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2021-6-11 19:09 上传
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病例介绍
✎ 病历摘要
患者，女，34岁，65kg，G2P1G36W+临产，术前诊断胎儿窘迫，疤痕子宫，先兆子宫破裂，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术前辅助检查心电图示：窦性心动过速，其无异常。
00:26入室后给氧监测生命体征:BP 132/90mmHg，HR 106次/分，SPO2 98%，监测胎心音110次/分。患者取左侧卧位，选择L3-4间隙穿刺，穿刺顺利，见脑脊液后向头端给予 0.45%布比卡因 12.5mg，推药后顺利置管硬膜外导管。患者平卧后右臀垫高，测麻醉平面在 T7以下后导尿及消毒铺巾，患者无不适。
1:01手术开始，进腹困难（因为疤痕子宫,粘连严重）。
1:31取出一活男婴，胎儿娩出后Apgar 2分，立即清理呼吸道，给氧，胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素脐静脉注射，5分钟后apgar 4分 ，带气管导管转新生儿科治疗。胎盘娩出，清理宫腔后发现宫缩乏力，产科医师给予缩宫素20U肌注，子宫收缩仍无好转，立即给以欣母沛250Ug肌肉注射后宫缩好转。
此时患者血压90/50mmHg， HR 120次/分，SPO2 100%。3分钟后发现病人大汗淋漓，血压骤降，BP60/38mmHg， HR 130次/分， SPO2 99%，监测麻醉平面T8以下。呼叫病人,病人开始意识模糊，立即静脉注射麻黄碱12mg，2分钟后患者呼之不应、大汗淋漓、牙关紧闭，怀疑羊水栓塞，立即静脉注射地塞米松10mg，手术暂停，面罩加压给氧并且准备行气管插管，同时通知上级医师。
2分钟后患者烦躁，胡言乱语，呼之不答应，抽取静脉血送检验科急查血液成分，同时再建一条外周静脉通道，给以咪达唑仑2mg。
3分钟后患者意识恢复，BP 90/50mmHg， HR 125次/分，SPO2 99%，继续手术缝合子宫。监测血气分析：PH7.4，Pco2 23mmHg，PO2 207mmHg，k+ 3.2mmol/L，Hb 7.6g/dL，BE -9.9。45分钟后手术结束，术中出血800ml，倒尿300ml，输入晶体1600ml，胶体100ml，监测麻醉平面在T10以下。
此时患者诉呼吸困难，听诊双肺闻及喘鸣音，双下肺呼吸音弱，面罩吸氧，留室观察。给予速尿20mg，肝素500U，罂粟碱90mg滴注，观察35分钟后测麻醉平面T12，BP 121/69mmHg， HR 100次/分 ，SPO2 98%送ICU继续治疗。
一周后康复出院。
疑问
1.患者在胎儿娩出后为什么会出现意识改变?怎么处理?
2.手术结束后患者为何再次发生呼吸困难?
3.此患者诊断是否考虑羊水栓塞?
2.手术结束后患者为何再次发生呼吸困难?
3.此患者诊断是否考虑羊水栓塞?
病例讨论
战友精彩分析✎捻草飞笑：
1.患者出现意识障碍的主要原因与出现严重低血压有关。低血压可能与患者子宫收缩乏力出血增多，胎儿娩出后因宫缩乏力给予20U缩宫素后再给予强效收缩子宫的欣母沛，3分钟后患者出现严重低血压的临床表现：虚脱症状，大汗淋漓，意识模糊，之后至恢复这个时间段患者血压一直很低，意识也比较差。欣母沛主要是促使平滑肌收缩，达到增强宫缩的目的，其副作用也导致了气管等其他脏器平滑肌同时收缩，肺血管收缩导致左心低排从而导致严重低血压。如果用出血导致顽固性休克和缩宫素导致心血管虚脱，综合因素导致患者意识障碍似乎更合理！
2.患者再次呼吸困难可能与产科医师再次使用缩宫素或者欣母沛有一定关系。缩宫素和欣母沛导致患者严重的肺血管收缩可能导致患者出现急性心功能不全，听诊双下肺呼吸音湿罗音。此时个人认为在给肝素前应该抽血查凝血功能，纤维蛋白原及其降解产物，血常规，和查BNP，可以对患者后面的诊断提供线索。
