病例提供者：兔小兔txt
整理者：赵菲菲 吴庭豪 卜叶波
病史资料
患者女性，85岁，因“摔伤致右髋部疼痛肿胀活动受限一天”入院。查体：神清合作，两肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：房颤，T波改变。心脏超声示:左房增大，EF 70%，HR 72次/分。术前CT：右侧基底节区脑软化灶，老年性脑改变。左肺上叶舌段慢性炎症。血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；下肢动脉硬化，双下肢深静脉血流通畅。附见：右大腿局部肌层肿胀伴回声杂乱（考虑血肿）。血常规：Hb 87g/L，Hct 25.9%，PLT 94×109/L。BNP：385.9pg/ml；cTnI：0.044ng/ml。动脉血气分析：FiO2 41%，pH 7.423，PaO2 136.0mmHg，PaCO2 32.0mmHg，SaO2 98.4%，BE -2.8mmol/L。生化检查: 总蛋白52.1g/L，白蛋白28.6g/L，葡萄糖3.83mmol/L。余检查无特殊。入院诊断：（1）右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；（2）高血压3级（极高危）；（3）糖尿病 II型；（4）房颤；（5）胆囊炎、胆囊结石 。
因患者长期口服阿司匹林，术前改低分子肝素治疗，且血小板较低，拟全麻下行右股骨粗隆内固定术。
麻醉过程
患者入室，测BP 135/75mmHg、HR 90次/分，SpO2 98%。超声引导下左桡动脉、右颈内静脉穿刺监测IBP、CVP。超声引导下股外侧皮神经阻滞（0.35%罗哌卡因5ml）。麻醉诱导：咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg依次外周静脉注射后，顺利行气管插管，设置FiO2 80%。然后协助骨科医生在牵引床行骨牵引C臂机透视，此时生命体征平稳，桡动脉血气分析:pH 7.386，PaO2 352.9mmHg，PaCO2 35.3mmHg。
约10min后，发现有创血压持续下降至50/30mmHg，呼气末二氧化碳从32mmHg下降至15mmHg，Sp02 98%，调整FiO2 100%。嘱骨科医生暂停操作，使用去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压并呼叫上级医生。根据患者为高龄病人，骨折后长期卧床，并结合临床表现初步考虑肺栓塞诊断，科主任立即组织并指导抢救。呼叫心内科、呼吸内科、超声科、心电图室、ICU科急会诊；报医务科并告知家属患者病情变化。血气分析：pH 7.213, PaO2 99.4mmHg，PaCO2 57.7mmHg。术中经胸超声检查提示：右房增大，左室容量极少，左室壁运动尚可。心电图提示:SIQIITIII，肺型P波，完全性右束支传导阻滞。心内科医师建议阿替普酶50mg稀释至50ml微泵溶栓。由于大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素仍难维持血压,加用垂体后叶素12u稀释至50ml微泵，血压维持在约100/65mmHg。此时血气分析：pH 7.098，PaO2 102.6mmHg，PaCO2 80.2mmHg。抢救历时2h45min，补液1500ml。病情稳定后送入ICU继续治疗。
术后肺动脉CTA ：两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，右肺上、下叶肺动脉栓塞。次日患者苏醒，第三日脱机拔管，9天后患者康复出院。
讨论：
1、患者选择全麻是否合适？2、本病例处理有何不足之处？
3、是否需要紧急取栓？
战友精彩讨论
讨论1：病人为老年女性，既往有房颤病史，骨折后长期卧床，口服抗凝药，麻醉诱导插管完成后，外科医生改变体位，突然出现血压下降，呼吸末二氧化碳分压下降，结合病史诊断为肺栓塞，可能栓塞面积不大，病人血氧饱和度正常，作为基层医院，想学习一下你们处理流程和具体细节。曾在进修期间遇到一例严重过敏病人，也是血压突然下降，呼吸末二氧化碳值直线下降，血氧饱和度也下降，而全身皮肤症状不明显，给予升压补液抗过敏治疗后好转。通过这例病人学习了肺栓塞的临床表现和处理方法，不得不说上级医院从诊断到用药，最后的结局都很完美，多学科协作，团队合作，抢救及时。
讨论2：
这是85岁的高龄患者，高血压、糖尿病、房颤、胆囊结石、骨折，基础疾病多，呼吸循环各器官功能降低，还有B超提示有动脉硬化，这类病人我们应该保护病人各器官功能，维持呼吸循环稳定，防止各种栓塞的发生。这类病人在麻醉诱导要特别注意血压的平稳，千万千万用药别太快、量过大，最好采用滴定法，在麻醉维持阶段同时也要注意泵注和吸入麻醉药的量。在手术操作过程中，如果有必要加大麻醉用药量和麻醉深度时，适当应用血管活性药物。这样才能最有效的防止栓塞和保证病人整个手术过程的安全。
讨论3：
