编者按
开颅手术在大部分麻醉医生观念中都是需要在全身麻醉下进行，保证充分的镇静镇痛及无体动。然而，随着外科技术的发展及对手术效果的追求，涉及重要脑功能区的手术目前常需要对患者进行术中唤醒，从而对相应脑区功能进行实时监测，这对麻醉的调控管理是一个巨大的挑战。本期珠江视界公开课笔记整理自倪新莉教授在清醒开颅麻醉方面的探索与经验分享。
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倪新莉教授：清醒开颅麻醉与术后快速康复
整理：金美先 点评：周树勤
神经外科的发展给麻醉科带来了新的挑战，众所周知，神经外科手术难度大、风险高，尤其对于一些功能区肿瘤无法做到全切，且术后并发症多, 患者生存质量差。在行肿瘤功能区手术时，清醒开颅麻醉技术对完全或者最大限度的切除肿瘤,并尽可能保留患者的语言、运动及感觉区功能具有重要意义。让患者在清醒状态下接受开颅手术，对麻醉医生而言无疑是巨大的考验。麻醉方法的选择和处理，麻醉方式的安全与否会直接影响到外科手术的成败，随着麻醉技术的发展，清醒开颅麻醉技术经历了从传统全麻-唤醒-全麻 （asleep awake asleep, AAA）到监护下麻醉管理技术（monitored anesthesia care，MAC）的转变，其目标是减少对患者的干预，以实现快速优质的术后康复。
一、清醒开颅麻醉技术的发展
人们对开颅清醒麻醉的麻醉认识主要分为三个阶段：
| 清醒前期 | 清醒期 | 清醒后期 | |
第一阶段 | 全麻/气管插管 | 停麻醉药、拔管、唤醒 | 再次全麻/气管插管 |
第二阶段 | 全麻/喉罩 | 停麻醉药、拔除喉罩、唤醒 | 监护麻醉/镇静 |
第三阶段 | 监护麻醉/镇静 | 清醒 | 监护麻醉/镇静 |
二、全程清醒开颅技术的优势
1. 不管是功能区还是非功能区手术，清醒开颅比全麻开颅术后的存活率更高
2. 清醒开颅促进术后快速康复、缩短住院时间、减少住院费用
（Sacko O, Lauwers-Cances V, Brauge D, Sesay M, Brenner A, Roux FE. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions. Neurosurgery. 2011;68(5):1192-8; discussion 8-9.）
三、病例分享
病例1 | 病例2 | 病例3 | |
基本情况 | 男性，53岁 | 女性，64岁 | 女性，52岁 |
主诉 | 左侧肢体发作性抽搐3个月 | 发作性抽搐4个月 | 间断性头晕1年余，伴右下肢无力3月 |
查体 | 神清语利，左上肢肌力3级，下肢4级 | 既往双侧耳聋，左耳佩戴助听器 | |
| 诊断 | 左额叶功能区（运动区低级别胶质瘤 继发癫痫） | 左侧额顶叶间变性胶质瘤（语言区） | 左侧额叶巨大占位 |
手术 | 清醒开颅脑肿瘤切除术 | 清醒开颅脑肿瘤切除术 | 清醒开颅脑肿瘤切除术 |
病例中的麻醉方式：局部麻醉，头部，1%利多+0.25%布比卡因清醒前期：镇痛镇静药物：丙泊酚10ug/kg/min；瑞芬太尼0.01ug/kg/min；芬太尼25ug单次 iv；根据患者反应进行调整。为保证术中唤醒，去骨瓣后停丙泊酚、瑞芬太尼
3个病人手术成功，预后良好，从三个病例总结出的7个要点：
2. 关注细节、团队合作：体位是重点，大多数清醒开颅手术采用侧卧位，但病人可能因长期的侧卧体位、头位固定造成不适、恐惧感，摆放体位时一定要考虑患者主官感受，经过长期实践得出侧卧30°是比较舒适的方式，建议采用专业的头架，铺单时充分暴露患者面部和需监测的肢体；
3. 术中细心观察病人细微变化，询问病人的感受；
4. 预防癫痫发作，准备好冰盐水以及时处理癫痫发作；预防恶心呕吐；
5. 监护下的麻醉管理（Monitored Anesthesia Care,MAC），使用镇静、镇痛、血管活性药物使病人生理状态达到一个平衡，其中Care包含有治疗的意思，MAC不是无痛消化内镜的镇静镇痛，也不是局麻+强化，且非专业麻醉人员不能做MAC；
