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2021-6-11 18:30 上传
图片来源于网络，与本文无关
病例概要
患者男性，40岁，175cm，75 kg，因“全身多处火焰烧伤90%，Ⅱ-Ⅲ度”入院。入院后已行两次削痂生物敷料覆盖术，该次手术拟在全身麻醉下行双上肢清创头皮取皮植皮术。术前患者精神状态良好，饮食可，全身创面干燥、无渗出，生物敷料覆盖完好，WBC 10.41×109/L，NEUT% 82.6%，HGB 93g/L，余未见明显异常。
患者入室后常规监测，心率78次/分，呼吸16次/分，SpO2 96%。局麻下行右侧足背动脉穿刺置管测压及vigileo监测，血压128/73 mmHg，诱导前动脉血气：pH 7.5，PaO2 85mmHg (FiO2 21%)，PaCO2 36 mmHg, Lac 1.4mmol/L。麻醉诱导前泵注乌司他丁100单位，并于10 min内给予右美托咪定0.5ug/kg。诱导给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼40ug，依托咪酯10mg，罗库溴铵50mg，3min后气管插管。手术开始前追加舒芬太尼20 ug，术中麻醉维持采用丙泊酚4-8mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min全凭静脉麻醉，间断追加罗库溴铵。手术开始40 min后，双上肢削痂及头皮取皮已完成，血压短时间内降至70/40mmHg，心率108次/分，此时出血量约400ml，共输入晶体液1200ml，胶体500ml。立即加快输液，静注去甲肾上腺素20ug,血压无变化，再次静注去甲肾上腺素50ug后持续泵注，减浅麻醉并嘱外科医生暂停手术,此时动脉血气：pH 7.35，PaO2 497mmHg(FiO2 100%)，PaCO2 47mmHg，Hct 28%，HGB 95g/L，Lac2.6mmol/L。血压仍持续偏低，遂联合泵注去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺，静脉给予氢化可的松100mg，快速输注羟乙基淀粉1000ml，悬浮红细胞3.5u，新鲜冰冻血浆780ml，患者血压略平稳后继续手术。至此，尿量共150 ml，给予呋塞米20mg。继续给予人血浆白蛋白20g，悬浮红细胞4u。手术共历时1.5h，总入量4995ml，出血500ml，尿量450ml。术毕动脉血气：pH 7.39，PaO2 507mmHg (FiO2100%)，PaCO2 34mmHg，Hct 33%，HGB 107g/L，Lac 7.2 mmol/L。其中，血压在60-70/30-40mmHg的持续时间约40min。术后患者意识恢复，自主呼吸良好，拔除气管导管，急查血常规示：WBC 30.7×109/L，NEUT% 93.2%，HGB 114g/L，镜检中毒颗粒部分可见；心损四项未见明显异常。持续泵注升压药维持血压，送入ICU 5h后停止泵注。术后第三天，血压115/63mmHg，心率85次/分，WBC 11.52×109/L，NEUT%79.3%，HGB112g/L。
问题
1.发生严重低血压时，该如何判断和处理？
2.感染性休克时选用何种液体？
3.感染性休克时血管活性药物如何选择？
4.我们的处理还有何欠缺之处？
病例讨论
病例提供者自我分析：
1.此病例重点在于严重低血压的判断和处理。我们的判断和处理如下：发现低血压后立即用肝素盐水冲洗有创动脉测压管道，排除管路堵塞所导致的血压不准确；同时计算失血量。该患者失血量不大，且给予液体复苏、大剂量缩血管药物后，血压仍不稳定，此时高度怀疑患者因切痂后创面毒素吸收而发生感染性休克。术后当天的血常规结果也充分支持术中感染性休克的诊断。
2.我们的总结：大面积烧伤患者术中发生低血压时，除了常见的失血导致容量不足的原因外，应积极判断是否发生了感染性休克。处理感染性休克患者，应采用液体复苏和血管活性药物联合的策略，维持血流动力学稳定及重要器官的有效灌注。晶体液是休克早期复苏的首选液体，大量晶体液不利于患者复苏时，可补充胶体液。感染性休克的首选血管活性药物为去甲肾上腺素，单用去甲肾上腺素效果不明显者，可酌情使用肾上腺素、多巴酚丁胺、血管加压素等药物。
同仁精彩分析
战友：捻草飞笑感染性休克患者术中循环不稳定首先应该考虑分布性休克导致的有效血容量不足，在充分补液的同时使用去甲肾上腺素维持血压，补液原则应该根据容量导向治疗原则，如中心静脉压、组织灌注程度（乳酸、氧分压、尿量、混合静脉氧饱和度等）避免输液过多导致的左心功能不全及组织水肿的 情况发生，同时指南提出感染性休克应尽早使用抗生素进行抗感染治疗，但应避免抗生素导致的肾毒性损害。同时应考虑感染导致的肾上腺皮质功能不全的可能性，在去甲肾上腺素泵注效果不佳的时候，休克血压需要肾上腺素维持，应考虑使用糖皮质激素如甲强龙、氢化可的松等进行冲击治疗，糖皮质激素也有抗炎的效果。
