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股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后谵妄一例（附专家精彩点评）
病例提供者：万源市中心医院 张鲲
病例整理：王步国 吴庭豪 卜叶波
病历摘要
患者女性，86岁，体重约40kg。因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限9天”于4月6日入院。既往慢性支气管炎病史10余年，非吸氧状态下SpO279%，鼻导管吸氧（2L/min）时SpO2 87%。查体：除专科外无特殊。表-1 术前血气分析结果
术前相应检查与内科处理
4月6日：血常规、血凝、肾功及电解质无明显异常；肝功示：总蛋白51.9g/L,白蛋白32.9g/L，球蛋白19.0 g/L。4月7日：予口服补钾。
4月12日：予输红悬液1.5U，白蛋白20g处理。
4月17日：予口服补钾。
4月23日：CT示：双侧脑室前后角及半卵圆中心多发小缺血灶，左侧胸腔中量积液伴左肺下叶肺不张，右侧胸腔少量积液。
术前诊断：1、左股骨粗隆间骨折；2、慢性支气管炎、肺气肿伴肺部感染；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、慢性心衰；5、贫血；6、低钾血症；7、低氧血症；8、右股骨粗隆间骨折术后。
全院会诊后予静脉补钾，左侧胸腔置管引流。拟于4月25日在神经阻滞下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”。
术前访视：患者一般情况差，自受伤以来睡眠及食欲差，对答尚切题。心功能Ⅳ级，半坐卧位吸氧下SpO2 91%。
表-2手术日及术后血气分析
麻醉过程
08:20入室，监测生命体征，SpO2 90%，面罩吸氧2.5L/min， SpO2逐渐升至98%。08:35予右美托咪定20ug/h静脉泵注，芬太尼15ug静注。
08:45在超声引导下行腰丛+坐骨神经阻滞，予0.33%罗哌卡因+0.5%利多卡因共计60ml（腰丛30ml/坐骨神经30ml）。
08:55出现意识模糊，停用右美托咪定。
08:58患者意识恢复。
09:15完成神经阻滞，遵上级医师指示于L2－3行硬膜外穿刺置管（3.0cm）。
09:45完成左桡动脉穿刺置管，监测动脉血压（BP 142/79mmHg），查血气（见表2）。予5%葡萄糖 500ml+1g氯化钾 静滴，血压逐渐升至172/78mmHg。
10:10手术开始，患者诉疼痛，静注芬太尼30ug，继续泵入右美托咪定16ug/h ；输注红细胞悬液300ml。
10:30患者仍诉有疼痛，遵上级医师指示，于硬膜外给予2%利多卡因3ml（阻力很大），患者疼痛稍缓解，手术继续。
10:45血压渐降至148/72mmHg。
11:00患者体动，诉疼痛，再次予芬太尼20ug。
11:20停用右美托咪定，血压降至122/68mmHg，查血气（见表2）。
11:30手术结束，患者嗜睡，予纳洛酮0.2mg，BP 109/64mmHg，HR 86次/分，SpO2 98%。
11:50送回病房。术中出血量约250ml，尿量400ml。输入林格500ml，5%葡萄糖500ml ，红细胞悬液300ml。
术后情况
术后1h，患者意识由嗜睡转为昏睡，生命体征平稳，未予特殊处理。术后6h，患者意识清醒，能合作治疗。
术后第二天（26日），患者精神状态较好，查血气（见表2）。
术后第三天（27日），患者意识模糊，主管医师诉夜间烦燥无睡眠，查电解质示：K+ 3.47 mmol/L。
术后第五天（29日），患者意识模糊，对答不切题，家属诉患者整日无睡眠、胡言乱语，较术前加重。行头颅MRI检查示：1.左右基底节周围区及半卵圆中心区腔隙性缺血灶；2.脱髓鞘性病变。
5月2日夜间开始，患者明显好转，意识清醒，对答切题，较术前有好转。
讨论问题
1、术前准备是否充分完善？手术是否有必要性？2、麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何选择相对较为妥当？
3、麻醉中管理有何不足？
