现，发生迅速，预后差，重在预防，需要引起重视。
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