对于感染性休克的患者，现在提倡晶体液的输注，尽量减少胶体液的输注，胶体液过多的输注可能会导致肾功能不全的发生。若条件适应，可考虑使用白蛋白提高胶体渗透压避免组织水肿的发生如肠道水肿、肺水肿等。
战友：koehu520
此患者非感染性休克，而是失血性休克，烧伤削痂患者的补液为削痂面积%×4倍的血容量%，该患者的补液量应该在80%血容量，也就是4000ml左右，一瞬间失液4000ml，你补1700ml，肯定是不够的，削痂补液一定要预给，否则是跟不上速度的，红细胞，血浆，蛋白都要！
战友：yabg183
烧伤面积90%，一般存在高代谢状态，心率只有78次/分，个人觉得还是少见，一般心率都在110左右（当然不是绝对），个人觉得是否还是有其它问题。在我们这儿一般是要气管切开的；心电图其实是可以测出来的，直接放在病人的身体下（至少可以看出心脏的节律，另外没有温度监测的指标）；一般也不选足背动脉监测（显然足背没有受伤），一般选股动脉，有创面也在创面上建立，因为足背不容易管理，而且有肢体受伤，绷带的包扎，肌肉的损伤等等因素，可能测量不准确，如果常规来说，足背动脉收缩压70说明血压确实很低了！
容量不足是烧伤病人术中低血压常见原因，是因为外周阻力低了引起的血管容量再分布，还是失血失液，可以通过vigileo初步判断（文中没有给出相应的参数），也可以通过补液或者抬高双下肢看血压有没有变化，如果遇到这类情况可以通过经胸超声（很多人说胸部烧伤会影响结果，是有一点影响，但对定性还是有帮助的，我试过）或者食道超声心动图（本单位没有用过，理论上不错）判断是否是心腔容量还是心肌收缩力或者是否有心内血栓等，可以给出处理的意见和建议！
对于低血压的处理，首选去甲，一般不推荐单次推，持续时间短，建议直接泵注！至于是否考虑是感染（有支持证据）还是过敏（有给胶体、血制品等）导致的低血压，或者二者都有，因为常理来说，做这么个小手术（至少不大），不至于引起低血压！
战友：bird111
患者男性，90%的烧伤面积，烧伤科补液都在上万毫升，且病人已经是第三次手术了，烧伤病人由于坏死毒素的吸收，引起心功能低下，再加上每日输液接近一万毫升，心肺功能十分脆弱。内科有一个马儿理论，此时患者的心脏像一匹老马，第三次手术象老马拉车在爬坡，麻醉医师此时就是马夫。你怎样让老马拉车爬坡？起码得有创动静脉得开通吧，中心静脉压起码知道入室时中心静脉压是多少，这类患者中心静脉压一定很高，但是你不能让中心静脉压在入室的基础上再高出很多，如果输液过多等于让老马拉更多的东西。要让马儿跑得动，得给马儿喂点好料，输点血液制品。心功能差则辅助一下，用点肾上腺素帮助老马上坡。充分止痛别用鞭子打老马。
知 识 小 结
根据现有病历资料及各位战友的分析，考虑该患者感染性休克的可能性大。脓毒症（sepsis）为宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍（sepsis 3.0）。感染性休克作为脓毒症的一个亚型，是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使死亡率显著增加。
感染性休克的临床诊断标准：四要素(低血压、持续缩血管药物、乳酸升高、充分的容量复苏)。感染性休克鉴别具有高危死亡风险的脓毒症的诊断标准为：充分液体复苏后仍需升压药物以维持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/l。此外，对于医疗资源不足地区，其中低血压和高乳酸联合要比单一指标能更好地涵盖感染性休克定义中的循环和细胞代谢障碍，而且与高死亡率有关。（sepsis 3.0）
感染性休克需要快速识别和系统救治，其中，液体复苏就是十分重要的环节。
Vincent（Critical Care杂志主编）与De Backer于2013年发表在NEJM的《Circulatory shock》文章提出了复苏的四个时期：营救（Salvage）、优化（Opitimization）、稳定（Stabilization）、减退（De-escalation）的理论。结合国内外脓毒症和感染性休克处理相关指南和文献，现将脓毒症相关液体治疗初步整理，见下表。
复苏阶段 | 营救（S） | 优化（O） | 稳定（S） | 减退（De） | |
治疗目标 | MAP≥65mmHg 乳酸水平正常 | MAP≥65mmHg | 最少量输液 | 负平衡输液 | |
时 间 | 1h内 | 1h后 | 1d以后 | 数天至数周 | |
监测指标 | 最小要求 | 精神状态、血压、心率、乳酸、动脉血气、微循环灌注、尿量、出入量 | |||
理想要求 | 超声、中心静脉压(CVP)、中心静脉氧饱和度(ScvO2)、心排量、液体反应 性、容量负荷实验(fluid challenge) | ||||
液体种类 | 1、首选晶体液，建议使用平衡液或生理盐水（SR,MQ）。但有研究提示最新的醋酸林格液更加安全有效。 2、大量使用晶体液时，可选择在晶体液后输注白蛋白（WR,LQ）。 3、不建议使用羟乙基淀粉（SR，HQ）。 | ||||
