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病例摘要
患者，女，25岁，身高160cm，体重62.5kg，孕38+2周G1P0 临产，因臀位拟行剖宫产术而入院。
患者既往无药物过敏史、无手术史、无呼吸及循环系统性疾病。
体格检查T：36.7℃，BP：121/73mmHg，HR：89次/分，R：20次/分。发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，唇无发绀，心肺查体无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
患者于8时45分入室，入室后监测生命体征BP：116/78mmHg，HR：86次/分，R：16次/分，Spo2：100%。开放静脉通道，右侧卧位下行腰硬联合麻醉，选择L2-3间隙，穿刺顺利，回抽脑脊液通畅，10%GS 1ml+0.75%布比卡因2ml混合液注入蛛网膜下腔2ml（布比卡因10mg），注药后顺利置入硬膜外导管3cm，3分钟后测患者麻醉平面在T8，BP：102/63mmHg，HR：96次/分，Spo2：98%。
约9时20分手术开始，9时28分顺利取出一活男婴，随后患者出现子宫不收缩，突发呼吸困难、烦躁，感剑突区压榨性疼痛，濒死感。此时患者BP：90/43mmHg，HR：116次/分，R：36次/分，spo2：98%。立即测患者麻醉平面为T4，迅速给予头高位，面罩加压给氧，缩宫素20u宫颈注射，10%GS100ml+葡萄糖酸钙2g快速静脉滴注，同时缩宫素10u+乳酸林格氏液500ml匀速滴注，考虑患者血压较低给予静脉注射麻黄碱10mg。 约2分钟后患者呼吸困难症状改善，濒死感症状消失，剑突区压榨性疼痛明显改善，但宫缩依然乏力，随即再次给予卡前列素氨丁三醇250ug宫颈注射，手术医生行子宫捆绑术。
患者再次出现呼吸困难，濒死感，剑突区压榨性疼痛，面色极度苍白。BP：102/51mmHg，HR：120次/分，R：46次/分，spo2：98%。监护仪显示心电图正常。肺部听诊：呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心脏听诊律齐，未闻及病理性杂音。再次处理：立即给予地塞米松10mg静推，麻黄碱10mg静脉注射，停用葡萄糖酸钙注射液，面罩加压给氧。测患者麻醉平面仍为T4-T6之间。 约1分钟后患者症状明显改善，此时紧急抽血复查血常规，凝血（凝血项目里面含有D-二聚体）。约2分钟后患者再次出现上述症状，BP：106/52mmHg，HR：98次/分，R：72次/分，spo2：98%。心电图正常，肺部听诊：呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。
进一步处理：再次静脉推注地塞米松10mg，测试麻醉平面在T6以下，考虑患者为无效呼吸，准备行气管插管控制呼吸。在准备气管插管过程中患者呼吸困难症状再度改善（准备过程非常短暂），呼吸次数逐渐恢复至16-20次/分，暂停气管插管观察患者，其后患者再未出现上述症状，且濒死感、剑突区压榨性疼痛逐渐改善，各项生命体征趋于平稳，迅速完成手术。
考虑患者术中情况，和主治医师商量后送ICU进一步监护观察。术中出血800ml，输液2000ml，其中胶体液1000ml，晶体液1000ml，尿量100ml。手术历时80min，离室时生命体征平稳，患者意识清醒。
疑问
1.患者反复出现呼吸困难、濒死感、剑突区压榨性疼痛的原因？
2.该病例麻醉管理中的不足之处？
同仁精彩分析
越后之龙：
1.看似合理的处理包含很多不合理的成分：麻醉方式选择是否正确?考虑患者身高选择L2-3间隙麻醉是否过高？麻醉选择方式合理，操作10%GS 1ml+0.75%布比卡因2ml蛛网膜下腔注入2ml，剂量偏多。1.3-1.5ml是我选择的剂量。在子宫收缩极度乏力之时，葡萄糖酸钙2.0g快速滴注是否对心肌有明显影响?是否会发生上述症状？