4、术后谵妄？术后认知功能障碍？如何诊断以及鉴别两者？两者常见的危险因素和预防治疗措施？
精彩讨论
战友：朱晓军患者I型呼吸衰竭，但已经很接近于Ⅱ型呼吸衰竭。术前应呼吸科和心内科会诊治疗，减轻症状，提高麻醉耐受力，比如雾化吸入、无创通气、糖皮质激素、平喘药及强心利尿药。输血提高血红蛋白，对于慢性支气管炎肺气肿呼吸衰竭病人，本应有代偿性血红蛋白增高，如此低的血红蛋白，说明营养不良，携氧能力低下，犹如老牛拉破车。胸腔积液可能是心衰所致，也可能是营养不良所致，需要强心利尿补充白蛋白和胸腔引流促进肺复张。总体来说，过早手术，应用芬太尼可导致呼吸衰竭加重，右美托咪定对这种病人是否有利很难说。术后认知障碍难以杜绝，与创伤麻醉应激对神经中枢的干扰有关。
战友：wangbuguo
1、术前准备是否充分完善？手术是否有必要性？
①术前准备时间太长，从摔伤到手术将近28天，这明显与ERAS理念相违背。术前准备的重点没有抓住，一直纠结在低钾血症上，而没有把重点放在进行心肺功能优化措施上。长时间的卧床，造成患者呼吸功能进一步恶化，这点从之后出现胸腔积液，肺不张就可以看出来。肺功能的恶化进一步加重心脏负担，造成恶性循环。该患者应该尽早术前准备，早手术。此患者不可能把每一项指标都调节到正常范围，我们只能尽量优化。慢性支气管炎患者，至少要有心肺听诊、胸片、肺功能、血气分析。心脏方面：心电图、心脏B超、心肌酶谱、BNP等。术前要检查凝血功能、血小板功能、腰背部穿刺情况、下肢血管B超、用药史。术前有无老年痴呆症状？②手术当然是必须的，如果不做手术，病人只能卧床，卧床就意味着死亡。只有站起来才能有生的希望。
2、麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何选择相对较为妥当？
麻醉选择没有太大问题，高龄患者有好多在单纯神经阻滞下也可以完成，而且呼吸循环稳定。但似乎笔者的神经阻滞不是很完善，有可能对阻滞技术不是十分熟练。我们在选择麻醉方式的时候往往是选择能满足手术要求和自己最熟悉最拿手的麻醉方式。对这样的高龄患者，我们往往采用低浓度低剂量腰麻+硬膜外导管备用。可以在摆体位前静脉小剂量芬太尼或做个股神经阻滞减轻摆体位时的疼痛。当然椎管内麻醉有可能失败，失败后就只能全身麻醉。术前谈话时应该同家属充分沟通各种麻醉的利弊和风险。
3、麻醉中管理有何不足？
这样高龄的患者我可能不会使用右美托咪定，右美托咪定抗交感后，血压心率下降较厉害，可能对高龄患者不利。当阻滞效果不好时，可以通过硬膜外加局麻药。当然此患者，硬膜外导管不通畅，所以就比较尴尬了。
4、术后谵妄？术后认知功能障碍？如何诊断以及鉴别两者？两者常见的危险因素和预防治疗措施？
可能还是术后认知功能障碍。危险因素：高龄、认知功能损害或抑郁症、视觉或听觉损害、经口摄入减少、药物（酒精中毒、精神药物、镇静剂、阿片类物、抗胆碱药物）、手术类型（高风险、矫形外科）、入住ICU、疼痛、睡眠剥夺、制动。预防：对以上危险因素进行干预，可明显减少发生率。该患者可能还是术前脑梗塞、术后疼痛、睡眠质量差、胸腔管、尿管刺激、贫血、缺氧等共同导致术后认知功能障碍。
专家精彩点评
山东大学齐鲁医院麻醉科 周金锋 教授
1、手术是否有必要性？术前准备是否充分完善？该病例是临床常见的老年髋部骨折病例，该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30天住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件尽早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48h内实施手术。
该患者86岁，骨折后9天就医，有明确的支气管炎病史，存在低氧血症和电解质紊乱等情况，心肺功能状态较差，结合辅助检查可以判定心肺脑等重要脏器功能均较为脆弱，属于高龄高危患者，在手术、麻醉、应激等影响下容易发生失代偿，从而导致严重并发症。本病例根据Nottingham 髋部骨折评分为7分，可预测术后30d死亡率约为23%（见表1、表2）。
表1 Nottingham 髋部骨折评分
表2 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30天死亡率
