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左侧全髋关节置换术中心肺复苏一例
病例提供：wyt513769280
病例整理：龚昌盛 吴庭豪 卜叶波
病史摘要
患者女性，79岁，因摔伤致左髋部疼痛活动受限2小时入住骨科，查体：T 36.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP140/90mmHg，营养中等，神清合作，痛苦面容，颈软。双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，心律齐，心音正常。血气分析：pH 7.43、PaO2 76.70mmHg、PaCO2 26.3mmHg、HCO3ˉ 15.4mmol/L、BE-6.8mmol/L、SaO2 95.3%。代酸合并呼碱？血常规示：Hb93g/L。CT提示：1.左股骨转子间粉碎性骨折。2.支气管扩张并肺部感染。3.考虑右肺中叶综合征。4.双侧胸腔少量积液。5.右侧股骨CT平扫未见明显异常。X线平片提示：1.左股骨转子间骨折。2.双膝关节退行性骨关节病。3.考虑支气管疾患。4.脊柱上胸段侧弯畸形。B超提示：1.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。2.左室顺应性减退。3.肝胆胰脾双肾未见明显异常声像。既往有双膝骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰椎退行性变病史。
拟单侧腰麻下行“左侧全髋关节置换术”。
麻醉及术中情况：
8:30 患者入室，鼻导管吸氧，常规监测，血压134/80mmHg，心率87次/分，血氧饱和度96%。患者左侧卧位（患侧在下），选择L4-5单侧腰麻，注入重比重0.375%布比卡因8mg。平卧后测患侧麻醉平面约T12水平，血压120/70mmHg左右，心率85-90次/分，血氧饱和度98%。
10:00 手术开始，测患侧麻醉平面约T10水平，生命体征无明显变化。
12:00 左右开始置入骨水泥，予地塞米松10mg静推。
12:20 血氧饱和度下降至72%，患者神志模糊，呼之不应，心率118次/分，血压76/40mmHg，去甲肾上腺素20ug静推，肾上腺素20ug静推,同时侧卧位下行气管插管辅助机控通气。
12:23 血压48/18mmHg,心率32次/分，血氧饱和度76%，立即取平卧位，胸外心脏按压，肾上腺素1mg、阿托品0.5mg静推，去甲肾上腺素0.5ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min静脉泵入，随血压心率调整。
12:25 血压未测出，心率34次/分，血氧饱和度未测出，继续胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，去甲肾上腺素调至0.7ug-1ug/kg/min静脉泵入。
12:30 患者血压70/42mmHg,心率168次/分，血氧饱和度88%，停止泵入肾上腺素，立即测动脉血气：
pH 7.06
PaO2 296mmHg
PaCO2 38mmHg
HCO3- 10.8mmol/L
BE -18.3mmol/L
SaO2 100%
Na+ 142mmol/L
K+ 5.9mmol/L
Hct 24%
Hb 86g/L
Lac 9.5mmol/L
PaO2/PiO2 0.44
12:35 手术结束，心率142次/分，血压82/60mmHg,血氧饱和度96%。
12:50 患者自主呼吸，16次/分，潮气量200ml左右，血压98/66mmHg，心率142次/分。
12:58 心率132次/分，血压102/72mmHg,血氧饱和度98%，血气结果回来后予5%碳酸氢钠125ml静滴。
手术室观察1小时，血压100-120/60-80mmHg，心率120-130次/分，血氧饱和度98%，自主呼吸16-22次/分，潮气量300ml左右。
14:15 复苏囊辅助通气，带气管导管，泵注去甲肾上腺素0.6ug/kg/min，护送患者入ICU。
术中出血约650ml，补液3400ml，晶体液3000ml，胶体400ml（抢救前输液2400ml),输注新鲜冰冻血浆200ml，去白悬浮红细胞2U。
讨论
1.术前评估是否完善？
2.麻醉方式选择是否合理？
3.术中麻醉管理有何不足，怎样改进？
4.患者出现心跳骤停的原因？抢救过程有何不足？血管活性药物如何合理选择与应用？
战友精彩分析
捻草飞笑:
一.术前评估：1.肺功能评估：术前是否进行屏气试验？肺部感染是否得到一定控制？听诊双肺呼吸音情况？2.容量评估：患者术前血红蛋白Hb93g/L。股骨颈骨折存在隐性失血，且循环血容量存在浓缩，术前扩容，血红蛋白可能会更低，建议做好动脉穿刺，常规血气分析，根据失血量复查血气评估是否需要输血治疗，老年危重患者，应将血红蛋白提升到100g/L以上，保证患者心肌氧供。3.心功能评估心脏超声提示：二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，患者摔伤前活动耐量如何？
二.术中管理：该患者麻醉穿刺顺利，平面控制佳。对于麻醉方式来说，基层医院椎管内阻滞首选。患者行髋关节置换术，熟练的外科医生做该手术，一般1h到1.5h，失血量200ml左右，对于不熟练的外科医生，手术时间及出血量会大大增加，建议做大失血的准备，随时行血气分析，必要时中心静脉穿刺以备输液、输血抢救使用。有创动脉血压监测对于该类侧卧位手术患者的临床意义非常大。侧卧位时，上肢袖带血压通常要比正常有创血压低10-20mmHg。有创血压能够及时反应患者血压动态变化，对于我们血管活性药物的使用非常有帮助。