个人觉得全身麻醉挺好，如果选择椎管内麻醉的话，万一形成硬膜外血肿那会考虑麻醉医生的问题，教科书强调凝血功能异常是椎管内麻醉的禁忌，那术前用抗凝药、血小板又低的患者属不属于凝血功能异常？还有万一是在行椎管内麻醉摆体位的时候出现肺栓塞或者麻醉以后出现，肯定没有全麻处理及时。
专家精彩点评
北京大学国际医院麻醉科 朱斌 教授
本病例是高龄患者髋部骨折后一天，拟行股骨粗隆内固定术。这类骨折发病率较高，且预后不良，被称为“人生的最后一次骨折”。主要特点包括：患者高龄，常伴有多种全身性疾病，尤其是心血管系统和呼吸系统疾病；骨折，而且是需要手术治疗的骨折；手术属于亚急诊手术，术前病情评估与优化有限。这些给麻醉医生的围术期管理带来了很大挑战。中华医学会麻醉学分会的老年人麻醉学组和骨科麻醉学组在2017年联合发布了“中国老年髋部骨折患者麻醉与围术期管理指导意见”。该指导意见给这类手术的常见临床问题提供了共识性回答，明确了之前一些有争议的话题，提高了麻醉围术期管理的规范性、有效性和安全性。
就讨论问题之一的“麻醉方式选择”，指导意见给出了明确的答案：无禁忌时优先选择椎管内麻醉，且推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧在上）。然而现实问题是，这类病人很多在使用抗凝药物或者抗血小板药物；此外由于骨折引起的剧烈疼痛导致很多患者难以完成椎管内麻醉所需要的体位，这些可能使得椎管内麻醉成为禁忌或者难以实施。因此，对于老年患者髋部骨折手术，全麻始终是最后的必要选项。无禁忌时，可优先考虑喉罩全麻。事实上，指导意见“强烈建议”髋部骨折后24-48h内实施外科手术；也就是说，患者急诊入院后一般有一定时间的术前准备，有经验的手术团队不会让患者在“饱胃”状态下接受外科治疗。这也是可以使用喉罩的理由。而在实际的临床工作中，更多见的反而是外科医生让患者接受了过长时间的禁食禁饮。这固然降低了麻醉诱导返流误吸的风险，但是诱导时循环波动在所难免。
一般来说，如果不考虑非心脏手术本身的要求及影响，心脏病人接受非心脏手术，麻醉方式的选择不会影响到病人的最终转归，但前提是需要维持围术期血流动力学的稳定。显然，对这类病人实施全身麻醉，其循环挑战要比椎管内大。即便术前评估与优化时间有限，但是麻醉实施者还是应该对可能引起麻醉诱导与维持时循环波动的所有危险因素做到心中有数，这样处理异常才能有的放矢。因此，麻醉前应该对病人的循环状况有清楚的了解，可以从这四个方面来进行评估：
1、静脉系统：DVT-PE （通过D-Dimer，如果D-Dimer异常应该进行下肢静脉超声检查）；
2、动脉系统：大血管+冠脉+供应大脑的血管（特别是冠脉评估）；
3、心脏结构与功能：心脏超声可以提供有价值信息，但是有些数据可能需要辨识解读；
4、传导系统（心率、节律与传导阻滞等）。
上述四个方面基本覆盖了循环评估要点，对于有重度异常的患者即便该手术要求在24-48h完成，也应该要求相关学科会诊，加强知情与沟通（包括患方），争取必要的病情优化，尽最大可能确保患者是在合适的状态、合适的时机接受骨科手术。
事实上，对于此类高龄病人，如果术前并没有循环的严重问题，诱导时低血压多与术前禁食水时间过长、血管弹性差张力低以及麻醉药物循环抑制有关（甚至还要考虑到病人术前口服降压药物的可能叠加效应）。正如讨论2战友所言，麻醉诱导要精细调节，必要时一手拿麻醉药物，一手拿血管活性药物来“帮助”循环脆弱病人维持一个相对平稳的血流动力学指标。毫无疑问，过敏事件、PE会给诱导时低血压“雪上加霜”，但这些毕竟是小概率事件，除非病人存在已知危险因素，而且现有证据非常明显，否则不做首先考虑的诊断。当然，本病例是通过术后肺动脉CTA支持PE诊断的。
此外，严重过敏反应与大面积PE都表现为循环崩溃，区别有时候可能并不明显（严重过敏反应不一定都有皮肤表现）。除了循环支持是共识原则之外，两者的临床思维还是有很大区别。大面积PE只有紧急的外科取栓和ECMO才可能有机会成功救治病人（本例病人是幸运的，其PE血栓在右肺动脉）。换句话说，大面积肺栓塞发生时，我们能做的很少（不是所有医院都能实施外科取栓和ECMO）；但是在它发生前，我们能做的很多（所有医院都能进行DVT-PE预防）。从这个角度来讲，强调大面积PE的处理不如强调术前加强对DVT和PE高危病人的筛查识别与预防更有效。 而围术期严重过敏反应的临床思维则与此有很大区别。由于存在交叉过敏现象、过敏原皮试假阳性与假阴性等问题，过敏反应的预防十分困难，而尽管严重过敏反应来势汹汹，但只要及时规范处理，一般都能获得预期的良好转归。因此，从这个角度来讲，强调过敏反应的预防不如强调过敏反应的处理更加实用有效。
至于“是否需要紧急取栓？”的问题，这显然是一个需要多学科并结合所在医院的实际情况来回答的问题。对于PE处理，麻醉医生最重要的是提供循环支持（或可以给予肝素启动抗凝治疗），给后续的的针对性治疗（溶栓治疗、介入治疗，如导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术）提供机会。
知识小结