尽管2017年中国老年髋部骨折患者围术期管理指导意见中明确强烈推荐尽早手术，但针对此患者基础状态依然需要进行必要的器官功能评估和准备。该例患者需针对肺部感染、呼衰、慢性心衰电解质紊乱和贫血等相关基础疾病进行快速有效的治疗，对于呼吸循环系统较为严重的疾病状态应该立即请相关科室会诊并控制症状，旨在提高患者的心肺功能储备和机体稳定性，且该患者卧床时间长，应术前常规性深静脉血栓筛查。术前访视时心功能IV级，半坐卧位吸氧，低氧血症、低钾、低血糖等状态表明，长达20天的术前准备并没有起到我们所期待的作用，围术期没有发生严重心肺脑等重要器官的并发症实属侥幸。
2、麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何选择相对较为妥当？
在高龄患者，由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，不应强求某种类型麻醉方式。
一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率和肺部并发症风险更低，术后30天并发症发生率更低。无论是合并症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后30天并发症少于全麻。但也有大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位，或超声引导均可）。推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用低浓度小剂量轻比重腰麻液，缓慢推注完成后，患侧向上体位保持10～15min，然后进行其它操作。其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广。存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。
外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12～S2脊神经发出的神经（第12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经），如T12～L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。
实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需辅助镇静时可以给予持续输注低剂量右美托咪定（0.1～0.3ug/kg/h）。
该例患者骨折时间较长，疼痛应该已经基本缓解，如果能配合麻醉医生完成椎管内体位，应首选单侧腰麻或腰硬联合麻醉方法，腰丛和坐骨神经阻滞可以作为术后镇痛补充。
3、麻醉中管理有何不足？
术中发生阻滞不全时，应该首先考虑使用硬膜外给药，不应盲目追加阿片类镇痛药物。如果硬膜外麻醉失败，可以考虑复合保留自主呼吸下低MAC值吸入七氟烷的喉罩全麻来辅助。这类病人单纯使用吸入麻醉来完成手术难度较大，但对于阻滞不全或麻醉平面不理想的情况往往可以完全胜任，而且可以较好的避免静脉药物引起的循环和呼吸不稳定。
目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态。血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期。
有条件的话，建议进行监测镇静深度，保障个体化用药和控制理想的镇静深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2），维持rSO2绝对值不低于50%，或者不低于入室后基线数值的80%；术中如果出现rSO2低于正常值，可考虑提升血压或检测是否存在贫血，应维持Hb不低于90g/L。
4、术后谵妄？术后认知功能障碍？如何诊断以及鉴别两者？术后谵妄的危险因素和预防治疗措施？
