病例发布 | yixuxiha
病例整理 | 蒋飞 于学来 卜叶波
病例摘要
患者女性，42岁，身高约160cm,体重约80kg,因腹痛1天、意识丧失2小时入院。家属代诉：患者于入院前1天无明显诱因出现腹痛，腹痛性质描述不清，自诉存在濒死感。
就诊于我院急诊科，就诊时发现患者已呼吸心跳停止（具体时间不详），瞳孔已扩大至边缘，血压测不出，立即给予患者心肺复苏术，并请多学科会诊。
妇科给予后穹隆穿刺术，抽出血性液体，考虑腹腔脏器出血，立即联系手术室拟行剖腹探查术，于急诊科气管插管心肺复苏约20分钟，患者出现微弱自主呼吸，恢复自主心跳，立即送往手术室。
11:35：急入手术室，再次发生呼吸心跳停止，接麻醉机机控呼吸，心肺复苏，多巴胺持续输注。
11:36： 肾上腺素1mg；
11:39 ：肾上腺素2mg；
11:44 ：肾上腺素1mg，静脉推注；
12:15 心跳恢复，心电图示窦性心律。
12:20 ：行桡动脉、锁骨下静脉穿刺置管，共开放三条静脉通路
12:35 ：5%NaHCO2 200ml；
12:55 ：甲强龙40mg；
12:56 ：开始输血RBC 2U；
12:57：麻醉诱导，静脉推注舒芬太尼20ug，长托宁0.5mg，维库溴铵8mg，依托咪酯10mg。
12:58 ：氨甲环酸0.5g静脉滴注。
13:00：开始手术，备血液回收机(考虑血源及时，同时合并宫外孕因此未使用自体血回收机)，此时血压80/50mmHg。术中发现左侧宫角妊娠破裂，行左侧输卵管切除＋左侧宫角部分楔形切除术。
出血量约4500ml,共输液体6100ml，其中羟乙基淀粉1500ml，聚明胶肽500ml,输血量：悬浮红细胞8U,血浆600ml(基层医院无其他血制品)尿量0ml，共用呋塞米40mg；
术中血压波动80~100/45~60mmHg之间,心率120~140次/分，术毕带气管插管控制呼吸送往重症监护，患者呈昏迷状态，呼吸机辅助通气，格拉斯哥评分3分。
术后诊断:
1.左侧宫角妊娠破裂
2.失血性休克
3.呼吸心跳停止
4.心肺复苏术后
5.左侧输卵管切除术后
6.左侧宫角部分楔形切除术后
7.多器官功能障碍综合征
8.缺血缺氧性脑病
9.弥散性血管内凝血
10.代谢性酸中毒
术后建议转上级医院进一步治疗，当天转入上级医院，据悉目前患者意识恢复，已经转危为安。
个人总结：
异位妊娠大出血患者常见，但是失血性休克至呼吸心跳停止的罕见，当今医疗环境恶劣，本着救死扶伤的宗旨，冒很大风险开始手术，此患者情况危机，已经来不及转上级医院，万幸结局尚好。
疑点讨论：该病例麻醉管理不足之处？
战友精彩点评
王颖教授 哈医大附属四院1.没有其它病因的大失血患者，一般相对好抢救。只是相对而已，要是这个病人原有心脑血管疾病，那难度就大多了。难在患者自身对缺血的耐受性差。
2.去甲肾上腺素和多巴胺的区别，体现在脓毒血症患者身上更明显些。对于这种血容量极低的患者，在强心和收缩外周血管的作用分配上，到底有多大的差别，我想相关资料并不一定充分吧。
血管活性药使用选择的争议，本质上其实是患者循环状态评估的争议。我们通常看到的是合并了内源性和外源性的反应结果，是代数和。
而血压和心率距离血容量和心功能评估，还有好远的距离！麻醉医生通常接触的围术期循环功能检测指标，大多数是功能性的，所以动态变化比绝对值重要的多。
3.呼末二氧化碳更实用，我们对循环调控：大循环和微循环，血管反应模式差别很大，就是一个典型的全身性缺血和缺血再灌注损伤。同时伴有稀释性凝血功能障碍。
举个例子：这样的病人，不要急于纠酸，大家都知道尤其不要急于纠正PH值在正常范围。
原理就是：这样不利于组织氧释放和利用。这是波尔效应和赫尔登效应的临床应用。而组织偏酸，也有利于组织血管开放保证血液灌注。通常生理情况下，毛细血管是交替开放的。
4.呋塞米一定要用，而且要早用，早期使用呋塞米能增加肾灌注以及到达肾脏的血流的肾内分配。有基础肾脏疾病的肾内科患者，每天呋塞米极量是80mg，估计是和全身毒性反应阈值有关。
对于这种没有基础疾病的大出血患者，呋塞米极量我也不知道是多少。我们一般都是小剂量走起，逐渐累加。
当然，如果血压低于肾灌注阈值，给呋塞米估计也不会出尿。问题是我们无法知道该患者的真正肾灌注血压阈值，所以复跳、复率、复律，维持循环稳定，低温脑保护这个是根本。其他的，靠团队合作。
黄建华，山西运城
