“醉”译献 | 大手术的围术期液体治疗 - 新青年麻醉论坛

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2021-5-26 22:26 上传

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作者：Timothy E. Miller, Paul S. Myles

编译：青岛大学附属医院徐永生贵州省人民医院刘嘉

液体输注的目的是恢复和维持组织灌注、电解质平衡及血容量，同时避免盐和水过量，促进组织氧供、减少损伤。实现最佳的液体治疗可以改善围术期预后，是很多围术期指南和路径的重要组成部分。和其他药物治疗一样，液体输注应根据个体化需求制定明确方案。

在过去20年内，有许多关于液体管理和血流动力学的研究。这些研究大多数是小规模的单中心研究，有时结果相互矛盾。然而，近几年来一些大型多中心随机对照试验和使用电子病历的观察性研究在主流期刊上发表了相关主题文章。这些成果极大地提高了循证方面依据并为我们的专业增誉。

本文综述了大手术中围术期液体管理的最新证据，重点介绍了静脉输液的种类和数量，并介绍了此种治疗的相关适应症。虽然全面综述使用高级设备进行血流动力学的优化超过了本综述范围，但本文仍将简要介绍两者相关联部分。

术前液体管理和禁食时间

术前液体管理的目标是避免病人以低血容量和脱水的状态进入手术室。多种国际标准，包括ASA，允许在术前2小时无限制饮用清饮料。指南是根据一项将术前2-4个小时饮用清饮料以及整夜禁食后对其误吸发生率进行随机对照的荟萃分析制定。机体会持续地产生内源性胃分泌物及唾液，因此，在8小时的“禁食”后，大约有500-1250mL的液体释放到胃内。而这些酸性的液体会被我们饮用的饮料稀释。也就是说，术前2小时允许无限制的饮用清饮料可以降低饥渴，增加患者舒适度，并且不会增加胃容量，还可减少胃内容物的酸性。

一些围术期禁食指南已从“允许”变为“鼓励”术前2小时服用清饮料；这显然是安全的，但仍需要更进一步地科学验证。清饮料包括但不限制于：水，没有果肉的果汁，碳酸饮料，富含碳水化合物营养饮料，清茶，黑咖啡。有趣的是，一些儿科中心和日间成人病房已经取消对术前饮用清饮料的限制，即允许患者在到达手术室之前饮用清饮料。这似乎是安全的，但仍需要进一步大规模研究才能推荐这种做法。

许多加快外科康复（ERAS）路径也包括术前2小时口服麦芽糊精碳水化合物饮料，这除了可以提高患者满意度，减少口渴、饥饿及术后恶心呕吐外，可能还具有降低胰岛素抵抗的代谢益处。它的好处在于术前创造一个有营养的合成代谢状态，进而降低术后高血糖——一项院内感染的危险因素。

评估液体反应性

因为会有更多体液流失和通常更长的禁食时间，大部分的急诊手术和小部分的择期手术都需要术前静脉输液。准确的个体化的对患者容量状态的评估是困难的，但是详细的病史和简单的辅助检查对大部分液体反应性的评估是有效的。液体反应性即为当额外的静脉液体输注可以提高心输出量（SV），从而改善组织灌注。

额外的静脉输液应该只给预测液体反应性为阳性的患者使用。这可以很好地用FrankStarling曲线陡峭部分来评估，即前负荷的小幅度增加即可增加心输出量。液体冲击所需要的胶体量为250mL，晶体可能同样有效，甚至可以使用更小的量（100mL）。液体反应性阳性通常定义为SV增加10%或更多。正压机械通气主要通过减少静脉回流来使左心室前负荷减少，这种影响在低血容量时更为明显。因此，呼吸周期时前负荷的改变将导致SV及脉压的改变。肺复张操作可以诱发前负荷的相似反应来预测液体反应性,由此产生的SV和脉压变化可以通过分析动脉搏动波形来估计。

一项荟萃分析研究了50项（2260名患者）评估成人难治性低血压或组织灌注不足的研究，结果表明：半数的患者是有液体反应性的。体格检查的结果不能预测液体反应性，但中心静脉压低（小于8mmHg）与液体反应性相关。超声下腔静脉直径与呼吸的变化关系也有类似的预测作用。但可能最令人欢迎方法的是被动抬腿后血压或SV的增加，部分原因是因为它的简单和实用性。那些被动抬腿试验阴性的患者，很可能缺乏液体反应性。对那些血流动力学稳定者，中心静脉压的监测可能没有帮助。被动抬腿试验可将大约300mL的血液转移到右心房，模拟了一次液体输注。理想情况下，为了更好地反应SV的变化，被动抬腿试验应该与更高级的液体反应性监测方法一起进行，如脉冲轮廓仪或经食道多普勒超声；如果条件不允许，也可观察其对收缩压的改变。被动抬腿试验也可在手术期间及术后用于确认血管内容量状态。（表1）