术后谵妄（postoperative delirium,POD）是指患者在经历外科手术后出现的急性认知功能障碍和意识紊乱，表现为波动性意识改变和注意力障碍，其发生具有明显的时间特点，一般发生在术后5天内。术后谵妄分为三种类型：躁动型、安静型和混合型，主要临床表现为广泛的认知功能障碍（知觉障碍、思维障碍、记忆障碍）、注意力障碍、睡眠-觉醒周期障碍、情绪失控等四个方面。
术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是多种多样的神经精神区域改变（如记忆、执行功能、反应速度等），指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经症理体征和神经心理障碍。POCD根据最新的专家共识改叫术后神经认知障碍（Postoperative neurocognitive dysfunction, PND），把这个现象跟精神科医生比较认可的神经认知障碍联系在了一起，进一步加重，就会变成痴呆。
POD和POCD的区别：POD有波动性的意识变化，而POCD无意识改变。POD通常发生在术后早期，即术后1～3天，病程仅数日，而POCD持续时间更长，可达数周、数月甚至更长，需要神经心理学测试加以验证。
术后谵妄的危险因素主要包括：高龄、男性、合并疾病（包括脑卒中在内的脑血管疾病、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、帕金森病、抑郁、焦虑和慢性疼痛），术前伴随疾病评分高（如ASA-PS分级、CCI分级、CIAS分级等）、围术期禁饮食及脱水、低钠血症或高钠血症、抗胆碱能药物的应用、酒精导致的相关认知减退、手术部位（腹部或胸心外科手术）、术中出血情况、手术时间长短、术后疼痛等。
对于术前存在认知障碍、功能状态或储备降低、营养不良、感觉障碍的POD高危患者，预防和治疗措施主要包括：预防性小剂量使用氟哌啶醇、氟哌利多及非典型抗精神病药物，纠正代谢、电解质紊乱和围术期持续抗精神疾病药物治疗，减少可能会诱发POD的药物（如阿片类、苯二氮卓类、二氢吡啶类和抗组胺药物等），辅助局部麻醉完善镇痛，减少术中出血和输血，维持Hct不低于30%。除此之外，欧洲麻醉学会还建议实行快通道手术模式，避免常规使用苯二氮卓类药物，监测麻醉深度，充分的疼痛评估和处理，快速诊断POD等措施。对于老年谵妄患者的预防和处理还推荐实行非药物治疗减轻术后谵妄，采用定向治疗（铃声、对话等），使用改善视听装置，减少噪音，维持正常昼夜节律，避免不必要的内置导管（尿管、胃管等），早期活动和早期营养支持等措施。
总之，术后谵妄的发生机制、预防和治疗目前尚不完全清楚，无论是药物还是非药物治疗措施均有一定争议，且疗效个体差异较大，因此针对POD高风险人群应以预防为主。
谵妄是以急性发作的意识水平的改变和波动为特征，并伴有不同程度的精神症状的临床综合征。可能与炎症介质或神经递质系统某一环节的改变相关。老年患者外科手术后谵妄的总患病率达10%，其发生率受手术类型、并发症和ICU留住等因素的共同影响。心脏手术和髋骨骨折修复术后谵妄发生率比其他类型手术高；ICU患者术后谵妄发生率高达60%-80%。
二、诊断标准
谵妄的诊断标准：谵妄的基本特征是意识障碍伴有认知功能的改变，而且这种认知改变不能用已有的或进展性的痴呆解释。
注：DSM-Ⅳ即《精神疾病的诊断与统计手册》第四版
三、临床表现
1、意识水平变化：可表现为淡漠、嗜睡及浅昏迷等意识状态降低，亦可表现为警醒、易激惹、烦躁有攻击性等意识状态过度增强；
2、新出现的注意力障碍，记忆力下降，定向力障碍等认知功能障碍(数小时或数天内加重)；
3、不能完成正常对话和执行某些指令；
4、思维紊乱，对话不切题,语无伦次或突然转移话题，语速过慢或过快；
5、情绪变化快，易烦躁、哭泣，无理由的拒绝常规医疗护理；
6、新出现的偏执想法或妄想；
7、新出现的感知功能异常(如错觉、幻觉)；
8、动作变慢，烦躁或坐立不安，保持某种姿势(如坐或站)困难；
9、睡眠周期紊乱，表现为睡眠倒错；
10、食欲下降，新出现的尿失禁或大便失禁；
上诉临床表现持续时间短，一般为数小时至数天，易出现波动性变化。
四、易感因素和促发因素
尽管目前尚不能明确谵妄病因，但存在诸多易感因素和促发因素，而且预先存在的危险因素越多，术后谵妄的发生风险就越高。故在围术期需要尽可能缓解易感因素以及减少各种促发因素。