1.没有意识的患者该怎么麻醉没经验，不了解病人情况时，药物已经准备好，就按常规给了。经验主要是别人的，不是自己的，我们基层医院手术量有限，特殊情况更少。对于不同的病人应个体化思考，千篇一律是大忌。
镇痛镇静肌松，具体到每个病人，需要多少镇痛？需要多少肌松？需要镇静吗？生命体征不能维持的人又该如何用药？麻醉医生的主要责任就是抢救和麻醉，对于这个病人而言，主要是抢救和生命支持，不是麻醉和再次打击，可能只给一点镇痛药就够了，应抓住主要矛盾。
2.术中是否需要使用氨甲环酸？使用剂量具体是多少？
3.术中血压需要在手术控制出血后提升到100/60左右，之前在稍低水平，允许性低血压为减少失血，血管活性药可以考虑选择去甲肾上腺素（血管活性药物，越靶性越好，对于这个病人而言去甲肾上腺素更好，多巴胺会导致危重患者的心律失常，心动过速者慎用。）
4.基层医院血源不足，血源的问题都是院领导解决的（抢救性手术，生死博弈，沟通很关键。红细胞和平衡液是最基本的复苏成分，先关注容量和输血，再考虑凝血功能和内环境。）
5.因为术中无尿，考虑到术毕血压能控制，患者已经多脏器功能衰竭，为防肾衰所以给予呋塞米，事实证明已经肾功能不全、无尿，建议上级医院行透析治疗（长时间低灌注低氧，最容易坏死的脏器可能就是肾脏，可以长时间透析或者肾移植。）
6.人是复杂的生命个体，医学发展更新很快，医学本身也富有争议，仁者见仁智者见智；同样药物选择也是日新月异，基层设备药品不全，很多时候麻醉都是凭借个人经验。（多学习，勤思考，善总结，不断规范自己，然后尽人事，听天命。越是特殊病人越有更多值得我们学习和改进的地方。）
蒋飞 四川内江
异位妊娠失血性休克，心跳骤停患者能够心肺复苏成功且成功挽救患者生命，且把相关并发症减少到最小，对于基层医院来说实属不易。但该病例还是存在许多不足之处：
1.失血性休克应尽早手术止血，患者已经心跳骤停，同时心肺复苏，育龄期妇女不明原因腹痛休克，妇科给予后穹隆穿刺术，抽出血性液体，首先应该考虑异位妊娠大失血。
患者11:35急诊入室，11:44再次心肺复苏成功，到13点手术才开始，等待输血过程中患者可能再次心跳骤停，如果重要脏器缺血时间太长，可能产生不可逆转的损伤，建议心肺复苏后立即手术止血。
患者意识昏迷，可仅给少量镇痛药物，甚至只给氯.胺.酮即可，同时使用自体血液回收机边回输边等待异体血，为患者重要脏器争取更多的时间。
2.文中提到：血液回收机(以备特殊紧急情况,因血源及时、宫外孕未用)，异位妊娠失血性休克并非血液回收禁忌症。
目前已有大量文献报道自体血液回输可以安全有效的应用于异位妊娠失血性休克患者,患者妊娠时间短,由于输卵管妊娠破裂是器官扩张破裂所致,绒毛和胚胎组织是一个整体,胎儿尚未成形,羊水中无胎脂,很少进入血流,加上腹腔内积血经自体血回收机器处理后再回输给患者,不会造成肺栓塞和过敏性休克。
因此,自体血回输技术在输卵管妊娠破裂救治的手术中,其可行性更高,意义更大。
异位妊娠自体血回输适应症:
- 妊娠＜12周;
- 胎膜未破;
- 出血时间＜24h（2019年自体输血临床管理专家共识：非开放性创伤患者自体血回收不超过6h）;
- 血液未受污染;
- 镜检红细胞破坏率＜30%，关于异位妊娠后出血时间多长可以行血液回收目前还存在争议，建议按照自己所在医院规定实施自体血液回收。
相对于异体血，自体血有很多优点如：
- 不仅能够提供大量即刻常温自体血，避免了异体血输注，潜在的输血反应，缓解了临床库存血不足的压力，还有效降低了血源性疾病传染的风险，避免了异体输血引起的过敏反应、发热反应及溶血反应等。
- 由于来源于自身血液组织，自体血回输不需要转运、配型及检验，显著降低了输血成本，避免了相应操作可能引起的错误。
- 自体血回输患者术后发生免疫抑制的风险要低于同种异体输血，提示自体血回输能够降低术后免疫抑制发生率，提高患者预后。
- 此外，回收自体血细胞的变形能力、三磷酸腺苷（ＡＴＰ）含量及２，３－二磷酸甘油酸（２，３－ＤＰＧ）含量均明显高于库存血，且具有较好的携氧能力，能够有效避免输注库存血所导致的代性酸中毒、高钾血症、低钙血症等常见并发症。
专家点评
复旦大学附属妇产科医院 黄绍强教授：
对于这种异位妊娠大出血致心跳骤停的患者，基层医院能抢救回来还是值得称道的。因为病史写得比较简单，所以对麻醉管理的很多细节无法做评判，但仔细分析整个抢救过程，还是有一些可以改进的地方：
1、关于手术时机。同意蒋飞医生的观点，对于失血性休克至心跳停止的患者，在诊断已基本明确（腹腔脏器出血）的情况下，应该尽快剖腹探查，手术止血。