6. 头皮神经阻滞还是局麻药局部浸润可根据个人经验选择；
7. 自主呼吸，鼻导管吸氧，呼气末二氧化碳监测。
术中体位（Meng L, McDonagh DL, Berger MS, Gelb AW. Anesthesia for awake craniotomy: a how-to guide for the occasional practitioner. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 2017;64(5):517-29.）
- 头皮神经阻滞是镇痛关键，一般需要阻滞的头皮神经包括眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经、颧神经颧颞支等。
四、全程清醒开颅手术管理的重点与难点
- 1. 清醒开颅手术麻醉的重点
2) 麻醉医生需密切关注手术进程，关注病人变化，唤醒平稳、快速，避免谵妄、躁动；
3) 清醒期须保证病人无痛，能够配合指令，满足患者合理需求，如可用水湿润嘴唇和嘴，帮助肩部、臀部、腿部位置调整，保证舒适的室温，与病人交流等；
4) 紧急气道预案：备好可视喉镜、气管导管、喉罩等，必要时外科配合；
5) 术中癫痫和神经并发症：局部冰盐水滴注，无效时小剂量异丙酚（30-50mg），麻醉医生必须重点关注患者的气道、呼吸、循环，必要时采取全麻，当发生一些并发症时要给予患者安慰。
2. 清醒开颅手术的禁忌症：
1) Patient’s refusal（病人拒绝）2) Claustrophobia（空间恐惧症）3) uncontrolled coughing（不能控制咳嗽）4) inability to remain still（不能保持安静）5) Extremely young age（年龄过小）6) morbid obesity（病态肥胖）7) cognitive disorders (e.g.dementia, Down’s syndrome)（认知障碍）8) mood instability （情绪不稳定）此外，清醒开颅手术不仅仅适用于功能区肿瘤，除了胶质瘤以外，还可以做颅内动静脉畸形、动静脉夹闭、PD脑深部电刺激等。
3. 如何监测和管理术中生理？
1)将病人作为一个整体：清醒前期→清醒期→清醒后期需监测SpO2、HR、MAP、Temp、SctO2、HB、EtCO2、PI，有条件的以上都可以监测。
（Meng L, Han SJ, Rollins MD, Gelb AW, Chang EF. Awake brain tumor resection during pregnancy: Decision making and technical nuances. J Clin Neurosci. 2016;24:160-2.）
2)清醒前期的麻醉技术：麻醉技术到底用什么样的方式，气道管理要不要放喉罩、鼻咽通气道，麻醉药物的选择，镇静深度等可结合病人情况、个人经验决定。
Airway | Anesthetic agents | Anesthetic depth |
nonenasopharyngeal airwayoropharyngeal airwaylaryngeal mask airwayendotracheal tubebi-level positive airway pressureother variants | nonepropofolremifentanildexmedetomidinemidazolamfentanylvolatile anesthetic | awakesedated but arousablesedated & not arousablegeneral anesthesia |
3)如何调整药物泵注：上头架时、剪开硬膜之前，病人有疼痛感，需做好镇痛；打开骨瓣后疼痛减轻，脑实质操作时，基本可以停镇痛镇静；功能区定位后→肿瘤切除→关颅，可适当镇静，必要时可追加局麻药。