表-4 术后谵妄易感因素
表-5 术后谵妄的促发因素
五、麻醉及围术期管理
谵妄管理的根本是认识和治疗任何引发谵妄的诱因和触发因素。通过对术后易发生谵妄的高风险患者进行预测，临床医师提前制订出有效的干预措施，可明显减少住院老年患者谵妄的发生率和持续时间。
在患者管理早期积极邀请老年科医师会诊是预防谵妄发生的一项简单而有效的非药物干预措施。老年病学咨询为确保最佳的药物、营养和康复治疗提供推荐意见，减少谵妄和严重谵妄的发生率。推荐意见如下：①足够的中枢神经系统供氧；②液体和电解质的平衡；③简化药物治疗方案；④保持肠道和膀胱功能；⑤保障营养；⑥运动与康复；⑦镇痛；⑧适当的环境刺激；⑨焦虑性谵妄的适当治疗和预防；⑩严重并发症的早期诊断和治疗。
麻醉专科的干预措施包括纠正代谢、电解质紊乱和围术期持续抗神经精神疾病药物治疗。
术前访视应当包括药物史和对抑郁、药物滥用以及认知功能下降的筛查。
术中足够的氧供和组织灌注，葡萄糖和电解质异常应纠正。最好避免使用中枢性抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物和哌替啶（可能继发于其阿托品样结构和对脑胆碱能活动的影响）。哌替啶是唯一与谵妄的发生肯定有关的阿片类药物。药物剂量应该进行调整并优先选用短效制剂。
使用局部麻醉辅以轻度的镇静可能会减少术后谵妄的发生。外周神经阻滞和以使用加巴喷丁为主的多模式疼痛治疗是能够减少术后谵妄发生的两种重要的疼痛管理技术。对乙酰氨基酚和NSAIDs作为术后多模式镇痛的一部分，也可减少术后谵妄的发生。但对有活动性消化性溃疡（出血）、肾功能不全的老年患者，NSAIDs应禁忌使用。
如果谵妄源于戒断症状（酒精戒断、苯二氮卓类戒断），那么苯二氮卓类药物将作为治疗谵妄的一线药物。对于酒精戒断的患者，还应给予维生素B1。
参考文献
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2、麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何选择相对较为妥当？
在高龄患者，由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，不应强求某种类型麻醉方式。
一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率和肺部并发症风险更低，术后30天并发症发生率更低。无论是合并症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后30天并发症少于全麻。但也有大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位，或超声引导均可）。推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用低浓度小剂量轻比重腰麻液，缓慢推注完成后，患侧向上体位保持10～15min，然后进行其它操作。其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广。存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。
外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12～S2脊神经发出的神经（第12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经），如T12～L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。
实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需辅助镇静时可以给予持续输注低剂量右美托咪定（0.1～0.3ug/kg/h）。
该例患者骨折时间较长，疼痛应该已经基本缓解，如果能配合麻醉医生完成椎管内体位，应首选单侧腰麻或腰硬联合麻醉方法，腰丛和坐骨神经阻滞可以作为术后镇痛补充。