对于这样的患者，不可能期望通过输血来解决问题，手术是必须的，这才是针对病因的最有效处理，既然如此，那就应该尽早手术。
心肺复苏后手术没有立即做的原因如果是等血源到齐，那就是浪费了时间，某种程度上讲，对该患者而言，在纯氧机械通气情况下，有效循环容量的建立可能比血红蛋白的提高更重要，因此完全可以通过输液来补充循环容量，并且自体血回输此时可以发挥作用，越早开腹，将腹腔里已出的血液回收越可以最大化进行利用。
如果手术未立即做的原因是在花时间和家属沟通，那就是沟通技巧有问题。这种患者，不做手术就是死亡一种结局，只有手术才有生的希望。这样一讲，思维正常的家属没有不立刻签字的。
2、关于自体血回输。已经有相当多的证据证实了回收式自体血回输在产科应用的安全性，结合文献报道和我们院际交流获得的未发表的信息，保守的估计目前世界范围内有超过6000例自体血回输的病例，尚未有1例因为回输自体血发生羊水栓塞的病例报道。
虽然还不能完全排除羊水栓塞，但根据0发生事件的发生率“ruleof3”的判断原则，剖宫产术中实施自体血回输发生羊水栓塞的风险最高不超过5/万（3/6000），这已经是极小概率的事件了，接近于不输自体血产妇羊水栓塞的自然发生率。
英国、澳大利亚等国很早就制定了产科自体血回输的应用常规，国内于2018年底由国家卫健委发布了临床用血技术规范（征求意见稿），自体血回输在剖宫产手术中应用也第一次被写进去。这也进一步说明其安全性得到国内认可。
因此，对于像这种异位妊娠大出血患者更应该积极地实施回收式自体血回输来保障患者安全，尤其是对于血源紧张的基层医院。
3、关于昏迷患者手术麻醉用药。这类患者全麻药、镇痛药和肌松药该怎么用并没有明确的指南，一个原则是不要因为应用这些药物影响本已脆弱的循环状况。
本例中相对于依托咪酯和维库溴铵，20ug舒芬太尼可能对循环影响最大。另外，理论上昏迷且已插管的患者，全麻诱导药几乎可以不用，开一点吸入麻醉药即可，但有一个药却是需要考虑用的，咪唑安定。
心跳骤停复苏后的患者麻醉用药无论如何都会比正常情况下要少，但具体到某个患者该少多少其实很难准确判断，这就可能导致某些患者发生术中知晓。
急救手术的危重患者是发生术中知晓的高危人群。小剂量咪唑安定通过顺行性遗忘作用可以预防浅麻醉的术中知晓，而对循环又没有影响。
知识点小结
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
对由创伤、妇产科疾病、消化道出血等急性失血所导致的失血性休克患者，会导致患者严重低血压、DIC和重要器官损伤，早期使用血液制品不仅可以恢复患者血容量，改善组织微循环，而且可以防止仅补充非血制品液体所导致的机体酸中毒及稀释性凝血功能障碍。
适度的血液扩容稀释对手术患者可能是有益的,输血的目标没有必要将HCT提高到“正常值”，但对病情危急或严重创伤患者,过分贫血对手术患者是危险的。
对于极其严重的有心跳骤停风险的失血性休克，如何在最短时间内补充血液制品，维持患者的生命体征，为手术及病因治疗争取时间就显得尤为重要，但输血科完成完整的输血前ABO/RhD血型鉴定、抗体筛查及交叉配血需要一定的时间。
因此，中华医学会临床输血学分会于2014年初公布《特殊紧急抢救输血推荐方案》，该方案针对不同的临床情况，提出了紧急抢救输血方案，包括ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案、ABO同型血液储备无法满足需求时紧急抢救输血推荐方案、RhD阴性患者紧急抢救输血推荐方案、交叉配血试验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案，并在多家机构对推荐方案进行了有效的验证。
而该《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》适用条件（患者必须同时满足适用情况及启动指征），并不能完全满足所有紧急条件下的抢救输血患者，如失血性休克心跳骤停同时心肺复苏的患者，需要立即输血，而交叉合血需要较长时间，为了给患者争取抢救时机，是否可以考虑交叉合血的同时输注O型洗涤红细胞悬液？
通过文献复习，四川大学华西医院黄春妍回顾性分析了该院2011－2016年启动紧急输血预案的360例输血病例：
- A预案为输血科收到输血申请后立即发放O型RhD阳性血和/或AB型血浆；