三、这是典型的骨水泥反应综合征引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%-10%。对于骨水泥反应综合征，首要的处理还是维持呼吸循环稳定，保证心脑肺肾的灌注。对于该患者的处理有一点疑惑，低血压及快心率(心率118次/分，血压76/40mmHg)，使用了去甲肾上腺素20ug静脉推注，肾上腺素20ug静脉推注。去甲、肾上腺素两种药都会导致患者心率严重增快，心肌会严重缺氧，甚至可能导致严重心律失常或心跳骤停。建议使用纯α1受体激动剂去氧肾上腺素20-100ug静脉推注。患者出现类似过敏性休克的表现，应该考虑使用起效更快的氢化可的松。后面的抢救都是按照心跳骤停原则处理，比较及时，但病例未描述瞳孔变化情况。
龚昌盛：
1、术中输液晶体量比重过多，79岁，二、三尖瓣轻度反流，左室顺应性低。建议术中晶胶体按1:1输注。
2、术中扩髓腔及放骨水泥前10min要适当扩容或使用麻黄碱适当升高血压，密切监护病人生命体征，最好是有创动脉血压监测，避免骨水泥反应综合征引起血压下降心率减慢，甚至心跳骤停。当扩髓腔时，容易把小脂肪球或小骨折碎颗粒挤压入血管，易致栓塞发生，血压下降，呼吸困难，心率减慢，心跳骤停等。
3、换髋关节手术的麻醉重点就在扩髓和放假体及骨水泥时，从此阶段前10min要适当扩容，密切有创血压监测，备好血管活性药，预防对假体和骨水泥过敏等，做好全麻的准备。
ccclbcmz：
麻醉选择正确，抢救处置比较妥当。但术前准备有商榷之处：
1.79岁，粗隆间骨折，Hb93g/L，腰麻后血管扩张，额外补充液体后导致血液稀释，Hb会更加降低，因此应该适当补充血液；没有动脉穿刺，难以断定是循环还是呼吸先出现了意外，可能发生了肺栓塞或骨水泥严重过敏反应，动脉穿刺能够及时发现循环变化，及时判断，准确处置。
2.用的重比重腰麻药，应该是穿刺注药后患侧在下方、健侧在上方，直到平面患侧T10、健侧T12，用了30min稳定平面。手术前应该是变换体位，患侧在上方、健侧在下方才能手术。那么，变换体位后麻醉平面是否会升高、升高到哪个节段、能否导致循环剧烈波动，病例没有详细描述。变换体位后应该监测麻醉平面。
专家点评
浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院麻醉科 孙建良 教授
1、术前评估是否完善？
本例老年女性，因摔倒致左髋部疼痛活动受限2h入院，入院检查阳性发现：双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，血气分析显示:PaCO2 :26.3mm/Hg、HCO3—:15.4mmol/L、BE:-6.8mmol/L，Hb:93g/L，CT提示：左股骨转子间粉碎性骨折、支气管扩张并肺部感染（考虑右肺中叶综合征）、双侧胸腔少量积液、脊柱上胸段侧弯畸形。B超提示：1.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。2.左室顺应性减退。既往有双膝骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰椎退行性变病史。余指标基本正常；术前检查涉及物理检查、血液、血气、生化、心超、胸部及髋部CT，除缺少凝血功能和肝功能外，较全面；辅助检查结果除外血气示代酸合并代偿性呼碱、贫血、支扩并肺部少许感染外，余指标对于该年龄段老年患者而言可以接受。因此本例术前检查比较全面，欠缺的是病史与运动当量即MET等活动耐量和重要脏器特别是心肺功能储备情况了解不够，这也是基层麻醉科医生特别是年轻麻醉科医生比较忽视的基本功，过于依赖实验室检查结果，而忽视了常规的问诊与全身体检，也缺少利用全部资料结合具体病人分析综合判断的能力。所以本例术前检查是比较充分的，但评估是不完善的。另外，患者入院至手术日之间间隔了多少时间并没有体现，髋部骨折手术在发达国家是属于亚急诊手术，通常应在24-48h内手术。研究表明，48h后手术患者的总体并发症发生率明显高于48h内手术组，对于一些不能短时间纠正的内科合并症如冠脉狭窄等，并不影响该类手术的进行。如果入院卧床不手术超过7天，肺部并发症的发生率明显增高。
2、麻醉方式选择是否合理？
一般认为，只要术中管理得当，麻醉效果确切，麻醉方式的选择并不影响患者的结局，因而选择哪种麻醉方式理论上说都是可以的，但髋部手术患者有点例外，国内外诸多研究显示，髋部手术患者椎管内阻滞的总体并发症发生率和90天全因死亡率优于全身麻醉，因此本人观点（本人一直来是这么做的）如果患者无椎管内阻滞的禁忌症，髋部手术首选椎管内阻滞或超声引导下的神经阻滞复合小剂量的右美托咪定持续输注（必要时复合无肌松的喉罩通气静脉镇静），至于这两种方法之间的优劣尚有待于更多大样本多中心的研究；至于采用全身麻醉（当然也有学者认为，椎管内阻滞患者结局优于全身麻醉组的原因是全身麻醉组的患者术前一般情况更差？），则一定要非常谨慎使用阿片类药和肌松药，有条件时应在肌松监测下使用肌松药和超声引导下神经阻滞，特别关注肌松药残留导致术后患者咳嗽无力致术后早期肺部感染，影响患者最后的结局。综上所述，本例选择单侧腰麻，应属合理。
3、术中麻醉管理有何不足？怎样改进？
术中麻醉管理存在诸多不足：