3.个人不太认同羊水栓塞的发生可能。原因：羊水栓塞发生率低，易出现凝血功能障碍，死亡率高，而且是一个排他性诊断。现在很多死亡产妇都把死亡原因归责于羊水栓塞，让很多麻醉医师闻风丧胆。而产妇死亡率最高的原因是宫缩乏力，胎盘植入等因素导致的产后大失血，大量输液及产妇病理生理改变等因素导致产妇易发生凝血功能障碍，很多医师将凝血功能障碍归咎于羊水栓塞导致的DIC，所以处理方法方向的错误可能导致不良结局。
4.针对于D-二聚体补充分析：结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％（12）。Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）（13,14）；Bounameaux H（15）等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。手术期间的创伤应激也可能会引起D2聚体的升高。
✎zhazha：
1.从开始麻醉到胎儿娩出差不多55分钟，在这55分钟内病人血压肯定不是平稳的，我们都知道产妇麻醉后平卧易发生仰卧位低血压，子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，从而影响回心血量从而引起胎盘血供不足，血管收缩，胎儿血供不足，缺氧，所以胎儿娩出后评分那么低有一定的关系，不一定是误吸什么的。
2.胎盘娩出后出现宫缩乏力，血压下降，说明出血也有很多，具体多少只有你们知道，病人血压迅速下降心率增快，按休克指数病人在代偿，此时就应该给予升压药，而不是看着血压在下降才给升压药，而且麻黄碱相对温和。紧接着病人血压60/38mmHg，按平均动脉压论，此时只有40mmHg多点，当平均动脉压超过60mmHg主要器官血供，而此时患者已经不能满足大脑供氧了，意识丧失也是自然的事儿。
✎wangbuguo：
1.患者出现意识改变可能原因是血压过低，导致脑组织缺血缺氧。作者未能给出麻醉后即刻病人血压、手术开始前血压，没有一个良好的对照。剖宫产病人大多数存在仰卧位低血压综合症，在麻醉前应该询问患者是否在怀孕后期平躺出现胸闷气短现象。如果病人存在此现象，应该引起麻醉实施者的高度重视。
我分析此病人出现极度低血压的原因有：①麻醉实施者使用布比卡因，良好的麻醉效果带来了交感神经的深度阻滞，下肢及腹腔脏器血管扩张，肌松完善，下肢失去肌泵收缩作用导致血液淤积到下肢，减少回心血量导致血压降低。改用盐酸罗哌应该会有所改善。②仰卧位低血压，增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，导致回心血量骤减，血压骤降。③胎儿娩出即刻，腹内压力骤降，血液重新分布，导致血压进一步降低。④缩宫素的不正确使用，极个别大夫使用缩宫素肌注不回抽，存在将大剂量缩宫素注入血管的风险。缩宫素导致血管扩张，血压下降，同时使肺血管收缩，回心血量减少，血压下降，心率加快，病人还会出现胸闷、气短、咳嗽等类似羊水栓塞临床症状。⑤麻醉平面的上升，胎儿娩出过程，随着术者的挤压，麻醉平面会发生改变。⑥术中出血。⑦术前容量的丢失。
预防措施：①麻醉前或麻醉过程中快速输注晶体液或胶体。②麻醉后，可以在病人右臀下垫一楔子或将床左倾15-30度，预防仰卧位低血压的发生。③使用血管加压药，麻黄素10-15mg，去氧肾上腺素50-100ug，必要时重复使用。④监测麻醉平面，调整麻醉平面的高度。⑤使用盐酸罗哌卡因替代布比卡因。⑥提醒术者肌注缩宫素前回抽，静脉滴注前，一定将缩宫素入100-250ml液体内缓慢滴注。⑦与产科医生保持交流，密切观察出血量，保障术中循环稳定。
2.手术结束后，病人生命体征没有进一步说明，病人再次出现呼吸困难时生命体征如何？有无心肌缺血心衰表现？血气分析结果显示患者血色素、红细胞压积水平有一定的降低。术中出血量估计是否准确？是否还有进一步出血？凝血功能如何？再次呼吸困难后为什么不再次做血气分析对照？就病例所提供的信息尚不能判断呼吸困难原因，作者已将做了对症治疗，对于给予肝素我有疑惑，应该是怀疑羊水栓塞，但是治疗宫缩不良特效药欣母沛，常见副作用恶心呕吐、腹痛腹泻、面部潮红、头痛、寒战、血压下降、支气管痉挛、偶有呼吸困难、肺水肿等，这点应该引起麻醉医生所重视。再者麻醉开始到手术结束总共2个多小时，布比卡因12.5mg，L3-4水平穿刺能否满足手术时间要求？手术过程中有没有使用其他的静脉辅助药或是硬膜外腔追加药物，追加药物后有没有再测平面？