2.宫颈注射缩宫素时虽然回抽无血，但注射时有没有入血的可能性？有可能，导致肺动脉压力上升，呼吸困难。小循环阻力加大，血压下降。患者出现上述症状是否是麻醉平面过高所致？如果是，为什么呼吸困难是阵发性，且心率为什么没有逐渐升高？不能排除，可能诸多因素交织，凭单一因素不能很好解释。
3.患者出现上述症状是否有可能是心肌梗塞或者是心肌缺血所致？如果是，为什么心电图没有改变，且心率和心律都没有明显变化，且未闻及心脏杂音？妊娠血小板浓度增加，高凝状态。不能完全排除冠状动脉痉挛因素。痉挛时候心电图可有改变，但为一过性改变居多。
4.患者是否要考虑羊水栓塞？如果是，为什么患者没有出现咳嗽等症状？且呼吸困难为什么是阵发性的？主要考虑，不是所有的羊水栓塞患者都会有咳嗽症状，因为处理相对得当，且子宫收缩乏力为高危因素。
zhanghui224：
1.平面控制不好，多种多样因素导致子宫收缩乏力出血增多，呼吸不好不一定是麻醉平面过高所致。
2.容量相对不足，循环波动，心脑一过性缺血，器官灌注不足，出现的症状。
3.考虑牵拉反应，产科缩宫素使用对患者的影响。
4.处理扩容，血管活性药物的使用，最好去氧肾及间羟胺，给予强化合剂，减轻患者焦虑、恐惧。面罩吸氧密切观察，多数产妇都是可控的。
曾ANESTHESIA：
胸痛、呼吸困难是剖宫产手术中常见的临床症状，症状有轻有重，原因多种多样。卡前列素会提高这样的发生率，我在临床中遇上用了卡前列素后发生上述症状的情况也不止一次。平面过高、腹腔胸腔压力大幅变化、心肺血流动力学重新分布、取胎儿的外力挤压、羊水入血、药物影响、基础病等等。一般会半小时内缓解，但氧饱和度和血压不会出现极端值。子宫不收缩和羊水栓塞是剖宫产中极端情况，严重羊水栓塞不讨论，子宫收缩乏力大出血要是有适量血液支持就好些。遇到患者严重烦躁，长时间呼吸困难和胸闷，生命体征剧烈波动等情况应做好充分的预案并及时处理。
原宗宝：
1. 患者容量不足，孩子取出后对腹腔脏器压迫骤然解除，动脉远端开放，会出现回心血量骤然下降，输液量不够，累积丢失量，预充量不足；
2. 产科出血没有得到积极补充。循环缺乏有效前负荷，每搏输出量下降，为了维持心输出量，只有调高心率。心输出量下降外周循环灌注不足，缺血缺氧，是休克的前兆，机体交感系统强烈兴奋，而难以弥补容量不足，同一患者血管床大幅扩张（麻醉平面在T4），容量不足，只能依靠心率代偿。
3.患者诉呼吸困难，烦躁，感剑突区压榨性疼痛，濒死感，比较少见，在这里有另一看法：下壁的心梗可能误诊为消化系统疾病，如胃食管反流易被误诊为心源性疼痛。
hdd0428：
1.麻醉阻滞平面在T4水平，患者的血压、心率、氧饱和度都可以接受，不至于引起患者呼吸困难，烦躁，濒死感，可能是其他因素。
2. 手术医师最喜欢用欣母沛（卡前列素氨丁三醇）缩宫素肌注，静脉使用缩宫素，舌下用卡前列甲酯栓，一定要提防，观察她们用完后患者的反应是否有相关性，我遇到过两位产妇在使用欣母沛后，发生全身难受、呼吸困难、心前区疼痛、剧烈恶心呕吐，生命体征基本正常，麻醉平面也不高。卡前列素氨丁三醇的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢复，主要与平滑肌的收缩作用有关，表现呼吸急促、呼吸困难、窒息感、肺水肿、甲状腺危象、心悸等。
3.应排除肺栓塞心衰等。
ongong26：
1. 麻药量过大，剖宫产0.5%布比卡因1.5ml足够了，时间长了可以硬膜外追加。
2. 头极高位是极不好的，是出于什么目的呢，平面不稳定？
3. 缩宫素过量也会呼吸困难，但有一个明显的临床表现，即面部潮红。
4. 医生与患者沟通不够，病人呼吸急促，但自主意识清醒，完全可以引导她做深慢呼吸。
