欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学会2021年指南解读
摘要
基于2020年国际心肺复苏科学共识和治疗建议，欧洲复苏委员会(ERC)和欧洲重症监护医学会(ESICM)合作为成年人制定了心肺复苏后的治疗指南。该指南所涵盖的主题包括心脏骤停后综合征、心脏骤停原因的诊断、患者的氧合和通气控制、冠状动脉再灌注、血流动力学监测和管理、癫痫控制、体温控制、一般重症监护管理、预后判断等一系列问题。
1. 心肺复苏后的立即治疗
复苏后的治疗应在持续ROSC（自主循环恢复）后立即开始，无论患者在院前还是院内(下图)。
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对于院外心脏骤停，应考虑转运到心脏骤停中心。
2. 心脏骤停原因的诊断
2.1 如果有心肌缺血的临床(例如血流动力学不稳定)或心电图证据，应进行冠状动脉造影。如果冠状动脉造影不能确定病因，可接下来进行颅脑CT脑和/或CT肺血管造影检查。
2.2 在患者收治入院时、冠状动脉造影前或后进行颅脑和肺部CT检查以识别呼吸或神经系统的病因。
2.3 如果患者有迹象或症状表明有神经或呼吸原因(例如患者既往有头痛、癫痫、神经功能障碍;或有明确呼吸道疾病伴气急或有低氧血症的记录)，应进行颅脑CT和/或CT肺血管造影检查。
3. 气道与呼吸
3.1 ROSC后的气道管理
3.1.1.在实现自主循环恢复(ROSC)后，应继续进行气道和通气支持。
3.1.2. 患者有短暂的心脏骤停且大脑功能立即恢复正常、呼吸正常时可能不需要气管插管，但如果患者的动脉血氧饱和度低于94%，应予面罩给氧。
3.1.3. 如果患者在CPR期间还没有气管插管，ROSC后仍处于昏迷状态、或有其它镇静和机械通气的临床指征，则应给予气管插管。
3.1.4. 气管插管应只由经验丰富的操作人员进行，他们的成功率更高。
3.1.5. 必须通过二氧化碳波形描记法确认气管导管的正确放置。
3.1.6. 在在场人员缺乏气管插管经验的情况下，合理的方法是插入声门上气道（SGA）或用基本技术维持气道，直到熟练的气管插管人员到场。
3.2 氧合的控制
3.2.1. 在ROSC后，应使用100%（或最大可用）的氧浓度给氧，直到动脉血氧饱和度或动脉氧分压能够可靠地测量。（弱推荐，非常低的确定性证据）
3.2.2. 我们建议在任何情况下，对心脏骤停后ROSC 的成人患者应避免低氧血症（强烈推荐，非常低的确定性证据）。
3.2.3. 患者ROSC后，一旦可以可靠地测量SpO2或获得动脉血气值，则应滴定吸入氧浓度以使患者的氧饱和度达到94–98％或动脉动脉血氧分压（PaO2）达到10–13 kPa或75–100mmHg。
3.2.4. 我们建议在任何情况下，对心脏骤停后ROSC的成人患者应避免出现高氧血症（弱推荐，低确定性证据）。
3.3 通气的控制
3.3.1. 对机械通气的患者，应获取动脉血气并使用呼末CO2进行监测。
3.3.2. 在ROSC后需要机械通气的患者中，应调整通气以使动脉二氧化碳分压(PaCO2)达到正常（即 35-45mmHg）.
3.3.3. 我们反对在心脏骤停后ROSC成人患者中进行常规的目标性低碳酸血症治疗（弱推荐，低确定性证据）。
4. 循环
4.1 冠状动脉再灌注
4.1.1. 对成年ROSC患者，应对可疑心脏起源并在ECG上有ST抬高的心脏骤停患者进行紧急冠状动脉造影评估（如果需要，应立即进行PCI）。
4.1.2. 在院外心脏骤停(OHCA)后心电图无ST抬高的患者中，如果估计有很高的急性冠状动脉闭塞概率（例如血流动力学和/或电生理不稳定），则应考虑紧急进行冠状动脉造影评估。
4.2 血流动力学监测与管理
4.2.1. 所有患者都应使用动脉导管进行持续血压测量，并合理地监测血流动力学不稳定患者的心输出量。
4.2.2. 对所有患者进行早期（尽快的）超声心动图检查， 以检测任何潜在的心脏病理，并对心肌功能障碍的程度进行量化测量。
4.2.3. 避免低血压 (MAP<65mmHg)。目标化平均动脉压(MAP)，以达到足够的尿量(>0.5mL/kg/h)和乳酸正常或下降 。
4.2.4. 我们建议在复苏后治疗过程中考虑血流动力学目标（例如MAP，收缩压），并将其作为复苏后集束化干预措施的一部分（推荐程度低，证据质量低）。
4.2.5. 当TTM（目标化体温管理）的体温在33℃时，如果血压、乳酸、SCVO2或者SvO2 是足够的，心动过缓可无需治疗。如上述目标无法达到，考虑提高目标体温，但不应高于36°C。
4.2.6. 根据个体患者血管内容量、血管收缩或正性肌力的需要，使用输液、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持患者灌注。
4.2.7. 没有足够的证据推荐特定的血流动力学目标。血流动力学目标应根据患者的具体情况来考虑，并可能受心脏骤停后的状态和合并症的影响（推荐程度低，证据质量低）。
4.2.8. 直到有更高确定性的证据支持使用，心脏骤停后不应常规使用激素（弱推荐， 低确定性证据）。
4.2.9. 避免低钾血症，这与室性心律失常的发生有关。我们建议给予钾来维持患者血清钾浓度在4.0~4.5mmol/L之间（最佳做法说明）。
5. 神经功能（优化神经恢复）
5.1 控制癫痫发作
5.1.1. 我们反对为成人心脏骤停后幸存者进行癫痫的预防性治疗（推荐强度低，确定性证据极低）。
5.1.2. 我们建议对成人心脏骤停后幸存者存在癫痫发作时进行抗癫痫治疗（推荐率低，确定性证据非常低）。
