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两例宫腔镜并发症处理讨论（附专家精彩点评）
病例整理：高洪光 吴庭豪 卜叶波
病例一
患者女性，29岁，因检查发现子宫纵膈隔收入院。患者平素身体健康、无传染病史，无输血史，有手术史（2012年于本院行剖宫产术）。术前实验室检查未见异常；心电图、胸片正常。拟于2016-06-15在全麻下行“宫腔镜子宫纵膈电切术”。术前30min肌注阿托品0.5mg。
14:50入室，SpO2 98%，HR 85次/分，BP 130/90mmHg。开放静脉后，行面罩吸氧。
15:00静注舒芬太尼25ug，丙泊酚50mg，依托咪酯18mg，顺阿曲库铵13mg麻醉诱导。
15:05置入喉罩，麻醉过程中持续泵注丙泊酚5mg/kg/h，瑞芬太尼0.3ug/kg/min。
15:40开始手术，以5%葡萄糖溶液作为灌洗液，灌洗液较手术台平面高70cm。
16:10预防性静注呋塞米20mg 。
17:07手术结束，再次给予呋塞米20mg，静注新斯的明2mg+阿托品1mg，患者呼吸恢复慢，清醒慢。
17:18血气分析（见表1），立即给予胰岛素30U静滴，10%NaCl 3g持续泵注，氢化可的松100mg静滴，行动脉穿刺置管，持续监测动脉血压，患者呼吸逐渐恢复。
17:50再次查血气（见表1），此时患者已不耐受喉罩刺激，拔除喉罩用面罩吸氧，SpO2逐渐从95%降至80%。
18:10复查血气（见表1），气管插管后转入ICU继续治疗。
| 指标时间 | 17:18 | 17:50 | 18:10 |
pH | 7.05 | 7.36 | 7.31 |
PaO2 | 139 | 306 | 52 |
PaCO2 | 63 | 45 | 49 |
SaO2 | 97.9 | 98.6 | 86.8 |
Na+ | ＜100 | 109 | 114 |
K+ | 5.2 | 4.2 | 3.4 |
Cl- | 69 | 78 | 80 |
Ca2+ | 0.86 | 0.83 | 0.87 |
Glu | ＞41.6 | ＞41.6 | ＞41.6 |
Hb | 77 | 81 | 93 |
AB | 17.4 | 25.4 | -24.7 |
SB | 15.3 | 24.8 | -23.4 |
BB | -13.1 | -0.2 | -1.6 |
TCO2 | 19.3 | 26.8 | 26.2 |
BE | -12.4 | 0 | -1.6 |
表1 血气分析结果
病例二
患者女性，37岁，术前诊断：“宫腔占位待诊：胚胎残留？”。目前患者产后40+天，否认循环、呼吸、内分泌系统疾病。既往有“剖宫产术”、“扁桃体摘除术”病史。辅助检查完善无特殊。术前准备充分，麻醉相关情况无特殊，拟全身麻醉下行“宫腔镜检查术+宫腔占位切除术”。9:00患者入室，BP 113/65mmHg，SpO2 99%，HR 79次/分。
9:20麻醉诱导后气管插管（咪达唑仑2mg、丙泊酚80mg、舒芬20ug、罗库溴铵40mg）。
9:25手术开始，生命体征平稳，等渗液膨宫，膨宫压力100mmHg。
10:40患者SpO2 90%、HR 78次/分、BP 90/50mmHg。暂停手术，听诊呼吸音正常，麻黄碱15mg、地塞米松10mg静注，建立第二组外周通道，左侧桡动脉穿刺置管，有创动脉血压监测。
10:42患者SpO2 70%、HR 76次/分、BP 78/43mmHg，再次静注麻黄碱15mg，氢化可的松100mg，SpO2 95%、HR 79次/分、BP 100/58mmHg。指尖血糖未测出。
11:10检验科通知Glu 58mmol/L。血气提示：pH 7.16，PaO2 315mmHg，PaCO2 45mmHg，BE -6，Na+ 112mmol/L。立即给予3%NaCl 500ml 静滴，胰岛素10U泵注（5U/h）,5%NaHCO3 250ml静滴。
12:02 患者生命体征平稳SpO2 100%、P 72次/分、BP 117/68mmHg。复查血气pH 7.14，Na+123mmol/L，Lac 2.2mmol/L，K+ 3.03mmol/L，Ca2+1.1mmol/L。