5.胸部压榨感，可能存在牵拉痛，不是平面高了就无牵拉痛。有时，一台手术需要同病人多沟通，聊聊家常，谈谈工作。病人不紧张，一些轻微的痛苦也能忍受。
捻草飞笑：
1.患者第一次出现突发呼吸困难，烦躁，感剑突区压榨性疼痛，濒死感的情况时，测试麻醉平面在T4，此时的麻醉平面是疼痛阻滞的绝对平面，相对平面可能还会更高，而交感神经阻滞平面通常要比疼痛阻滞平面高2-4个节段，这样会造成阻滞平面异常广泛，膈神经及肋间神经阻滞会导致出现呼吸困难的临床体征，同时麻醉平面阻滞过高会导致血压严重下降，加上宫缩乏力，出血会增加，回心血量减少，血压下降会导致产妇出现脑灌注不足的情况发生，此时产妇会出现呼吸困难，烦躁、恶心呕吐、剑突下压榨疼痛感、频死感等症状发生。在使用麻黄碱后，血压得到改善，产妇的症状也得到一定缓解。
2.患者第二次及第三次出现呼吸困难时，在上述因素尚未排除时，使用了卡前列素氨丁三醇250ug（又称欣母沛），卡前列素氨丁三醇主要对子宫平滑肌起到收缩作用，但亦可刺激人类其他部位的平滑肌，如胃肠道平滑肌、肺血管平滑肌等。不良反应详见该药物说明书。部分产妇对缩宫素极其敏感。建议在使用时适当镇静镇痛，可减少部分不适感。严重影响心肺循环时应考虑气管插管全身麻醉。
3.关于牵拉反应导致的烦躁、感剑突区压榨性疼痛基本上可以排除，患者麻醉平面在T4，这个平面基本能够阻滞支配胃肠道的副交感神经，国外也提倡阻滞平面到T4的高平面阻滞以减少术中牵拉反应，但术中使用的血管活性药物及液体量的几率就会增加。
4.根据患者的一般情况，及术中的查体，患者既往无心肺疾病病史，基本上可以排除急性心梗及心功能不全的可能。
焦洪峰：
1.患者反复出现呼吸困难、濒死感、剑突区压榨性疼痛的原因？
病人出现剑突区压榨性疼痛的最主要原因有两个，一是探查腹腔，特别是搬动子宫，翻动卵巢所引起的牵拉反应，这个是最常见的，做过产科麻醉的人都有体会，每当最后探查冲洗腹腔的时候，有些患者表现为剑突区的疼痛，也有的患者表现为胃痛，饥饿感，或恶心呕吐。另一个剑突区疼痛的原因就是心肌缺血或心梗，不过心肌缺血性疼痛表现的多为心前区向左肩放射的疼痛，表现为剑突区疼痛的较少。
此病例，病人第一次出现剑突区疼痛的时候是在胎儿出来后，出现宫缩乏力的时候，高度怀疑此时是产科医生用手按摩子宫所引起的牵拉反应，牵拉反应表现多样，也会让病人有濒死感，烦躁，呼吸困难，同时这个时候，病人的麻醉平面也上到Ｔ4，有可能麻痹到呼吸肌，造成病人呼吸困难，呼吸费力，当病人无法呼吸或呼吸费力的时候，通常都是有濒死感的。
第二次出现呼吸困难、濒死感、剑突区压榨性疼痛的时候还是在处理宫缩乏力，产科医生捆绑子宫的时候，也非常符合产科医生手触碰子宫，翻动子宫的行为，个人认为还是牵拉反应导致。
第三次出现相似症状，我认为还是牵拉反应导致，同时因为用了大量的缩宫素，所以这次的反应呼吸困难、呼吸急促比较严重，符合缩宫药物的副作用表现，呼吸急促，所以当麻醉医生认为无效呼吸准备插管时，应当是数种缩宫药物作用叠加，副作用也叠加的最高峰，随后，药物峰值过后，呼吸急促得到改善。
总的来说，我个人认为病人反复出现呼吸困难、濒死感、剑突区压榨性疼痛的原因是由于术者对子宫进行操作引起牵拉反应所引起的，因为出现的时机跟术者对子宫进行操作翻动的时机相符合。
2.麻醉科处理的不足：
（1）在处理低血压的时候，使用升压药物不当，病人当时心率较快，不应该再使用麻黄碱等增加心率的药物，而应该使用去氧肾上腺素或甲氧明来做为合适的升压药物。
（2）穿刺间隙，如果使用重比重腰麻液的时候，Ｌ2-3间隙麻醉平面上升会很快的，因为平卧位时Ｌ3是最高点，Ｔ6是最低点，重比重腰麻液会向Ｔ6移动，而且重比重药麻醉液的平面固定时间比较长，有的病人甚至需要15-20分钟才能固定麻醉平面，而此例病人平卧位时间较长，没有调整手术床的角度，也存在麻醉平面缓慢升高的可能。
