后面困难气道拔管部分基本按照发表于2012年anesthesia杂志中英国困难气道学会气管拔管的管理指南为基准。他将安全拔管的主要目标定义为：一旦拔管失败，须确保氧气输送不间断，并且有再次气管插管的后备计划。其中气管拔管失败的危险因素包括功能性气道阻塞（如肌无力或认知状态受损）、解剖性气道阻塞（如气道水肿或分泌物过多），以及心肺问题（如液体超负荷或功能余气量受损）。而困难气道的气管拔管与以下危险因素相关：原有的气道困难（如肥胖和误吸风险）、围手术期气道恶化（如手术导致的水肿）、气道入路受限（如颈椎固定和下颌钢丝固定）和前面讲述的一般气管拔管失败危险因素。
在指南的第三部分实施拔管中，提到了喉罩过度，气道交换条以及瑞芬太尼输注技术。其中瑞芬太尼技术也是我所推崇的一种方法，平时临床中不仅可以用于困难气道病人，也可以用于普通病人的气管拔管，比如心脑血管手术。一般认为其他麻醉药物联合瑞芬1–3 ng/ml可以使50%患者切皮时无交感神经反射。气管插管的靶浓度则需要4ng/ml，术中维持把靶浓度在2–5ng/ml之间. 文献报道瑞芬在1.5ng/ml时可有效抑制患者气管插管的咳嗽反射，增加气管插管耐受性。而患者的镇静评分为1-2，也就是可以按照指令活动，因此我们可以在拔管之使用瑞芬太尼的靶浓度调节至1-1.5ng/ml，观察患者的潮气量，氧合情况，并排除其他危险因素，安全拔管。使用瑞芬太尼靶控输注拔管流程如下（简略）：
1、Consider postoperative analgesia. If appropriate, administer intravenous morphine before the end of the operation.（适当术后镇痛）
2、Before the end of the procedure, set the remifentanil infusion at the desired rate（调整瑞芬浓度）
3、Antagonise neuromuscular blockade at an appropriate phase of surgery and emergence，Discontinue anaesthetic agent (inhalational agent or propofol)（停药，拮抗肌松）
4、Laryngoscopy and suction should be performed under direct vision if appropriate（清除口腔异物，充分吸引）
5、Do not rush, do not stimulate, wait until the patient opens their eyes to command，Discontinue positive pressure ventilation（自然睁眼，停止正压通气）
6、If spontaneous respiration is adequate, remove the tracheal tube and stop the infusion（自主呼吸恢复，潮气量可，拔出气管导管，并嘱患者深呼吸，注意管道内残余药物）
7、After extubation, there is a risk of respiratory depression and it is essential that the patient is closely monitored until fully recovered（拔管后继续观察直至全部恢复）
一般来说困难气道拔管分为四个步骤（如图所示）：Step 1: plan extubation（计划拔管）；Step 2: prepare for extubation（准备拔管）；Step 3: perform extubation（实施拔管）；Step 4: post-extubation care（拔管后管理）。每个步骤都要注意几个问题。这个流程图包括两个部分，一个是低风险拔管，另一个是存在潜在风险拔管。但是临床问题总是十分复杂，指南也只能给出一个总的原则，关键还是在于操作者对患者的正确评估，以及对应急预案的熟练程度。
在指南的第三部分实施拔管中，提到了喉罩过度，气道交换条以及瑞芬太尼输注技术。其中瑞芬太尼技术也是我所推崇的一种方法，平时临床中不仅可以用于困难气道病人，也可以用于普通病人的气管拔管，比如心脑血管手术。一般认为其他麻醉药物联合瑞芬1–3 ng/ml可以使50%患者切皮时无交感神经反射。气管插管的靶浓度则需要4ng/ml，术中维持把靶浓度在2–5ng/ml之间. 文献报道瑞芬在1.5ng/ml时可有效抑制患者气管插管的咳嗽反射，增加气管插管耐受性。而患者的镇静评分为1-2，也就是可以按照指令活动，因此我们可以在拔管之使用瑞芬太尼的靶浓度调节至1-1.5ng/ml，观察患者的潮气量，氧合情况，并排除其他危险因素，安全拔管。使用瑞芬太尼靶控输注拔管流程如下（简略）：
1、Consider postoperative analgesia. If appropriate, administer intravenous morphine before the end of the operation.（适当术后镇痛）
2、Before the end of the procedure, set the remifentanil infusion at the desired rate（调整瑞芬浓度）
3、Antagonise neuromuscular blockade at an appropriate phase of surgery and emergence，Discontinue anaesthetic agent (inhalational agent or propofol)（停药，拮抗肌松）
4、Laryngoscopy and suction should be performed under direct vision if appropriate（清除口腔异物，充分吸引）
5、Do not rush, do not stimulate, wait until the patient opens their eyes to command，Discontinue positive pressure ventilation（自然睁眼，停止正压通气）
6、If spontaneous respiration is adequate, remove the tracheal tube and stop the infusion（自主呼吸恢复，潮气量可，拔出气管导管，并嘱患者深呼吸，注意管道内残余药物）
7、After extubation, there is a risk of respiratory depression and it is essential that the patient is closely monitored until fully recovered（拔管后继续观察直至全部恢复）
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