12:28患者带管入ICU。
讨论
1、对于宫腔镜手术的麻醉，椎管内与全麻如何选择？2、两例病例的处理是否完善？如何改进？
战友分析
龚昌盛：病例一从血气分析来看，术中血钠浓度始终小于120mmol/L，灌洗液为5%葡萄糖非电解质液，在血管内很快被机体代谢，不能维持血浆的总体渗透压水平，液体在体内微循环积聚的早期即可诱发低钠血症；由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢能力，出现了高血糖。病例二使用等渗液膨宫，压力120mmHg，术前没有糖尿病，而术中血糖第一次指尖末梢未测出，第二次血气示58mmol/L，但血钠始终低于120mmol/L ，术中出现低血压，考虑还是宫腔镜水中毒后期。两例患者因气管插管全身麻醉，只能通过血气分析、双肺听诊、血压、尿量、CVP等监测及早诊断，及早治疗。此两例为典型的水中毒（指宫腔镜电切术中膨宫液经手术创面大量吸收所引起的，以稀释性低钠血症及容量过多为主要特征的临床综合征）。
对于此类患者，要积极防治脑水肿，扩大血浆量，降低细胞肿胀，增加尿量排泄而不增加总溶质排泄。血钠低于120mmol/L者予3%高渗盐水约1000ml/12h处理，密切监测血钠及其他电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态导致更严重的后果。通常利尿剂首选呋塞米，利尿同时注意补钾。高血糖者使用胰岛素逐步纠正。一般症状在12~24小时消失，延误治疗16小时，可出现抽搐、呼吸停止、永久性大脑损害，甚至死亡，所以要早诊断、早治疗。这两例患者术中血糖非常高，治疗时都使用糖皮质激素（氢化可的松、地塞米松）是否会进一步加重血糖升高？
对于水中毒的预防：降低膨宫压力，一般建议在80~100mmHg；缩短手术时间，一般每小时血浆钠浓度急性下降5~8mmol/L，预示吸收相关综合征的风险增加；减少手术创面的血窦开放；灌洗液尽量选择电解质介质；术前纠正心功能、肾功能及电解质紊乱；椎管内麻醉平面过高或液体过多导致心功能和肾功能不全，全身麻醉可能掩盖水中毒早期的临床表现，容易被忽视。所以一般建议椎管内麻醉合适的麻醉平面可以及早发现水中毒，及早治疗。
于学来：
宫腔镜手术并发急性水中毒是由于术中膨宫液短时间大量进入血液循环，造成液体超负荷、血液稀释及血浆渗透压下降，从而引起低钠血症、肺水肿、脑水肿及心血管系统等一系列并发症。宫腔镜手术期间水中毒的发生与膨宫压力、手术时间及手术对患者子宫内膜、子宫肌层的破坏程度、手术操作时血窦开放程度等因素相关。
两例患者手术时间较长，分别为87min 与 75min，均为全身麻醉，无法获得患者主诉，全身麻醉患者首发症状可以是眼睑和球结膜水肿，气道阻力增加，SpO2及BP下降。
术中发现怀疑严重的低钠血症，应立即行气管插管，正压给氧，加大氧流量, 酒精湿化吸氧，及时吸痰。首先利尿脱水，可静注呋塞米40~100mg。静注地塞米松10mg以减轻肺间质水肿。补充高渗氯化钠，纠正低钠血症，当血钠过低时 (<120mmol/L)应缓慢滴注3%氯化钠250~500ml，并监测血钠，及时调整用量。谨慎使用洋地黄强心，可使用西地兰0.2~0.4mg/次，有必要可给予多巴胺升压。对症支持治疗，及时纠正贫血、酸中毒等。
预防的关键在于减少膨宫液的过量吸收。首先使得宫腔灌流压力在平均动脉压以下；留意膨宫液的吸收量，及时记录膨宫液的出入差值，当出入液体量差值 ≥1000ml时，应动态监测血钠浓度；尽量缩短手术时间；对于复杂的手术应进行术前预处理，及时纠正贫血等合并症；尽量采用局部阻滞麻醉, 使患者处于清醒状态；对于全身麻醉状态下的患者，术中监测血钠浓度、气道阻力、血氧饱和度、血压及排尿量等指标。
高洪光：
1、两个病例的诊断均是水中毒，对此类手术（宫腔镜、前列腺电切、关节镜等），椎管内麻醉与全身麻醉各有优势；椎管内麻醉有利于发现患者的神经系统症状，降低肺水肿的风险。全身麻醉患者舒适度更好，如发生水中毒综合征，全身麻醉更易于麻醉医生控制患者气道。麻醉方式的选择没有绝对，应根据患者综合情况而定。