3、麻醉中管理有何不足？
术中发生阻滞不全时，应该首先考虑使用硬膜外给药，不应盲目追加阿片类镇痛药物。如果硬膜外麻醉失败，可以考虑复合保留自主呼吸下低MAC值吸入七氟烷的喉罩全麻来辅助。这类病人单纯使用吸入麻醉来完成手术难度较大，但对于阻滞不全或麻醉平面不理想的情况往往可以完全胜任，而且可以较好的避免静脉药物引起的循环和呼吸不稳定。
目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态。血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期。
有条件的话，建议进行监测镇静深度，保障个体化用药和控制理想的镇静深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2），维持rSO2绝对值不低于50%，或者不低于入室后基线数值的80%；术中如果出现rSO2低于正常值，可考虑提升血压或检测是否存在贫血，应维持Hb不低于90g/L。
4、术后谵妄？术后认知功能障碍？如何诊断以及鉴别两者？术后谵妄的危险因素和预防治疗措施？
术后谵妄（postoperative delirium,POD）是指患者在经历外科手术后出现的急性认知功能障碍和意识紊乱，表现为波动性意识改变和注意力障碍，其发生具有明显的时间特点，一般发生在术后5天内。术后谵妄分为三种类型：躁动型、安静型和混合型，主要临床表现为广泛的认知功能障碍（知觉障碍、思维障碍、记忆障碍）、注意力障碍、睡眠-觉醒周期障碍、情绪失控等四个方面。
术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是多种多样的神经精神区域改变（如记忆、执行功能、反应速度等），指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经症理体征和神经心理障碍。POCD根据最新的专家共识改叫术后神经认知障碍（Postoperative neurocognitive dysfunction, PND），把这个现象跟精神科医生比较认可的神经认知障碍联系在了一起，进一步加重，就会变成痴呆。
POD和POCD的区别：POD有波动性的意识变化，而POCD无意识改变。POD通常发生在术后早期，即术后1～3天，病程仅数日，而POCD持续时间更长，可达数周、数月甚至更长，需要神经心理学测试加以验证。
术后谵妄的危险因素主要包括：高龄、男性、合并疾病（包括脑卒中在内的脑血管疾病、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、帕金森病、抑郁、焦虑和慢性疼痛），术前伴随疾病评分高（如ASA-PS分级、CCI分级、CIAS分级等）、围术期禁饮食及脱水、低钠血症或高钠血症、抗胆碱能药物的应用、酒精导致的相关认知减退、手术部位（腹部或胸心外科手术）、术中出血情况、手术时间长短、术后疼痛等。
对于术前存在认知障碍、功能状态或储备降低、营养不良、感觉障碍的POD高危患者，预防和治疗措施主要包括：预防性小剂量使用氟哌啶醇、氟哌利多及非典型抗精神病药物，纠正代谢、电解质紊乱和围术期持续抗精神疾病药物治疗，减少可能会诱发POD的药物（如阿片类、苯二氮卓类、二氢吡啶类和抗组胺药物等），辅助局部麻醉完善镇痛，减少术中出血和输血，维持Hct不低于30%。除此之外，欧洲麻醉学会还建议实行快通道手术模式，避免常规使用苯二氮卓类药物，监测麻醉深度，充分的疼痛评估和处理，快速诊断POD等措施。对于老年谵妄患者的预防和处理还推荐实行非药物治疗减轻术后谵妄，采用定向治疗（铃声、对话等），使用改善视听装置，减少噪音，维持正常昼夜节律，避免不必要的内置导管（尿管、胃管等），早期活动和早期营养支持等措施。
总之，术后谵妄的发生机制、预防和治疗目前尚不完全清楚，无论是药物还是非药物治疗措施均有一定争议，且疗效个体差异较大，因此针对POD高风险人群应以预防为主。
知 识 小 结
术后谵妄
一、定义谵妄是以急性发作的意识水平的改变和波动为特征，并伴有不同程度的精神症状的临床综合征。可能与炎症介质或神经递质系统某一环节的改变相关。老年患者外科手术后谵妄的总患病率达10%，其发生率受手术类型、并发症和ICU留住等因素的共同影响。心脏手术和髋骨骨折修复术后谵妄发生率比其他类型手术高；ICU患者术后谵妄发生率高达60%-80%。