- B预案为发放凝聚胺法交叉配血相合的ABO同型的血液，统计分析2种预案的血液发放时间、死亡率、红细胞及血浆用量、输血前血液指标，同种抗体检出情况以及溶血反应发生率。
结论
2种紧急输血预案对不同临床情况的紧急失血患者的输血抢救均提供了保障，验证了O型RhD阳性血作为紧急失血患者的输血抢救通用血(universal blood) 的安全性及有效性。
预案中明确规定，紧急输用O型血的病例1次取血量不能超过4U 红细胞及400ml 血浆，患者输注这些血液的同时，输血科有时间完成血型鉴定及后续交叉配血工作，在第2次及以后的输血，患者可以选择同型相合的血液。
这种预案，可以为患者争取抢救时机。存在RhD阴性育龄期及以下患者致敏的风险，要求对女性患者尽量采集标本并立即盐水离心检查患者RhD血型，同时推荐：如果可能，尽量启动B预案以避免同种抗体导致的溶血反应。
该研究补充并验证了O型RhD阳性血作为突发事件时紧急失血患者的输血抢救通用血(universal blood) 的安全性及有效性。
同时我们希望能将《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》中的启动指征增加一条：生命体征不平稳，危及生命的急性失血，不立即输血将危及生命：
- 血红蛋白<30g/L，并有进一步下降趋势；
- 血红蛋白≥30g/L，但进一步加重贫血可能会严重危及生命（出血速度快，可能迅速危及生命；合并有心肺等严重基础疾病，很难耐受更严重贫血）
附：四川大学华西医院紧急输血绿色通道流程
后言
医务人员应该永远将患者的生命和健康权益放在首位。但医务人员做出合理选择时，也不应无辜承担法律风险；
为挽救生命、积极救治患者，在受到客观条件限制、常规抢救治疗措施无法实施、法律尚无明确规定的特殊情况下，允许医生为挽救患者生命，但应根据您所在医院颁布的紧急输血流程规范，按照合理步骤采取紧急输血措施，以避免输血相关并发症给您带来不必要的法律风险。
参考文献
- 何静,熊鸿燕,陈方祥,等.创伤输血的研究进展.中华创伤杂志,2006, 22(4):316-317.
- DuttonＲP．Pathophysiologyof Traumatic Shock．InSmith CE，ＲosenbergAD，GrandeCM ( eds) ．MassiveTransfusion and controlof hemorrhage in the trauma patient．Seminarsin Anesthesia，PerioperativeMedicine and Pain．2001;20( 1) : 7-10．
- 中国医师协会输血科医师分会，中华医学会临床输血学分会．特殊情况紧急抢救输血推荐方案．中国输血杂志，2014，27(1): 13．
- 何燕京，王秋实，白英哲，等．ABO疑难血型患者紧急抢救输血回顾性分析．中国输血杂志，2016，29(5) 465-467．
- 马红丽，吕运来，朱丽莉，等．26名危重患者血型血清学特征及同种异型输血情况分析．中国输血杂志，2016，29(5) 468-470．
- 吴千羽，李楠，张怡宇，等．《特殊紧急抢救用血推荐方案》应用实践．2016，29(5) 454-457．
- 黄春妍,魏曾珍,谭金哲等.360例紧急输血预案病例的输血情况分析[J].中国输血杂志,2017,30(4):379-381.
- 魏曾珍. 华西医院应用紧急输血绿色通道救治113例案例分析及探讨[A]. 国际数字医学会、Digital Chinese Medicine.湖南中医药大学学报2016/专集：国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字中医药学术交流会论文集[C].国际数字医学会、Digital Chinese Medicine:,2016:2.
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我就知道你“在看”
作者: 冉超 时间: 2022-3-24 08:20
处理得很好，失血性休克导致呼吸心跳骤停。有血液回收机有ICU的医院不会太差，这么大的出血一定要检查凝血功能，血浆、冷沉淀、血小板要补。
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