编者按：
我国已步入老龄化社会，需要接受手术的高龄患者数量在不断增加。高龄患者外伤或病理骨折多需要接受手术处理，否则长期制动、卧床会增加患者血栓、肺炎、虚弱等的风险，不利于患者的预后。高龄患者多合并心肺脑方面的基础疾病、脏器功能储备下降，围术期需要更加细致的管理；骨科手术也有其本身的特点，为这类患者增加了额外的围术期风险。因此，对高龄患者的骨科手术麻醉管理进行充分的认识在这个老龄化时代变得十分重要，本期珠江视界公开课笔记整合了王庚及冯泽国教授在高龄患者骨科麻醉方面的总结分享。
整理：卢梓颖 点评：雷洪伊
第197讲：老年髋部骨折围术期心血管事件及麻醉管理对策
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一、老年髋部骨折的临床特点
1、老年髋部骨折住院期间死亡率为2.3%-13.9%，术后六个月内死亡率为12%-23%。1/3患者在术后一年内死亡。
2、死亡率在伤后6个月内增加，随后降低。
3、男性患者死亡率高于女性。
4、与择期髋关节置换术相比，髋部骨折患者死亡率增加6-15倍。
5、术后常见并发症和死亡原因：肺部感染、心血管事件、深静脉血栓/肺栓塞、泌尿系感染、应激性溃疡/上消化道出血、中枢神经系统异常、水电解质紊乱、贫血、压疮。
二、老年髋部骨折术后心血管并发症的高危因素
1、高龄、术前患有心血管疾病或肺部疾病。这类患者因一般情况差，心肺功能储备不足，术后心脏负担加重，是术后心血管并发症的高危因素。
2、性别不仅影响肺部感染的发病率，还影响心血管并发症的发生率。男性比女性心血管并发症发生率高。
3、术前高ASA评分同样也是心力衰竭的危险因素。
4、术前合并疾病较多的患者发生心血管事件的风险较高。
5、术前行透析治疗或患有周围血管疾病是术后30日内心律失常或心肌梗死的危险因素。
6、糖尿病是术后心肌梗死的高危因素。可能与糖尿病、周围血管疾病易导致血管壁损伤、血液黏度增加，局部及外周血栓发生概率增加导致心肌梗死有关。
7、延迟手术可造成术后心血管并发症概率上升。
三、老年髋部骨折术后心血管事件的预测
1. 心脏彩超：EF＜50%
2. 肌钙蛋白≥6.5ng/ml
3. 血小板
4. APTT
5.年龄≥80岁
四、老年髋部骨折术前评估准备与麻醉管理
（一）手术时机的选择：
1.美国骨科医师协会2015年发布的《老年髋部骨折临床指南》推荐：伤后48小时内手术在死亡率、疼痛、并发症、住院时长等方面均有更好的结果。
2.Can J Anaesth发表的一项系统评价结果显示手术延迟超过48小时，30天内的全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%。呼吁虽然常规48小时内手术比较困难，但不必要的延迟对于老年髋部骨折患者是有害的。
3.髋部骨折手术延迟主要因素：术前准备条件不足、安排手术的流程、不可逆转的抗凝治疗
（二）老年髋部骨折患者术前评估
1.合并症直接影响老年患者预后。
2.稳定并存病、优化心肺功能，术前应进行详细的术前评估。但避免过度评估。
3.术前干预应进行评估医疗干预的获益是否大于手术延迟导致的其他风险。
4.在手术中麻醉医生可以更好的维持一般情况不稳定患者的状态。
5.对老年髋部骨折患者应进行仔细的术前评估，但多数患者不应延迟手术。
6.术前应纠正脱水、血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱、心率失常。
7.术前应积极处理意识障碍、慢性心衰、呼衰和肾衰等。
8.维生素K拮抗剂进行抗凝治疗患者，术前应矫正由于凝血导致的止血延迟。
9.早期局麻止痛
*教授提及的修订的心脏风险指数（RCRI）
（摘自新青年麻醉论坛）
*教授提到术前镇痛这个概念，搜索相关文献发现：
术前区域阻滞镇痛在老年髋部骨折中的作用
（1）Joseph J Ruzbarsky等人在髂筋膜阻滞作为髋部骨折手术中主要麻醉的初步研究中结果显示：
①髂筋膜间隙阻滞是一种可靠的髋部骨折术前的镇痛方法
②该镇痛策略有可能减少髋部骨折的手术延迟
③减少此类患者镇静和麻醉药物的使用
（PMID: 29398999）
（2）Joanne Guay的一项外周神经阻滞治疗髋部骨折的Cochrane Review和J Steenberg等人的一项关于髂筋膜间室阻滞治疗髋部骨折术前疗效的系统回顾结果显示：
①区域阻滞实施后30分钟内减少了患者的运动疼痛
②可以降低患肺炎的风险
③但对术后6月内急性心梗发生率和死亡率无影响
④有利于术后早期活动
⑤降低镇痛药的成本
（PMID: 28991122 ；PMID: 29793602）
（三）髋部骨折术中麻醉与管理
1.麻醉方法选择