一、定义静脉血栓栓塞症(VTE)：包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)，是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。以下肢深静脉为多见。
肺动脉栓塞症(PE)：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括肺动脉血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞羊水栓塞和空气栓塞等。
二、流行病学
全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。美国VTE发病率约为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生。我国近年VTE诊断例数迅速增加，部分医院诊断的VTE例数较20年前有10-30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。随着年龄增加，VTE发病率增加，年龄＞40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每10年增加1倍。
尽管PTE致死率和致残率都很高，且PE患者病死率显著＞单纯DVT患者。但幸运的是，随着对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PE住院病死率逐年下降，从1997年的25.1%降至2008年的8.7%。
围术期PE多见于静脉系统的栓子脱落，尤其是下肢深静脉血栓（DVT），是围手术期患者死亡的重要原因之一，故在围术期需要十分重视对VTE的评估与准备，尽可能降低发生PE的风险。
三、围手术期VTE的评估与处理
围术期由于外伤、制动、卧床及患者自身因素等原因，VTE的发生率较高。在我国全髋、全膝关节和髋部周围手术骨折等骨科大手术中，有近50%患者形成了DVT，其中20%出现了有症状的PE。
1、术前VTE的评估与处理
首先要识别出患者存在哪些危险因素并进行分级（表1）。然后，利用Wells评分（表2）和D-Dimer对下肢DVT形成可能性进行评估和相应的检查（见图1）。最后根据患者危险分级进行相应处置。
2、术中VTE的风险性评估与预防
术中是否形成血栓跟患者术前的状况、手术时间、手术体位以及是否输血和用止血药等因素有很大相关性。（表3）
3、术后对患者VTE的风险性评估与处理
术后发生VTE的风险较术前、术中更为常见，可使用Caprini评分（表4）将术后VTE发生风险分为：低危（1-2分）；中危（3-4分）；高危（≥5分）。并结合患者情况和手术情况等，采取相应的预防措施（表5）。其中，预防措施主要包括基础预防、物理预防和药物预防三类。
（1）基础预防包括①术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；②知识宣教，鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动；③适度补液，避免脱水；④改善生活方式等。
（2）物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等。
（3）药物预防包括低分子肝素、维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂等。
四、下腔静脉滤器
尽管采取了各种预防措施，但仍有可能在术前即发现DVT的存在。除了进行抗凝等药物治疗外，由于手术的时限性以及为了减少肺栓塞发生风险等原因，可能会考虑留置下腔静脉滤器（IVCF）。
IVCF是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置。自1967年推出，经过50多年的改进，品种不断增多，滤过效果不断提高，明显降低了PE的发生率。目前IVCF主要包括三类：临时性滤器、永久性滤器和可取出滤器（临时永久两用滤器）。但IVCF长期留置可导致的并发症也越来越受到关注，故仍然需要谨慎使用。表6显示了IVCF的适应症和禁忌症。
在围术期，首先需要明确的是，不建议应用IVCF作为VTE的一级预防。但在面临表中所述等情况时，可考虑使用，但仍需要尽可能使用临时性IVCF，以减少并发症的发生。
术后发生VTE的风险较术前、术中更为常见，可使用Caprini评分（表4）将术后VTE发生风险分为：低危（1-2分）；中危（3-4分）；高危（≥5分）。并结合患者情况和手术情况等，采取相应的预防措施（表5）。其中，预防措施主要包括基础预防、物理预防和药物预防三类。
（1）基础预防包括①术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；②知识宣教，鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动；③适度补液，避免脱水；④改善生活方式等。