2、两个病例患者均选择全麻，病例一的生命体征并未提及，但电解质的监测很快能应征诊断方向，患者酸碱失衡、低钠、高糖，处理应追加碳酸氢钠纠正酸碱失衡。病例二的灌洗压力过高，是导致水中毒综合征的原因。灌注压不超过平均动脉压，临床通常设置为60~70mmHg之间。且该患者全麻后，高灌注压下手术应及时血气分析。水中毒重在及时预防，尤其是全身麻醉后，患者的中枢神经表现被掩盖，更应该注意对术中内环境的监测与管理。
复旦大学附属妇产科医院 黄绍强教授
水中毒是宫腔镜手术中比较容易发生的严重并发症之一，尤其是常规应用非电解质液（常用5%葡萄糖液）膨宫的单极电切手术，水中毒发生率明显高于应用电解质液（常用生理盐水）膨宫的双极电切手术。因此，从安全的角度考虑，建议宫腔镜手术中淘汰单极系统而改用双极系统进行电切手术。此外，为了减少并发症，由有资质的妇科医生按照规范的要求进行操作也非常重要。从麻醉的角度而言，椎管内阻滞和全身麻醉各有一些优缺点，正如各位战友所讲，没有哪一种绝对优于另外一种，因此麻醉方式还是应该以自己熟悉的方式来选择。当然，近年来越来越多的单位采用喉罩进行全身麻醉，从舒适化和安全的角度考虑都是可取的。
水中毒的处理战友们已经说了很多，不再赘述。谈一谈这两例病例术中管理可改进的地方。
1、严重的高血糖应用胰岛素应该进行连续的血糖监测，采手指血监测毛细血管血糖其实很方便。第一例，从17:18到17:50两次血气分析，当中超过30min，血糖没有明显被控制，此时就应该加大胰岛素剂量，可能也就不会出现过20min后血糖仍然没有被控制的情况。
2、宫腔镜手术发生水中毒这样的并发症，酸碱和电解质等内环境严重紊乱，麻醉医生就应该做好长期斗争的准备。建议继续输注丙泊酚或其他镇静药直至内环境明显改善再停药。如果原来应用喉罩的患者发生严重肺水肿，考虑到可能需要较长时间的PEEP机械通气，可以通过置入交换导管，再改为气管导管，当然，这个过程应该在较深的镇静水平下完成。
3、还有一点需要注意，低钠血症的治疗中不宜过快纠正血钠至正常水平，否则会产生渗透性去髓鞘作用，造成中枢神经系统的损害。
宫腔镜水中毒相关知识点
宫腔镜术中冲洗液经手术创面大量、迅速吸收入血而导致的一系列症状体征被称为水中毒。一、病因
产生水中毒最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。由于子宫血运丰富，肌壁 组织较厚且宫腔狭小，宫腔镜手术需要通过一定压力和介质将宫腔膨胀后才能进行。根据临床研究，高压冲洗时患者吸收冲洗液入血量可达10~30ml/min，平均吸收600~2000ml，多者可达6000ml。水中毒发生的主要相关因素：1、手术时长：时间越长，吸收的冲洗液越多，越易发生。2、冲洗液的渗透压：多数冲洗液均为低渗冲洗液，存在大量水被吸收的风险。3、冲洗液压力与静脉压力差，压差越大，吸收越多。4、手术区域静脉窦的开放。
二、水中毒的病理生理
水中毒最主要的原因就是低渗透压和低钠血症，从而引起系列的并发症如神经系统改变、肺水肿和心血管并发症。
1、血流动力学异常
水中毒初期存在一个短暂的动脉高压期，接着进展为动脉压的降低继而进入长时间的动脉低压期。初期为阻碍期，随后进入泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。
2、体液稀释效应
(1)稀释性低蛋白血症：血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，引起相应器官的水肿。水中毒患者发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%~60%。
(2)稀释性低钠血症：血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L以下，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。对低钠血症的原因，除外血钠稀释，还有渗透性利尿、大量的甘氨酸吸收入血可致心房利尿钠肽分泌过多、经尿排钠均可致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比；术中失血也可导致失钠。