3.羊水栓塞诊断不确定，羊水栓塞典型症状：过敏性休克、呼吸、循环衰竭、凝血功能障碍、肾衰等并未出现。尤其是血氧饱和度没有出现异常，作者也未做凝血功能方面的监测。所以不能确定。当然作者怀疑了，可以按照羊水栓塞处理。
建议：①你们医院的常规是先麻醉再插尿管吧，这样做的好处是病人省去了插尿管时的不适感，但却增加了产妇低血压的风险，同时也增加了胎儿的风险，此病例从麻醉完成到胎儿娩出总共1小时，麻醉后产妇必然会导致血压下降，胎盘血供减少，胎儿缺氧进一步加重，最后导致胎儿活力降低。②麻醉后，应尽力保障胎儿在短时间内娩出，避免胎儿缺氧。③我们医院都是先插尿管，再麻醉，麻醉完成后迅速铺单手术，麻醉完成到胎儿娩出总共在10-15分钟。对于危急产科手术，麻醉医师、产科医师、手术室应该多沟通协作，多演练危急制度。
✎醉最麻：
剖宫产术中突然出现血压下降，意识丧失，而麻醉平面不高，有几个因素必须考虑：
1.缩宫素等药物所致的一过性血管扩张，很多患者会出现胸闷，气促，有些合并血压的降低。
1.缩宫素等药物所致的一过性血管扩张，很多患者会出现胸闷，气促，有些合并血压的降低。
2.羊水栓塞：听诊双肺会有少量啰音，症状轻时，给予激素，加快补液可以缓解，严重者需要抢救。
3.肺栓塞：患者突发性的血压降低，意识丧失，对于实施锥管内麻醉，下肢血管扩张，同时高凝、长期的卧床的患者需要引起重视。
4.硬膜外麻醉，需要考虑局麻药中毒可能性，血管对局麻药的吸收作用不能完全排除，检查硬膜外导管是否有回血，同时面罩吸氧，维持循环稳定，短时间可以缓解。
5.过敏：剖宫产胎儿取出后一般会静脉应用抗生素，抗生素过敏不容忽视，本人也曾遇到过胎儿取出后静滴抗生素患者血压开始下降到60/40mmhg，患者诉胸闷、头晕，查体无明显皮疹，红斑等，停止输注抗生素，予以激素处理，症状缓解，交代产科医生术后更换抗生素。
✎cqxdeer88：
根据患者发生意识丧失的时间以及前后的处理，我觉得欣母沛跟缩宫素的嫌疑比较大，表现为血管-迷走神经综合征导致意识一过性的丧失及血压心率的改变。
1.血管-迷走神经综合征：又称血管-迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
2.临床表现： 血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10-20秒的先兆。如能警觉此先兆而及时躺下，可缓解或消失。初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.7Kpa（80mmHg）时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1-2天症状消失。发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征。发作间期常无阳性体征。有研究发现，血管迷走性晕厥可诱发张力性阵挛样运动（惊厥样晕厥，convulsive syncope），可被误诊为癫痫。高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病可诱发本病。
根据病例所提供的信息，胎儿娩出前患者的血压已经有所下降，这点没有引起麻醉医师的重视；胎儿娩出后又大剂量使用了缩宫素和欣母沛，综合考虑麻醉平面的上升、容量欠缺、出血和子宫收缩剂的使用导致循环呼吸平衡被打破，可怕的是未能引起当事麻醉医师的关注，导致一系列的临床症状。
为什么我不认为是羊水栓塞呢？大家可以分析一下：该患者事发的临床症状最明显意识的改变，这点可能会扰乱我们的思维，把我们引向羊水栓塞。但是羊水栓塞四大主症：肺动脉高压、过敏性休克、DIC、急性心衰肾衰，临床表现该患者都没有。所以说我们不能窥一斑而见全豹，该病例由于一系列原因导致循环失衡，在未得到及时恰当处理，最后大剂量的宫缩剂的使用成为压死骆驼的最后一根稻草。所幸运的是后期及时处理，没有出大事故。
专家精彩综合分析
专家分析✎黄绍强教授：
一、分析病例疑问