（2）物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等。
（3）药物预防包括低分子肝素、维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂等。
四、下腔静脉滤器
尽管采取了各种预防措施，但仍有可能在术前即发现DVT的存在。除了进行抗凝等药物治疗外，由于手术的时限性以及为了减少肺栓塞发生风险等原因，可能会考虑留置下腔静脉滤器（IVCF）。
IVCF是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置。自1967年推出，经过50多年的改进，品种不断增多，滤过效果不断提高，明显降低了PE的发生率。目前IVCF主要包括三类：临时性滤器、永久性滤器和可取出滤器（临时永久两用滤器）。但IVCF长期留置可导致的并发症也越来越受到关注，故仍然需要谨慎使用。表6显示了IVCF的适应症和禁忌症。
在围术期，首先需要明确的是，不建议应用IVCF作为VTE的一级预防。但在面临表中所述等情况时，可考虑使用，但仍需要尽可能使用临时性IVCF，以减少并发症的发生。
总之，静脉血栓栓塞症(VTE)是围手术期常见且危险的并发症，常见于骨科、妇科、胸外科等手术患者。术前我们要详细了解患者病史，查漏补缺，正确评估可能存在VTE的中、高危患者，及时作出相对应的检查和处理，尽可能避免PE的发生，降低死亡率。同时也需要权衡围术期抗凝与出血之间的平衡，降低出血相关并发症的风险。
参考文献
[1] 王秀丽,王庚,郭向阳,等.围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014).(2014版)中国麻醉学指南与专家共识.北京:人民卫生出版社，2014，228-233.
[2] Konstantinides SV, Meyer G, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).Eur Respir J. 2019,54(3):1-68.
[3] 中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组,等.肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.
[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).中华普通外科杂志, 2017, 32(9):807-812.
[5] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识.中华放射学杂志, 2011, 45(3):297-300.
联系人：卜版主 微信号：buyebo
蒋版主 微信号：figo1277636690
邮 箱：[email protected]
作者: hyw101 时间: 2021-6-7 19:44
这个病例很好： 证据充分、处理及时、预后良好，很典型。
作者: nieyunming 时间: 2021-6-9 00:00
这个病例很好： 证据充分、处理及时、预后良好，很典型
参考文献
[1] 王秀丽,王庚,郭向阳,等.围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014).(2014版)中国麻醉学指南与专家共识.北京:人民卫生出版社，2014，228-233.
[2] Konstantinides SV, Meyer G, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).Eur Respir J. 2019,54(3):1-68.
[3] 中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组,等.肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.
[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).中华普通外科杂志, 2017, 32(9):807-812.
[5] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识.中华放射学杂志, 2011, 45(3):297-300.
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我就知道你“在看”
作者: hyw101 时间: 2021-6-7 19:44
这个病例很好： 证据充分、处理及时、预后良好，很典型。
作者: nieyunming 时间: 2021-6-9 00:00
这个病例很好： 证据充分、处理及时、预后良好，很典型
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