(3)血钾变化：血钾可一过性升高，严重者可导致心搏骤停。
三、临床表现
| 水中毒的临床表现 | ||
中枢神经系统 | 心血管、呼吸系统 | 内分泌、泌尿系统 |
烦躁、头痛意识错乱惊厥、昏迷视力障碍恶心、呕吐 | 早期：高血压、心动过速 后期：低血压、心动过缓呼吸急促低氧、肺水肿 | 低钠血症高甘氨酸血症血管内溶血急性肾功能衰竭 |
表2 水中毒的临床表现
四、水中毒的预防
水中毒的发生主要取决于外科医生的技术。术前充分准备，术中严密监测，可以降低其发生率和严重程度。主要预防措施：1、尽量减少手术创面、缩短手术时间，对一些复杂的宫腔镜手术可以考虑分期完成；2、在不影响手术视野的情况下，尽量减小灌注压；如需高灌注压，间断排空宫腔。3、尽量使用等渗冲洗液；4、条件允许的情况下首选椎管内麻醉；5、手术超过一小时者，应加强患者生命体征监测及电解质检查。
| 水中毒的危险因素及预防措施 | |
冲洗液吸收的相关因素 | 预防措施 |
手术时间的长短 低渗冲洗液甘氨酸溶液吸收＞1L，则出现相关症状的风险增加（占水中毒的5%-20%） 高灌注压使子宫、膀胱内压＞30mmHg（灌注压由冲洗液袋距手术平面的高度决定） 大量开放的静脉窦吸收面积增加 | 手术持续时间＜60min 使用等渗冲洗液使用生理盐水作为冲洗液的双极电切 在低压冲洗液下进行手术（＜2kPa)灌注压应低于平均动脉压 手术操作轻柔以减少开放静脉窦经常排空手术腔隙，防止子宫过度充盈（防止液体经开放的静脉窦过多吸收）维持适当的血压及正常的子宫周围静脉压 |
表3 水中毒的危险因素及预防措施
五、水中毒的治疗水中毒的治疗依赖于早期识别，以症状的严重程度为基础。治疗原则是排除过多吸收的水，纠正低氧血症和低灌注。早期正确治疗，患者预后较好；如延迟治疗16h，则有永久性脑损害，甚至死亡的可能。当出现症状时，推荐采用以下治疗措施：
1、停止膨宫、暂停手术或尽快结束手术。
2、及时利尿，恢复正常血容量，防治心力衰竭，可静注呋塞米20~40mg。
3、注意纠正酸碱失衡。行动脉血气分析、血清渗透压和钠离子浓度分析。岀现肺水肿或低血压，推荐采用有创血流动力学监测，以指导使用药物和输液。
4、出现低氧时给氧维持氧饱和度，必要时考虑气管插管，控制呼吸。
5、严重低钠血症推荐静脉给予3%~5%高渗盐水，注意输注速率不应超过100ml/h，一般不超过300ml。
提升1mmol/L所需3%NaCl治疗量（ml）＝患者含水量×2，即体重×0.6×2。
6、如患者出现惊厥，可静脉给予短效抗惊厥药，如地西泮5~20mg或咪达唑仑2~10mg。如惊厥不能停止，可加用苯巴比妥或苯妥英钠，必要时还可以使用肌松剂。
7、怀疑显著失血，应考虑给予浓缩红细胞。一般来讲，输液应谨慎，需考虑发生肺水肿的风险。
8、处理不同种类冲洗液所带来的特殊情况。如含糖冲洗液，应及时使用胰岛素控制患者血糖；使用甘氨酸冲洗液可致高甘氨酸血症及高血氨脑病。精氨酸可以逆转甘氨酸的心肌抑制效应；镁剂则能控制惊厥。
六、宫腔镜手术患者的麻醉选择椎管内麻醉是首选的麻醉方法。主要原因有如下几点：
1、可以监测患者的神智从而尽早发现水中毒。
2、可早期发现血管撕裂或子宫穿孔等并发症，术中突发下腹疼痛，腹部压痛、反跳痛等要警惕子宫穿孔，前提是麻醉平面低于T10。
3、促进血管扩张和外周血管血液充盈，从而减轻循环超负荷的严重程度。
4、可以降低术中血压从而减少失血。
5、高血压和心动过速常常伴发于全麻恢复期，提供术后镇痛，降低术后高血压和心动过速的发生率。
尽管椎管内麻醉的优势明显，但对于抗凝治疗的患者，区域麻醉可能并不安全。另外，根据研究，区域麻醉与全身麻醉的患者死亡率相似。近年来，由于激光技术的应用，冲洗液的改进使吸收量变少，也就不再强调区域麻醉作为首选麻醉方式了。
参考文献
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