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术中液体管理

优化的术中液体管理很重要，液体复苏不足或过度都会引起损伤。有两类主要文献对这一问题提供指导：一类是比较了限制性和开放性液体治疗，另一类比较了采用高级血流动力学监测的目标导向液体治疗和普通液体治疗。我们依次讨论每一个问题。

限制性与开放性液体治疗

在过去20年内，静脉输注的“最佳点”随着外科手术技术的发展、患者路径如ERAS、文献发展以及流行趋势而改变。在许多手术中，微创（包括机器人）手术方法减少了液体蒸发丢失也减少了不必要的解剖操作。在过去，因为感知第三间隙及无知觉的液体流失，术中和术后常进行大量的液体输注，特别是在腹部手术中。大约15年前，Brandstrup等人表明，与限制性液体治疗相比，在腹部手术中使用开放性液体治疗会显著增加并发症。开放性液体治疗组的患者在手术当天输注超过6L的液体，术后体重（组织再灌注水肿）增加接近4kg。相比之下，限制性液体治疗组在手术当天给予不超过4L的液体，术后体重增加最多不超过1kg。

过去这些年，“限制性液体治疗”的概念已经得到普及，特别是大范围采用加ERAS路径后。限制性液体管理的液体输注量逐渐减少并引入“零平衡”概念，目的是避免术后液体潴留（如体重增加所示）。

但是一直有担心过度的液体限制可能会增加不良事件，尤其是急性肾损伤的发生。这一担忧得到两大类研究的支持，这些研究表明，在接受最严格的限制性液体治疗患者身上，会出现更严重的不良反应，包括急性肾损伤。在这样的背景下，人们对如何最好的治疗术中低血压尚不确定，由此构成了多中心对限制性输液与开放性输液在大型腹部手术（RELIEF）的试验理论基础，这些试验比较了限制性液体方案（设计在术中及术后24小时达到液体零平衡）和开放性液体方案。

IRELIEF的一个关键结果是：限制性液体治疗组患者的急性肾损伤风险明显高于开放性液体治疗组患者（8.6%vs.5%，P＜0.001）。两组患者手术时间中位数均为3.3小时，限制性液体治疗组术中液体输注中位数为1.7L，开放性液体治疗组为3L。这些发现表明，很多围术期医生使用零平衡液体治疗法可能会过于限制，而在手术结束时给1-2L的正液体平衡的适度开放性疗法较为推荐，也就是大型腹部手术术中晶体输注速度在10-12mL·kg−1·h−1 .术后24小时可输注1.5mL·kg−1·h−1 。其他类型的没有如此大量液体转移的大型手术可能不需要在手术结束时达到一个适度正平衡的液体管理。

ERAS指南建议术后早期由静脉输注改为口服液体，我们认为没有理由需要对此进行修改。在大部分大手术术后康复的患者中，术后由静脉输注改为口服的液体时间可在术后24小时内。早期口服液体可以帮助保持胃动力，限制液体流失进入肠道。

先进的血流动力学监测与普通管理

有大量文献提倡使用高级的血流动力学监测方法去优化SV以及/或减少SV变化以达到独立的目标导向液体或血流动力学治疗。个别患者优化SV的生理学理论基础是没有明确定义的正常血容量以及血压作为监测血管内容量指标具有明确的局限性。在1928年，Jarisch曾说“因为流量（如SV）的测量难度远比压力的测量难度大得多使得大家对血压测量表现出过度的兴趣，这是很遗憾的。大部分器官需要的是流量而不是压力。”事实上，器官两者都需要，但是机体对低血压的生理反应是以牺牲流量（尤其是内脏血流量）来维持压力，以维持重要器官的灌注。因此，从理论上说，测量血流量可以更早地提醒医生血容量不足。

在过去20年，有很多小型研究表明了高级监测仪器（目标导向治疗）引导的液体治疗的优点。然而，在加速外科康复路径中，高级监测手段带来的额外好处似乎已经被患者护理的整体改善而削弱，因此，近期小规模、单中心的研究未在实施目标导向液体管理的患者发现显著的住院时间或并发症的减少。

第一项大型多中心的目标导向液体治疗试验OPTIMISE发现，采用目标导向液体治疗可减少并发症的发生，但是并没有产生统计学意义（P=0.07）。与这项试验同期发表的一项荟萃分析表明目标导向液体管理可降低并发症及死亡发生率。更近期的多中心FEDORA试验表明目标导向血流动力学管理的实施可以显著降低并发症的发生，减少住院时间。这项研究方法是首先优化血容量来最大化每搏输出量，然后根据需要使用血管活性药物及强心药来保持平均动脉压大于65mmHg，心脏指数大于2.5L·min·m-2 。越来越多的证据表明，即使术中出现短暂的低血压，即平均动脉压低于65mmHg，也可导致心脏及肾脏损伤。最近发表在《美国医学会杂志》上的INPRESS试验是首批研究围术期血压干预性管理的试验之一。试验表明早期进行容量状态优化，并使用血管活性药物使血压波动值在正常血压10%范围内的干预组的并发症发生率下降。