5.1.3. 我们建议使用脑电图(EEG)来诊断临床抽搐患者是否为癫痫样发作，并监测治疗效果。
5.1.4. 为了治疗心脏骤停后的癫痫发作，我们建议使用左乙拉西坦或丙戊酸钠作为除镇静药物外的一线抗癫痫药物。
5.2 体温控制
5.2.1. 对于进行目标体温管理的患者，我们建议选择并维持32至36°C之间的恒定体温作为目标体温（强烈建议，中等质量的证据）。某些心脏骤停患者的亚群是否可能受益于更低的体温（32–34°C）或更高的温度（36°C），需要进一步的研究来阐明。
5.2.2. 我们建议，对最初有可电击心律的OHCA（院外心脏骤停）、而在ROSC后仍无反应的成人患者进行目标体温管理（强烈建议，证据质量低）。
5.2.3. 我们建议，对初始非可电击心律且在ROSC后仍无反应的OHCA成人患者，进行目标体温管理，而不是不进行目标体温管理（弱推荐，非常低质量证据）。
5.2.4. 我们建议，对IHCA（院内心脏骤停）、在 ROSC后仍然没有反应的患者进行目标体温管理，而不是不进行目标体温管理（弱推荐，非常低质量证据）。
5.2.5. 我们建议，如果使用TTM，持续时间应该至少24小时（弱推荐，非常低质量证据）。
5.2.6. 我们反对在院前对ROSC患者常规立即快速输注大量冷盐水来进行院前降温（强烈推荐，中等质量证据）。
5.2.7. 我们建议在32至36°C的TTM完成后对持续昏迷的成年患者进行发热的预防和治疗（推荐强度低，证据质量低）。
6. 一般重症监护管理
6.1 使用短效镇静剂和类阿片类药物。
6.2 在接受TTM的患者中，避免常规使用神经肌肉阻滞药物，但在TTM期间患者发生严重颤抖的情况下，可以考虑使用该种药物。
6.3 对心脏骤停患者常规给予应激性溃疡的预防治疗。
6.4 给予深静脉血栓预防治疗。
6.5 目标血糖为7.8-10mmol/L,如有需要，使用胰岛素输注；避免低血糖(<4.0mmol/L)。
6.6 在TTM期间以低速率开始肠内喂养（滋养性喂养），复温后如有指针应增加速率。如果以36°C 的TTM作为目标体温，则在TTM期间胃喂养率可能会提前增加。
6.7 我们不建议常规使用预防性抗菌药物治疗（弱推荐，证据确定性低）。
7. 神经功能预后的预测
7.1 体格检查
7.1.1. 我们建议在ROSC后72小时或更晚时使用瞳孔光反射来预测心脏骤停后昏迷成人患者的神经结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.1.2. 我们建议在ROSC后72小时或更晚时使用定量瞳孔测量来预测心脏骤停后昏迷成人患者的神经结局（弱推荐，低确定性证据）。
7.1.3. 我们建议在ROSC后72小时或更晚的时候使用双侧角膜反射消失来预测心脏骤停后昏迷的成人患者的不良神经结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.1.4. 我们建议在ROSC后96小时内使用肌阵挛或肌阵挛状态，结合其他测试，以预测心脏骤停后昏迷的成人患者的不良神经结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。我们还建议在肌阵挛抽搐发作时记录脑电图，以表征肌阵挛的表型。
7.2 神经生理学
7.2.1. 我们建议使用多模态方法进行神经预后的评估，因为没有一个单一的测试有足够的特异性来消除假阳性（强烈的推荐，非常低的证据）。
7.2.2. 我们建议在ROSC≥24小时时使用体感诱发电位 (SSEP)的双侧N20波缺失结合其他指标来预测心脏骤停后昏迷成人患者的不良结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.2.3. 我们建议不要单独使用脑电图背景反应性缺失来预测心脏骤停后昏迷的成人患者的不良结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.2.4. 我们建议使用脑电图上的癫痫发作结合其他指标来预测心脏骤停后昏迷的成人患者的不良结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.2.5. 我们建议在ROSC≥24小时时使用脑电图存在突发抑制结合其他指标来预测心脏骤停后昏迷且未镇静的成人患者的不良结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.3 生物标志物
7.3.1. 我们建议在ROSC后72小时内使用神经元特异性烯醇化酶(NSE)，结合其他测试，预测心脏骤停后昏迷的成人的神经结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。对于阈值没有共识。
7.3.2. 我们反对使用S-100B蛋白来预测心脏骤停后昏迷的成年患者的神经结局（弱推荐，低确定性证据）。
7.3.3. 我们反对使用血清胶质纤维酸性蛋白 (GFAP)、血清τ蛋白或神经鞭毛轻链(Nf)预测心脏骤停后昏迷成人患者的不良神经结局（弱推荐，非常低的确定性证据）。
7.4 影像学
7.4.1. 我们建议只在有特定经验的中心使用脑成像研究来预测患者的神经学预后（弱推荐，非常低质量的证据）。
7.4.2. 我们建议在ROSC后72小时内，使用颅脑CT上灰/白质(GM/WM)比的显著降低，或在ROSC后2-7天颅脑MRI存在广泛扩散受限，并结合其他预测指标，来预测心脏骤停后昏迷患者和接受TTM治疗患者的不良神经学结局（弱推荐，非常低质量的证据）。
来源：夜诊; 供稿：张斌 浙大二院急诊医学科。