一例文献病例报导的清醒开颅术中丙泊酚及瑞芬太尼剂量调整记录（Johnson KB, Egan TD. Remifentanil and propofol combination for awake craniotomy: case report with pharmacokinetic simulations. J Neurosurg Anesthesiol. 1998;10(1):25-9.）
五、总结
1. 清醒开颅手术必须掌握好适应症和禁忌症2. 良好的术前沟通，取得患者信任与配合，注意体位的摆放3. 保证无痛，做好局部麻醉4. 紧急气道预案及并发症预防5. 全程清醒开颅手术是现代医学技术与患者默契合作的集中体现
专家点评：
清醒开颅术的目的是使患者在合适的镇静、镇痛水平及良好的自主呼吸和血流动力学状态下，外科医生尽可能进行最精准的检查和治疗。随着麻醉技术和监测水平不断的提高，开颅麻醉技术从需要气道用具的“全麻-唤醒-全麻” （asleep awake asleep, AAA）发展到不需要任何气道操作的“全程清醒开颅麻醉方法”（监测下的麻醉管理monitored anesthesia care，MAC），两者的优点是病人清醒的配合有助于外科医生对脑部病灶的精准定位，避免损伤病灶毗邻的正常脑组织，术者能最大程度地切除病灶，从而使病人正常语言、运动和感觉功能得以保留。
倪教授讲授的清醒开颅麻醉技术能促进术后快速康复、缩短住院时间、减少住院费用，其经验值得我们学习。此外，右美托咪定静脉用药联合头皮阻滞是一种安全有效的清醒开颅麻醉方法（PMID: 24064713），利用布比卡因头皮神经阻滞以及右美托咪定作为主要的催眠镇静剂这项技术，同时术中皮质电描记法对10名患者进行运动和言语描记，成功地进行了清醒开颅、术中定位和肿瘤切除术，也不需要提供任何积极的气道管理；所有患者术中都没有发生气道梗阻和危急情况，术后没有发现任何神经功能丧失。
另有研究，右旋美托咪定输注加0.25%布比卡因头皮局部阻滞在清醒开颅手术中是安全有效的，虽然右旋美托咪定是接近于在清醒状态下开颅的理想药物，但有个别病人术中仍然有癫痫发作、疼痛等并发症，加用小剂量丙泊酚或（和）芬太尼，没有一例出现血氧饱和度降低的并发症，术后调查显示有较高的病人满意度（PMID: 29628833）。
比较“睡眠-觉醒-睡眠”和“监测下的麻醉管理”(MAC)两种麻醉方法，两者对术中脑成像和功能监测方面的影响相同，选择哪种方案主要根据麻醉医师的个人习惯（PMID: 29994938）；右美托咪定在MAC清醒开颅手术中具有较高的疗效和安全性，已逐渐替代异丙酚；癫痫发作是术中常见的并发症，而左乙拉西坦是预防术中癫痫发作最好的药物。
值得我们重视的是：有三分之二接受清醒开颅麻醉的患者在手术前或手术中感到焦虑，65%患者认为，神经心理学专家等指导和沟通有助于其保持冷静（DOI：10.4236/ojmp.2014.35040）。因此，医务工作者对患者的术前宣教和指导至关重要。
全程清醒开颅麻醉技术的顺利进行关键取决于麻醉医生、手术医生及病人的良好沟通和相互信任，尤其是有经验的医务人员对手术中病人可能发生的并发症或危机事件做好应对的预案。术中清醒开颅手术是ERAS理念在神经外科手术中的实践，随着麻醉技术、外科技术和神经功能监测技术不断的提高，清醒开颅麻醉技术可能将在神经外科手术中发挥越来越重要的作用。
指导老师简介
周树勤，医学博士后，南方医科大学副主任医师，硕士研究生导师，南方医科大学珠江医院临床专家；原新疆医学会麻醉学委员会常务委员，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会器官保护组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学分会软组织与骨痛学组组员，临床工作近20年，担任广东省科技厅项目评审专家，主持国家自然科学基金和省部级基金6项，发表SCI论文多篇。
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2021-5-29 18:19 上传
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