①本例缺少有创动脉压连续监测血压，导致患者的血流动力学指标延迟，特别是在低血压发生时，无创血压发现往往滞后，一旦发生无创血压明显下降时，病情实际已经恶化甚至会导致不可收拾的局面发生，本例即是如此；低血压（MAP低于基础值的30%）持续1min，围术期脑卒中几率增加1.3%，因此必须重视围术期低血压的早期预警与及时处理；至于有学者主张此类患者宜行中心静脉监测以指导围术期容量管理，本人认为只要有通畅有效的上肢粗静脉保证输注速度，中心静脉置管对于极大部分髋部手术病人并非必要；
②本例8:30麻醉操作开始，但手术开始已10:00，其间整整90min，是否椎管内麻醉操作不顺利？还是有其他原因？其间是否有低血压发生？是否有低体温发生？不得而知。
③本例自始至终没有提到尿量监测，特别是心跳几乎停止心肺复苏后，仍然没有尿量的监测信息。近年来麻醉期间循环监测自单纯的血压监测逐渐演变到重要脏器的血流灌注甚至组织氧合状态（比如脑氧饱和度监测、混合静脉血氧饱和度测定等）监测，但这些高精尖的监测并不能在短时间内得到普及，但尿量是一个简便易得的反映内脏器官血流灌注的一个指标，成年患者只要每小时尿量不低于40ml，可以认为其内脏灌注是基本正常的；此外，血气分析中的乳酸、血糖值也是反映患者是否存在酸中毒、组织缺氧或氧债、应激反应状态等情况，如果乳酸低于2mmol/L或持续下降，说明患者氧供充分或病情好转，血糖在正常范围也说明患者的创伤应激反应处于低水平，麻醉深度与镇痛程度恰当，反之则认为体内应激反应高，麻醉质量不高；
④骨水泥置入前患者血压与血容量情况不明，通常预防骨水泥置入综合征的要点有：骨科医师一定要与麻醉科医生相互沟通，置入骨水泥前患者血压、血容量要调整至最佳状态；骨水泥溶解至轻度拉丝状态；骨髓腔充分冲洗至无血色无骨碎屑；骨髓腔充分减压如髓腔钻孔或放置减压皮管；提前使用甲强龙等糖皮质激素；准备好肾上腺素等抢救药物等；
⑤病情观察不仔细，未采取必要的综合保温措施，低血压处理不及时，骨水泥置入后的前20min没有血压的动态变化，失去了早期处理的机会；
⑥心肺复苏时肾上腺素使用不规范，目前心脏骤停初期复苏抢救只需用肾上腺素1mg/次，间隔3min-5min重复....而不是用阿托品、去甲肾上腺素、小剂量肾上腺素（20ug）；
⑦复苏期间与复苏后没有及时采取头部低温为主的综合脑保护措施；
⑧复苏后未检查监测脑功能情况比如瞳孔变化、对光反射、脑电图等，及早了解神经损害情况，必要时可及早行高压氧治疗，尽可能改善患者的预后。
4、患者出现心跳骤停的原因？抢救过程有何不足？血管活性药物如何合理选择与应用？
患者心跳骤停的原因最大可能是骨水泥置入综合征。抢救过程如上⑤⑥⑦⑧点所述。特别是血管活性药物，此类患者围术期应早期小剂量输注去甲肾上腺素，调整椎管内阻滞后血管容量扩张导致血容量相对不足的矛盾，而不是单纯补液来调整血液动力学，也就是小剂量a受体激动剂复合目标导向液体治疗（GDFT）的液体管理技术，结合连续有创血流动力学监测，使患者围术期血流动力学始终维持在基础值水平，确保老年髋部患者围术期安全，减少患者术后谵妄、POCD等的发生。另外，持续小剂量输注去甲肾上腺素较单次注射小剂量去氧肾上腺素等纯a受体激动药对血流动力学的稳定更优也更方便。另外，本例术者的能力也值得商榷。手术操作不训练，也没有掌握第三代骨水泥技术。
知识点总结
老年髋部手术围麻醉期管理要点：
随着社会的发展，人民生活水平的提高，医疗的进步，人口老龄化越来越严重。老年患者合并症多，骨质钙化、疏松，容易导致骨折。其中髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。所以了解并掌握老年髋部手术麻醉管理要点是必要的：
一. 术前评估：
1.老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，围术期并发症发生率和死亡率显著升高。术前应该尽快全面进行评估显得至关重要，包括循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、肝肾功能、凝血功能、认知功能和营养状况等。在评估时除了询问病史和体格检查外，还需要进行必要的辅助检查。建议早期手术治疗(入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30天全因死亡率增加41％，1年全因死亡率增加32％。
2.除了手术前的常规检查(血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图)外，如果术前没有围术期心脏风险的患者，不把心脏超声作为术前检查的常规。对于患者存在循环容量不足、电解质紊乱、心力衰竭、糖尿病、贫血、低氧血症等，需要尽快进行调整和治疗。如果患者合并肺部感染，卧床不能活动的情况下，肺部感染很难治疗，因此不建议为了治疗肺部感染而推迟手术。
3.很多老年患者会因为不同的原因服用抗凝、抗栓药物，这些患者进行术前准备和决定手术时机时，需要考虑所用药物的类别和原因，兼顾这些药物带来的围手术期出血风险和停用这些药物带来的栓塞风险。对于华法林，需要停药并监测国际标准化比值恢复到正常，必要时可以应用维生素K拮抗，术中出血量多可通过输注血浆拮抗；对于停用华法林后血栓风险较高的患者，需要抗凝桥接治疗。对于抗栓药物阿司匹林和氯吡格雷，目前有一定的证据支持可以不用推迟老年髋部骨折的手术时机。如果停药后心血管系统血栓的风险低，可以停用阿司匹林和氯吡格雷；如果停药后血栓的风险高，尤其是对近期放置了冠状动脉内支架的患者，应该与心内科医生协商停药后支架内血栓的风险，对高危患者不能停药；术中出血量多可通过输注血小板拮抗。
二. 术中管理：