二、诊断标准
谵妄的诊断标准：谵妄的基本特征是意识障碍伴有认知功能的改变，而且这种认知改变不能用已有的或进展性的痴呆解释。
| 表-3 DSM-Ⅳ谵妄诊断标准 |
A． 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意力集中、持久或变换目标的能力减弱。B． 认知的改变（例如记忆缺失、定向不全、言语障碍），或出现知觉障碍，而又不能用已有的或进展的痴呆来解释。C． 在短时间内发生（一般为数小时或数天），并在一天内有所波动。D． 从病史、体检或实验室检查中可有迹象表明是一般病情的直接生理性后果。 |
三、临床表现
1、意识水平变化：可表现为淡漠、嗜睡及浅昏迷等意识状态降低，亦可表现为警醒、易激惹、烦躁有攻击性等意识状态过度增强；
2、新出现的注意力障碍，记忆力下降，定向力障碍等认知功能障碍(数小时或数天内加重)；
3、不能完成正常对话和执行某些指令；
4、思维紊乱，对话不切题,语无伦次或突然转移话题，语速过慢或过快；
5、情绪变化快，易烦躁、哭泣，无理由的拒绝常规医疗护理；
6、新出现的偏执想法或妄想；
7、新出现的感知功能异常(如错觉、幻觉)；
8、动作变慢，烦躁或坐立不安，保持某种姿势(如坐或站)困难；
9、睡眠周期紊乱，表现为睡眠倒错；
10、食欲下降，新出现的尿失禁或大便失禁；
上诉临床表现持续时间短，一般为数小时至数天，易出现波动性变化。
四、易感因素和促发因素
尽管目前尚不能明确谵妄病因，但存在诸多易感因素和促发因素，而且预先存在的危险因素越多，术后谵妄的发生风险就越高。故在围术期需要尽可能缓解易感因素以及减少各种促发因素。
表-4 术后谵妄易感因素
| 因素 | 具体表现 |
年 龄 | 大于65岁，男性 |
认知功能储备减少 | 认知功能损害、痴呆、抑郁症 |
生理功能储备减少 | 自主活动受限、活动耐量降低 |
感觉损害 | 尤其是视觉和听力损害 |
经口摄入减少 | 脱水 |
并存疾病 | 重度疾病、多种并存疾病、脑卒中史、代谢紊乱、创伤或骨折、终末期疾病 |
药物应用 | 精神药物、联合用药（3种或更多新药物治疗）、酗酒（酒精中毒）、镇静剂（苯二氮卓类）、阿片类药物（哌替啶）、抗胆碱能药物（血脑屏障通透率：长托宁＞东莨菪碱＞阿托品＞格隆溴铵） |
表-5 术后谵妄的促发因素
| 因素 | 类型 |
药 物 | 镇静催眠药、抗胆碱药、多种药物治疗、酒精或药物戒断 |
手术类型 | 心血管手术、矫形外科手术、长时间体外循坏、非心脏开胸手术 |
收住ICU | 环境改变、身体束缚、导尿管和各种引流管刺激、疼痛刺激、睡眠剥夺 |
并发症 | 感染、严重急性疾病、代谢紊乱、发热或低体温、休克、低氧血症、脱水、贫血、低蛋白血症、脑卒中、营养不良。 |
五、麻醉及围术期管理
谵妄管理的根本是认识和治疗任何引发谵妄的诱因和触发因素。通过对术后易发生谵妄的高风险患者进行预测，临床医师提前制订出有效的干预措施，可明显减少住院老年患者谵妄的发生率和持续时间。
在患者管理早期积极邀请老年科医师会诊是预防谵妄发生的一项简单而有效的非药物干预措施。老年病学咨询为确保最佳的药物、营养和康复治疗提供推荐意见，减少谵妄和严重谵妄的发生率。推荐意见如下：①足够的中枢神经系统供氧；②液体和电解质的平衡；③简化药物治疗方案；④保持肠道和膀胱功能；⑤保障营养；⑥运动与康复；⑦镇痛；⑧适当的环境刺激；⑨焦虑性谵妄的适当治疗和预防；⑩严重并发症的早期诊断和治疗。
麻醉专科的干预措施包括纠正代谢、电解质紊乱和围术期持续抗神经精神疾病药物治疗。
术前访视应当包括药物史和对抑郁、药物滥用以及认知功能下降的筛查。
术中足够的氧供和组织灌注，葡萄糖和电解质异常应纠正。最好避免使用中枢性抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物和哌替啶（可能继发于其阿托品样结构和对脑胆碱能活动的影响）。哌替啶是唯一与谵妄的发生肯定有关的阿片类药物。药物剂量应该进行调整并优先选用短效制剂。