实践思考

我们怎么样调和两个不同的研究领域——确定液体输注的最佳速度及容量，以及怎样确定个别患者需要的额外液体量，来应用于术中液体管理的临床实践？每一位患者都应该有一项符合当地指南的液体管理计划来个性化的应用于患者。应像评估药物使用一样来仔细评估液体种类的选择、补液时机及方法，来达到最佳的治疗效果及最低的医源性损伤。在没有液体治疗指南的科室，液体管理方法会有显著性差异。

术中液体需要可分为两类：维持性治疗和容量性治疗。维持性治疗需要补充不显性治疗及尿量（从术前禁食开始），近期证据表明维持性液体治疗需要达到最低晶体输注速度为1.5 mL·kg−1·h−1 ，有大量液体转移的大型手术可能需要更多的液体。扩容性治疗是指通过静脉输液（通常为250mL）来评估容量反应性，并纠正确切存在的低血容量，目的是改善循环容量和氧供。

一般来说，主要基于RELIEF试验结果，主目前大手术的液体管理应该以适度开放为总体目标，在手术结束时达到1-2L正性液体平衡。这通常可以实现，对于一个3-4h的手术，术中补液总体需求约3L，但显然根据术中失血、外科手术操作和持续时间而有所不同。小范围手术，如日间手术和腹腔镜胆囊切除术，需要静脉输液量较少，大多数用量不超过1-2L晶体液（即净体液平衡，0-1L）。

液体管理的时机也很重要，避免发生低血容量和低血压。有大量的证据表明，当补液时机的选择或高危患者液体管理的“最佳点”难以持续维持时，可以使用对SV或SV变化的高级监测进行目标导向液体治疗。因此，我们推荐一个风险矩阵进行液体和血流动力学管理，该风险矩阵是最新版本（图1)，以前的版本根据RELIEF试验的结果制定。如果患者经过容量优化（不是液体反应性)，并保持低血压(平均血压小于65mmHg，在已有高血压患者中可能稍高），应考虑加用血管升压药物。

术后阶段

鼓励所有术后患者尽早口服补液（图2）。在许多术后快速恢复策略中，尽早改口服中断静脉输液，有时甚至在病人离开术后恢复室之前。事实上，术后快速康复策略需要尽量减少术后留置血管内通道(静脉和动脉)、鼻胃管、导尿管和引流管的时间，这些管道极大限制了患者的活动能力。

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然而，RELIEF研究的结果提示，我们应该谨慎对待那些从腹部大手术中恢复尚不能获得足够的口服摄入的患者。在RELIEF研究中，限制性液体输注组术后静脉晶体输注速度平均为0.8 mL·kg−1·h−1（最大重量为100kg）或24小时内最多80ml/h，开放性液体输注组晶体输注为1.5 mL·kg−1·h−1。限制性液体输注组术中及术后尿量更少，术后急性肾损伤发生率增加近一倍。因此，虽然我们不知道RELIEF研究中术后管理方案在研究结果起的作用，但对于口服摄入受损的患者，继续行静脉滴注治疗似乎更明智。

静脉补液应选择什么液体？

所有大手术的主要维持性静脉补充液体液应使用等渗、平衡晶体液。即与血浆的电解质和酸碱平衡接近(如，乳酸林格氏液、哈特曼氏液、勃脉力A、Normosol溶液）。在过去几年里，越来越多观察性证据表明，0.9%生理盐水不应在大手术中使用，因为它与高氯血症、代谢性酸中毒和急性肾损伤有关。最近两项试验比较了平衡晶体液和0.9%生理盐水在危重和非危重症患者中的使用情况。研究采用了一种时效性、随机分组、多交叉设计，试验中参与试验的急诊科和重症监护病房被随机分配给所有患者使用平衡晶体液或0.9%生理盐水。两项试验都显示，采用平衡晶体液治疗组急性肾损伤发生率较低，危重患者死亡率和新发性肾脏替代治疗发生率较低。因此，我们建议维持性液体治疗应采用等渗、平衡的晶体溶液，速度为1-3 mL·kg−1·h−1。

在扩容性治疗的液体选择上仍存争议。胶体用于扩容性治疗具有生理学基础，因为它们停留在血管内时间更长，在动物出血模型中，使用胶体复苏被证明比用晶体要快。事实上，大多数目标导向液体治疗研究使用胶体进行扩容治疗。只有少数小规模研究比较晶体和胶体在大手术中的扩容性治疗效果。虽然这些研究都证明了以胶体为基础的扩容复苏可以降低静脉输液量（比例约1.6：1），但大多数研究并没有显示出任何有意义的临床结果。然而，最近的一项研究表明，在闭环系统中使用胶体进行复苏，可减少术后并发症。尽管如此，晶体与胶体的争论仍在继续，是围手术期液体管理中尚未解决的问题之一。