1.手术室管理：由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多，麻醉风险大且管理复杂，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施。建议手术室温度控制在20-23℃之间，湿度控制在50％-60％。联合充气温毯和液体加温措施积极保温，既能符合感染控制要求，也有利于减少围术期低体温的发生。
2.麻醉方法选择：建议根据患者情况及麻醉主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，改善手术预后，降低肺栓塞的风险和深静脉血栓的发生率，改善术后30天并发症发生。无论是合并症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后30天并发症少于全麻。但也有大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。
目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，区域阻滞麻醉后住院时间缩短。但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧髂筋膜阻滞/股神经+股外侧皮神经阻滞(解剖定位，或超声引导均可)。推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议使用0.2％小剂量轻比重布比卡因液(≤5.0-7.5 mg)，推注30-40s，患侧向上体位保持10-15 min，然后启动其他操作。其次可选择连续硬膜外麻醉，试验剂量应不超过3 ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广，为防止硬膜外麻醉后低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄碱(1 mg/ml)或发生低血压后扩容并同时使用血管活性药。存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞、神经根阻滞和髂筋膜阻滞等技术。外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12-S2脊神经发出的神经(12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经的阻滞)，如T12、L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。
实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶(0.1-0.3ug/kg/h)，近期证据表明其发挥辅助镇静的同时，具有预防术后谵妄发生的效应。由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉。无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择。全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测。
3.术中监测：常规监测包括心电图、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压。目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予肾上腺素能受体激动剂如去甲肾上腺素(0.05-0.10ug/kg/min)维持血压不低于术前基线血压10％。尤其预防骨水泥置入综合征：由于骨水泥的置入使患者出现一过性或明显的低血压和Pa02的降低，并使约0.6%-1.0％患者出现心搏骤停，此类特殊症状称为骨水泥置入综合征。在骨水泥和假体置入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。改良手术技巧(如髓腔清洗、骨水泥置入前充分止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体)可降低骨水泥反应风险。使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥导致的相关并发症。置入骨水泥时，要提高吸入氧浓度、避免容量不足、加强监护。出现骨水泥反应时，吸入纯氧、补充液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素(5-50ug/次，可多次重复)和快速起效糖皮质激素如甲泼尼龙(1 mg/kg)维持循环稳定。
血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后3个时期。建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度，保障个体化用药和控制理想的麻醉深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)，维持rSO2绝对值不低于50％，或者不低于入室后基线数值的20％；术中如果出现rSO2低于正常值，可考虑提升血压或纠正低的血红蛋白水平。如果缺乏相应监测脆弱脑功能氧供需平衡的条件，建议围术期给予肾上腺素能受体激动剂将患者血压维持在术前基线血压水平。全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35-45 mmHg，维持Hb不低于90g/L。
三. 术后管理：