（3）此例病人麻醉医生可能是怀疑羊水栓塞，所以使用了地塞米松，但此例病人从临床表现上看，不符合羊水栓塞的表现。如果怀疑羊水栓塞使用激素，应该使用起效比较快的药物，比如氢化可的松或甲强龙。
（4）缩宫类药物的副作用，没有引起麻醉医生的关注，当病人呼吸急促的时候，第一个应该怀疑是缩宫药物的副作用。
（5）术中出血800毫升，有可能造成低血压，让麻醉医生误认为麻醉平面过高引起的低血压，从而放松对于牵拉反应的关注，以至于对牵拉反应没有做处理。
专家精彩综合分析
黄绍强教授点评：
一、患者反复出现呼吸困难的原因？
在腰麻剖宫产手术中，引起呼吸困难的原因很多，包括：阻滞平面过高、支气管痉挛、肺水肿、肺栓塞（包括羊水栓塞）等等。就这个病例来说，原因也可能是多方面的，不能用一种来解释。
1、第一次呼吸困难是在胎儿娩出之后，此时最大的可能是由于阻滞平面一过性的太高，依据：
（1）局麻药剂量相对穿刺间隙（L2-3）来说偏大（10mg重比重布比卡因），为避免高平面阻滞，穿刺点选择越高，局麻药剂量应该越小，并且已经有研究表明，我们临床上选择的穿刺间隙如果用超声进行定位的话往往会发现选择高了，我们通过体表骨性标识定位为L2-3间隙，其实穿刺间隙可能是L1-2间隙。
（2）此时测得该患者阻滞平面T4，应该是针刺的疼痛消失平面，在患者烦躁、有濒死感的情况下平面的测定是否准确？可能实际的阻滞平面更高。胸段脊神经阻滞后肋间神经麻痹，呼吸只能靠膈肌，而如果颈段脊神经受累，哪怕是轻度，也可能会造成呼吸费力的感觉。
（3）血压偏低也是一个证据，此时无创血压为90/43mmhg，可能实际血压的最低值比这个还要低。烦躁和剑突区压榨性疼痛也可以用低血压引起大脑和心肌缺血（还没有到心梗的程度）来解释。当然，在最高阻滞平面持续阻滞的时间通常可能比较短。所以该患者在使用升压药后2min症状明显渐改善。
2、第二次及以后发生的呼吸困难可能还是由于卡前列素造成的，卡前列腺素即欣母沛是PGF2α的衍生物，可通过增加胞内钙离子浓度以及直接刺激缝隙连接形成，促进全身多种平滑肌收缩，所以支气管痉挛为其常见不良反应，该药还可以引起肺循环阻力增加，这些都会造成呼吸困难。因此卡前列素禁忌用于气道高反应性疾病、肺动脉高压以及严重心脏疾病的产妇。
3、该患者肺水肿没有任何证据。但是，确实还要排除这是否为一个不典型的羊水栓塞。不知道术中紧急抽血检测血常规和凝血功能的结果是什么？如果凝血功能正常，那羊水栓塞也没有什么证据。因为羊水栓塞的诊断是临床排他性的，所以患者的症状如果能用其他病理生理原因来解释的，就不诊断为羊水栓塞。
二、该病例麻醉管理中的不足之处：
1、当选择L2-3间隙进行腰麻时局麻药剂量应适度减量。
2、葡萄糖酸钙为有机钙盐，起效缓慢，对于促进宫缩其实没有明显作用，当然，用于该患者也没有什么坏处。
3、当血压低心率快时，最合适的升压药是去氧肾上腺素而不是麻黄碱。
4、地塞米松的起效也是很慢的，当确实急需皮质激素来抑制过敏反应、包括可疑的羊水栓塞时（没有任何证据表明激素是有效的），首选的应该是快速起效的氢化可的松或甲强龙，而不是地塞米松。
5、患者烦躁，呼吸频率非常快（46 à 72次/分），在血压、心率、氧饱和度（没有低于98%）都在临床基本正常范围内时，可能使用小剂量镇痛药（比如舒芬太尼5ug）加小剂量镇静药（比如丙泊酚20~30mg），可以迅速缓解患者的症状。因为有时牵拉反应也会引起心前区压榨样疼痛、引起患者烦躁，适当的镇静镇痛即可解除病因。
6、术中我们只监测ECG三导联，对于心肌缺血可能是不敏感的。当然患者的总体临床表现不支持是心梗，但既然患者有心前区压榨样疼痛，还是需要排除一下心脏的问题，后续在ICU应该检测肌钙蛋白和BNP，随访心肌和循环负荷情况。
知识点
蛛网膜下腔阻滞致异常广泛平面及决定平面高低的因素：