CMO'Donnell等人的一项关于髋关节骨折手术麻醉方式的META分析结果显示：神经阻滞和全麻相比，术后30天死亡率、肺部感染发生率、急性心梗、术后谵妄、肾衰等无明显差异。（PMID: 29397135）
2.术中血流动力学监测和血容量优化措施
（1）血流动力学监测：微创或TEE监测
（2）目标导向液体治疗：因手术时间长的原因，不提倡
（3）避免低血压、贫血
（4）全麻时BIS监测
1. 髋部骨折术后镇痛管理
（1）首选神经阻滞镇痛技术，闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案
（2）谨慎使用NSAID类药物
（3）谨慎使用阿片类药物
（4）对乙酰氨基酚相对安全，作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择
*教授推荐髋部骨折术后镇痛：神经阻滞+对乙酰氨基酚
五、讨论
1. 血压监测有创or无创？
髋关节骨折手术体位多为侧卧位，同侧血压计测量影响不大，对侧血压低约10-15mmHg。围术期最重要关注血压波动趋势，避免低血压。
2. 术前镇痛：
单次or连续髂筋膜阻滞？
单次：0.375%罗哌卡因25-30ml
连续：置管后给予0.375%罗哌卡因5ml/h或给予冲击量
（一般还需要参考患者体重、一般情况、体型等因素）
*注意：髂筋膜深面阻滞，一般无法阻滞到闭孔神经
3. 关于髋部翻修手术
①与外科沟通了解术式：是否植骨；再植入假体的方式
②出血量大，足够的监测手段（体温监测和凝血监测），是否倾向于全身麻醉？喉罩全麻+神经阻滞or气管插管全麻+神经阻滞
③必要时自体血回收
4. 关于乌司他丁对于防治POCD的研究
①Min Zhang等人一项关于脊柱手术患者应用乌司他丁对术后认知功能的影响的研究，结论是:在接受脊柱手术的老年患者中，注射乌司他丁可以抑制全身炎症和脂多糖的易位。乌司他丁抗炎干预可明显改善老年患者术后认知功能。
②虽然有研究提出其有血液保护和抗炎作用，但对于老年人主张用药简单，未知具体机制的药物不主张使用，对于围术期危重急症患者，用药越简单越好。
(PMID: 30356711)
5. 关于防止血栓栓塞综合征
①常规术前查双下肢动静脉彩超和双侧颈总动脉彩超（尽可能术前一日甚至可以入室后用超声再次评估）
②关于肌间静脉血栓：血管外科认为脱落可能性低，需要评估是新发血栓还是陈旧的较稳定血栓，同时结合D-二聚体水平评估。
③关于抗凝治疗：推荐术后早日抗凝，预防性使用低分子肝素
④关于放置滤网治疗：属于有创治疗，并且有临床发现，滤网下容易血流缓慢聚集后易形成血栓。小血栓没必要放置滤网，股静脉和下腔静脉血栓有指征。
指导老师点评：
随着人口老龄化，临床上可见骨科手术的老年患者越来越多，需要我们对高龄患者的骨科麻醉有更多的了解与认知。临床中，正如王庚教授总结的一样，首先充分的术前访视与评估，尤其需要重视术前访视，疑难病例需要进行科室内讨论。其次就是完善的围术期监护，把握好动静脉穿刺的指征，必要时需要更加高级的血流动力学监测。再次是麻醉方法的选择，并没有研究结果显示椎管内麻醉和全身麻醉有差异，也没有哪一种麻醉更加有优势，所谓个性化麻醉应该是视乎病人情况、手术需要等作出衡量判断的。但实际上，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可优选外周神经阻滞技术麻醉。然后是关于围术期多模式镇痛，上述围术期镇痛措施任何一种单独使用都不能达到完美镇痛效果，同时应用多种作用机制不同的镇痛技术和药物，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量相应减少，不良反应发生概率下降。关于术前镇痛，因为临床病人多，管理起来比较困难，而且术前神经阻滞在病房进行无菌条件也是一个难题，因此临床开展起来难度有点大。最后就是积极处理并预防并发症，及时发现并发症是关键，这就要求麻醉医生要对这些相关并发症有充分的认识以及预判能力，并且在发现并发症时及时做出应对措施。
-END-
指导老师简介
雷洪伊，医学博士，硕士研究生导师，副主任医师，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任，美国哈佛医学院访问学者，广东省医学教育协会麻醉学分会副主任委员，广东省医师协会麻醉学分会委员，广东省医师协会疼痛学分会委员。
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2021-5-29 17:27 上传
珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术病人围术期血压管理策略
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