1．一般处理：术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察，重症患者建议直接转ICU治疗。术后建议氧疗至少24 h，有低氧血症者持续吸氧。建议术后尽早恢复口服补液，维持容量平衡。虽然25％患者可发生围术期尿潴留，要避免长期留置导尿管，争取尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染风险。老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理。便秘较为常见，可导致不适，延迟康复，诱发并发症，建议及时处理。髋部骨折患者中60％存在不同程度营养不良，建议所有患者均应进行营养状态评估，必要时给予能量补充，以促进患者康复，减少并发症，降低病死率。术后贫血发生率约为50％，贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，输血指征与术前相同。
2．术后镇痛：首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛。切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾脏毒性，建议谨慎使用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择。建议谨慎应用阿片类药物，如果使用，应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。
3.术后抗凝：髋部骨折手术后患者应常规抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用方法包括：
(1)低分子量肝素：术后防治DVT和肺栓塞的首选药物。预防剂量于术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2-4 h后恢复使用；治疗剂量于术后24 h恢复使用，出血风险高者术后48-72 h再恢复使用。
(2)Xa因子抑制剂：用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无需常规监测。
(3)维生素K拮抗剂：价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点为治疗剂量个体差异大，易受药物及食物影响。术后12-24 h恢复华法林抗凝。术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0-3.0。建议术后抗凝治疗维持时间为10-14天，最好维持至35d除药物预防外，住院期间建议加用间歇充气加压装置。对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防。当出血风险降低后，建议应用药物替代机械性血栓预防措施，或与机械性血栓预防措施联合应用。高危患者(近端深静脉血栓形成或肺栓塞)，建议延长抗凝至术后90天或更久，其间不要轻易更换抗凝药物，并要注意随访。
4.术后谵妄：约30％患者发生术后谵妄。易感因素：老年、术前认知功能障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等；促发因素：疼痛、尿潴留、多种药物使用(麻醉过深、抗胆碱药物、镇静/镇痛药物)、药物/酒精戒断等。最近研究显示预防性使用小剂量右美托咪啶能减少术后谵妄发生，但建议在监护下实施。预防性给予小剂量氟哌啶醇(1.5 mg/d)也有一定效果，但存在争议。多模式早期干预措施包括：吸氧、纠正容量不足、加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查病因、避免多重用药等，通过上述措施可使谵妄发生率由34％降至22％。
5.术后康复治疗：康复的目标是尽快恢复到患者伤前的活动水平。在条件允许情况下，建议术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，早期锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的。对于有骨质疏松的患者应补充维生素D，抑制甲状旁腺素功能，增加骨矿物质密度，预防跌倒。
参考文献
1.中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志2017年03月28日第97卷第12期：897-903.
2.中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会.老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）.中华创伤骨科杂志2017年11月第19卷第11期：921-924.
3.邓小明，曾因明，黄宇光主译，米勒麻醉学第八版P2171-2172.
4.中国研究型医学院学会心肺复苏专业委员会.2016中国心肺复苏专家共识.中华灾害救援医学.2017年01月第5卷第1期：1-14.
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第87讲：老年髋部手术麻醉选择与围术期管理（孙建良 主任医师）
第197讲：老年髋部骨折围手术期心血管事件及麻醉管理对策(冯泽国 孙建良 教授）
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