通常异常广泛脊神经阻滞是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化。病因：①局麻药误入硬膜下间隙；②患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减小。蛛网膜下腔阻滞同样会导致较为广泛的平面阻滞，蛛网膜下腔阻滞后局麻药会随脑脊液扩散到高位蛛网膜下腔，产生截断性阻滞，由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。但因高位蛛网膜下腔局麻药浓度较低，阻滞效果起效快，消退也较快，只要能及时维持患者呼吸循环的稳定，一般不会发生较为严重的并发症。
响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的主要因素： 麻醉药比重、患者体位、药物剂量。
其他相关因素：年龄、身高、腹内压、脑脊液容量、脊柱的解剖结构、药物容积、穿刺针斜口方向、注射部位、注射速度、妊娠。
1.比重：比重是一种局麻药溶液密度与脑脊液密度之比，决定药物的扩散和阻滞平面的高低。高于脑脊液比重为重比重，等比重为局麻药的密度与脑脊液密度相同，小于脑脊液的比重为轻比重。重比重药物由5%-10%葡萄糖与局麻药混合而成，等比重药物则是脑脊液与局麻药混合而成，而轻比重通常由局麻药与蒸馏水混合而成。重比重液向低处扩散，扩散的可预测性更好，不同患者之间差异较小，重比重溶液将首先向椎管内卧侧扩散。而轻比重溶液向高处移动，首先向非卧侧扩散。等比重溶液不易受重力影响。目前最有效的方法就是加入葡萄糖来改变药物的比重，考虑高张葡萄糖溶液有神经脱髓鞘的不良反应，有学者建议蛛网膜下腔阻滞，稀释后的葡萄糖浓度不应超过5%。
2.患者体位：药物的扩散取决于比重与病人体位的相互影响。这种相互作用决定了最终的阻滞程度。坐位病人注射重比重溶液可能限制其阻滞范围，纯局麻药近似于低比重，病人在坐位注射局麻药可能更容易向头侧扩散。麻醉医师通过选择药物的比重和病人的体位调控麻醉平面的高低。体位的影响主要在5-10分钟内起作用，超过此时限，药物于脊神经充分结合，体位调节的作用可能就会失效。但有报道显示注射药物2小时后，病人体位的改变仍然可以造成阻滞平面的变化。所以阻滞没有完全消退时，对于病人任何形式的移动都要小心。
3.注射药物的剂量 ：药物剂量越大阻滞平面越高。对于老年、肥胖、小儿及孕产妇要特别注意药物剂量，应做到个性化用药，用药剂量应酌减1/2--1/3。
4.穿刺针斜口方向及穿刺间隙：在脊柱正常解剖情况下，仰卧位时L3最高，T5最低。以重比重溶液为例，在L3-4间隙穿刺，平卧位后药物向两端扩散，产生的麻醉平面一般会限制在T4以下。在L2-3间隙穿刺，平卧位后药物重要向头端扩散；在L4-5间隙穿刺，平卧位后药物主要向尾端扩散。
5.妊娠：妊娠时的许多生理学变化都会影响药物的扩散，腰部前突以及脑脊液容量和比重的变化增加了药物的扩散。孕妇做椎管内阻滞麻醉时所需的局麻药量要减少1/3，以免引起血流动力学的剧烈波动及高平面阻滞，其原因为：①硬膜外静脉充血使硬膜外腔狭小；②腹腔压力增加促使局麻药通过硬膜；③腰椎前凸使局麻药易于向头侧扩散。
6.联合腰麻导致阻滞平面较高的原因有：①硬膜外局麻药经硬脊膜破裂处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔注入局麻药，挤压硬脊膜，导致蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散；③脑脊液从硬脊膜针孔漏出，使硬脊膜外腔局麻药容量增加，阻滞平面升高。所以联合腰麻在硬膜外追加局部麻醉药后，应密切观察患者麻醉阻滞平面变化情况。
病例提供：297179609
病例整理：捻草飞笑 buyebo
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