治 疗 要 点 | 1、1h集束化治疗(1h-bundle)：低血压或乳酸≥4mmol/L,开始快速给予30ml/kg晶体液（SR,LQ）； 2、随着液体复苏，补充液体需反复评估血液动力学状态（BPSs）； 3、条件允许，使用动态指标预测补液效果(WR,LQ)； 4、若临床检查不能明确诊断休克类型，进一步血液动力学评估（如评估心功能）（BPSs）。 | 1、根据血流动力学评估输液， MAP目标为65mmHg； 2、持续补液时，只要血液动力学指标持续改善，推荐容量负荷试验(fluid challen-getechnique)并快速输液（BPSs）； 3、应用血管活性药物： （1）首选去甲肾上腺素作为一线升压药（SR,MQ）； （2）为提高MAP至目标值，可联合应用去甲肾上腺素和血管加压素（最高0.03U/min）或去甲肾上腺素和肾上腺素。减少去甲肾上腺素应用剂量可联合联合应用去甲肾上腺素和血管加压素（最高0.03U/min）（WR,MQ）； （3）仅在严格筛选的患者（如心律失常风险和绝对或相对心动过缓）中应用多巴胺代替去甲肾上腺素（WR,LQ）； （4）不要应用低剂量多巴胺用于肾脏保护（SR,HQ）；(5)对有充分液体输注和血管加压素应用患者，如果有证据显示持续低灌注，应用多巴酚丁胺（WR,LQ）； （6）如果资源允许，所有应用升压药患者应尽早放置动脉导管（WR,LQ）。 | 1、维持血管内容积（零/负平衡），补充持续的液体损失； 2、根据需要最少量输液； 3、可使用利尿剂和有指征患者行肾脏替代治疗。 | 1、液体负平衡，主动移除前阶段累积的多余液体； 3、可使用利尿剂和有指征患者行肾脏替代治 疗。 | |
抗感染 治疗 | 1、 在怀疑或诊断感染性休克1h内立即启动抗感染治疗（SR,MQ）； 2、感染性休克患者应用抗菌药剂量的选择应基于药理学原理和特定药物的自身性质（BPSs）。 | ||||
※证据级别：非常低质量（very low quality,VLQ）、低质量（low quality,LQ）、
中等质量（moderate quality,MQ）和高质量（high quality,HQ）。
※推荐级别：一般推荐（weak recommendation,WR）、强烈推荐（strong
recommendation,SR）和最佳临床实践陈述（best practice statements, BPSs）。
但需要指出的是：
1、1h-bundle涉及的“时间零点”或“临床表现时间”为急诊科预检的时间，或者是转诊单位所记录的最早符合脓毒症元素的时间点。
2、虽然集束化治疗可改善结局，但证据有限，且容量过负荷也较为常见。日益增多的证据表明持续的液体过负荷与不良预后有密切关系，早期的液体治疗是否存在更优化的方案可能需要进一步研究。
3、在优化期救治时，很容易想到早期目标导向治疗（EGDT）和液体反应性。虽然ProCESS、ARISE、ProMISe这3个大型试验都没能证明EGDT方案治疗Sepsis的益处，但并不意味着EGDT方案被驳倒了。
首先，有基于ICU、创伤和手术患者的研究表明，约只有50%的血流动力学不稳定的患者存在液体反应性。这一点无疑为我们的液体治疗带来了困惑。
其次，我们可能需要结合基本生理病理基础，选择更加优化的指标进行目标导向。就目前来讲，“被动抬腿试验（PLR）+ 容量负荷试验(fluid challenge) + 实时SV监测”可能是比较可靠的评估液体反应性的方法。其中，对于无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）作为液体反应性的指标；机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测液体反应性。若条件允许，术中可采用FloTrac、PiCCO、Swan-Ganz导管和心脏超声等监测指导液体治疗。
最后，对于程序化治疗或EGDT，我们都不该盲目崇信或轻易摒弃，而应当立足病理生理基础，了解EGDT的原理和疾病的共性，结合患者的个性，做到标准化治疗与个体化治疗的统一，最大程度改善患者预后。
参考文献
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[8]Vandervelden S,Malbrain ML.Initial resuscitation from severe sepsis: one size does not fit all. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2015;47 Spec No:s44-55.
[9]Lief L,Arbo J,Berlin DA.et al.The Physiology of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis. Intensive Care Med[J], 2017 Dec, 32 (10): 567-573.
本文系新青年麻醉论坛2017年优秀病例参赛帖
病例提供：blueliyan
病例整理： 吴庭豪 李岩 龚昌盛 蒋飞
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