使用局部麻醉辅以轻度的镇静可能会减少术后谵妄的发生。外周神经阻滞和以使用加巴喷丁为主的多模式疼痛治疗是能够减少术后谵妄发生的两种重要的疼痛管理技术。对乙酰氨基酚和NSAIDs作为术后多模式镇痛的一部分，也可减少术后谵妄的发生。但对有活动性消化性溃疡（出血）、肾功能不全的老年患者，NSAIDs应禁忌使用。
表-6 危险因素及干预措施
| 危险因素 | 干预措施 |
认知损害 | 改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等；改善定向力：提供时钟、日历等；避免影响认知功能的药物。 |
活动受限 | 早期活动，如可能从术后第1天起定期离床；每日进行理疗或康复训练。 |
水电解质失衡 | 维持血清钠、钾、血糖正常，及时发现并处理脱水或液体过负荷。 |
高危药物 | 减量或停用苯二氮卓类药物、抗胆碱药、抗组胺和哌替啶；减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用。 |
疼 痛 | 常规使用对乙酰氨基酚。用小剂量阿片类药物治疗残留疼痛，避免使用哌替啶。 |
视、听觉损害 | 佩戴眼镜或使用放大镜改善视力；佩戴助听器改善听力。 |
营养不良 | 正确使用义齿，注意适当体位，帮助进食，给予营养支持。 |
医源性并发症 | 术后尽早拔除尿管，注意避免尿潴留或尿失禁；加强皮肤护理，预防压疮；促进胃肠功能恢复，需要时给予促进胃肠蠕动的药物。 |
睡眠剥夺 | 减少环境噪音；非药物措施改善睡眠。 |
六、谵妄的药物治疗
表-7 药物治疗
| 药物 | 剂量 | 不良反应 | 说明 |
氟哌啶醇 | 0.5-1mg口服，2次/日，如需要可每4h追加剂量（峰值效应4-6h）。0.5-1mg肌注，观察30-60min，如需要可重复注射(峰值效应20-40min) | 锥体外系症状，尤其当剂量＞3mg/d；心电图QT间期延长。抗精神药物恶性综合 | 为常选药物。疗效为随机对照研究所证实。因作用时间短，避免静脉给药。有戒断症状、肝功能不全、抗精神病药物恶性综合征的患者应避免使用。 |
利司培酮 | 0.5mg，2次/日 | 锥体外系症状略少于氟哌啶醇；心电图QT间期延长。 | 仅在小型非对照研究中验证。与老年痴呆患者的死亡率升高相关。 |
奥氮平 | 2.5-5mg，1次/日 | ||
酸奎硫平 | |||
劳拉西泮 | 0.5-1mg口服，如需要每4小时追加剂量 | 反常兴奋；呼吸抑制；过度镇静。 | 二线用药，临床研究证实其与谵妄的延长和恶化有关。抗精神病药物恶性综合征患者禁忌。 |
曲唑酮 | 25-50mg睡前口服 | 过度镇静 | 仅在非对照研究中验证 |
右美托咪定 | 麻醉诱导前予以0.5-1ug/kg负荷剂量泵注10分钟+诱导后予以0.2-0.7ug·kg-1·h-1维持剂量直至术毕。 | 低血压、高血压、恶心、心动过缓、口干。 | 围术期使用右美托咪定可降低成人心脏手术患者和非心脏手术患者的术后谵妄发生率，并且对术后进入ICU患者预防性使用低剂量右美托咪定，能降低术后谵妄的发生、改善睡眠质量、减少非谵妄并发症发生、缩短ICU停留时间、提高早期出院率，并且不增加不良事件发生。 |
如果谵妄源于戒断症状（酒精戒断、苯二氮卓类戒断），那么苯二氮卓类药物将作为治疗谵妄的一线药物。对于酒精戒断的患者，还应给予维生素B1。
附：术后谵妄防治流程图
七、与术后认知功能障碍的鉴别
术后认知功能障碍是指患者在麻醉、手术后出现的记忆力、集中力、信息处理能力等大脑高级皮层功能的轻微损害。术后谵妄可能加重术后远期认知功能障碍的风险。术后谵妄和术后认知功能障碍可能是围术期神经认知紊乱的两种不同表现。主要鉴别见表6。表-8 术后谵妄与术后认知功能障碍的区别
术后谵妄 | 术后认知功能障碍 | |
起病时间 | 数小时—数日 | 数周—数月 |
起病方式 | 急性 | 不明显 |
持续时间 | 数日—数周 | 数周—数月 |
注意力 | 损害 | 损害 |
意识水平 | 异常 | 正常 |
可逆性 | 通常可逆 | 通常可逆，但持续时间长 |
参考文献
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