1.患者意识改变最可能的原因还是严重低血压导致脑灌注不足。麻醉后、胎儿娩出前患者的血压没有提及，姑且认为即使有降低也不严重，因此严重低血压并非主要由腰麻所引起，而从手术结束时总结的出血量（800ml）来看出血也不算多，所以低血压最可能的原因还是子宫收缩剂，对该患者而言，缩宫素20u如何使用没有讲，即使是子宫肌层注射，仍然存在误注血管内的可能，缩宫素对外周血管的直接扩张作用，在大剂量时可能会引起严重的低血压。大汗淋漓等也都是循环虚脱的表现。患者的呼吸、循环是麻醉医生必须掌握在手里的两个重要系统，如果我是当班大夫，首先判断此时患者呼吸和氧合暂时没有问题，我会迅速使用更强效的升压药，比如去氧肾上腺素100ug（必要时再加大剂量），努力让患者血压恢复正常，至少收缩压达到90mmHg以上。因其心率还是偏快的，麻黄碱可能不合适，且12mg麻黄碱剂量也偏小。万一意识障碍患者低血压的同时合并低氧，在给完第一个剂量升压药后就要立刻准备气管插管。换句话说，呼吸和循环两个系统同时出现问题，能同时处理的话最好，不能同时处理时就先循环后呼吸。当然，呼叫帮助也是紧急情况下必须的。
2.“手术结束患者自诉呼吸困难,听诊双肺闻及喘鸣音,双下肺呼吸音弱”。此时氧饱和度是多少作者没有说明，很可能是没有明显降低，如果确实没有降低，就不大可能是肺水肿。而且该患者听诊双肺是喘鸣音，而非湿罗音，所以体征也不支持是肺水肿，而应是支气管痉挛引起的呼吸困难。什么原因引起的支气管痉挛呢？最可能是欣母沛。欣母沛可引起全身平滑肌的收缩，包括子宫、血管以及支气管的平滑肌。这个前面有同仁已经比较详细地解释了。
3.初看好像是羊水栓塞，因为产妇在胎儿娩出后发生低血压，又有意识状态的改变。羊水栓塞的主要临床表现就是不明原因低氧、低血压和凝血功能障碍，部分患者会有意识水平的改变，目前羊水栓塞的诊断依然是采用排除法对可疑的患者进行临床诊断。在无法用其他原因解释时，围产期患者出现下述情况的任一组合就应考虑羊水栓塞：急性循环衰竭、呼吸困难/低氧、DIC、精神状态的改变。但仔细分析，该患者的意识改变是由低血压引起，低血压又由宫缩剂引起，虽然后来发生了呼吸困难（并没有出现低氧血症），不过是由欣母沛诱发支气管痉挛而引起，每一个症状都是有原因的，所以基本上可以排除羊水栓塞。
当然，不管是否诊断羊水栓塞，处理都是一样的，都需要积极的对症治疗，循环支持、改善氧合、纠正凝血障碍是羊水栓塞治疗的重点。至于激素和肝素的使用，没有明确的询证医学证据支持，而罂粟碱，也只有中国在用，Pubmed上查不到一篇用于羊水栓塞的文献，国内其实也没有人拿得出它有效的证据，在这例患者，不知道用了罂粟碱后呼吸和循环是何表现。
二、再谈谈这个病例处理的问题
1.又是胎窘！可是我们的产科医生和麻醉医生似乎并没有紧迫感，从0:26进入手术室到0:44麻醉平面勉强达到手术要求，花了18分钟，到1:01手术开始，用去了35分钟，到1:31取出一男婴（当然原因归为前次剖宫产造成粘连严重，进腹困难），从进入手术室到胎儿娩出足足花了一小时零五分钟！新生儿出来不需要抢救才怪。我们一直强调，围产医学各学科的医务人员都有责任努力保障母婴两个生命的安全和健康，对于胎儿宫内窘迫都应该保持高度警惕，严重的胎窘，要求从决定剖宫产到胎儿娩出时间为5~10分钟，一般的胎窘，也应在半小时娩出胎儿。每家医院都应积极通过平时的培训和演练，提高紧急剖宫产时多科合作的默契程度和各科的处理能力。
2.用一次麻黄碱12mg后BP仅仅升至82/50mmHg，后来作者没有再用升压药。容忍这样的血压而不处理是不合适的，所以40多分钟以后的血气分析仍然显示代谢性酸中毒。
3.“患者自诉呼吸困难，听诊双肺闻及喘鸣音”，并非湿罗音，而且从液体出入量来说也没有循环过负荷的证据，所以给速尿20mg不合适。前面的血气分析已经有低钾了，应用速尿后可能会进一步加重低钾和其他电解质的紊乱。
声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。
✍ 知识小结
子宫收缩剂在剖宫产时的应用：
子宫收缩乏力导致的产后出血（胎盘前置、胎盘早剥，多胎妊娠等），是常见的出生并发症和孕产妇死亡的主要原因。临床中在产后出血的预防和治疗中，子宫收缩剂（代表药有缩宫素）的使用是一种重要的子宫张力药物干预方式，因此剖宫产术中子宫收缩药物的使用是降低风险、治疗产后出血及提高母婴的安全必不可少。在这应用中，关于缩宫素的用法和用量有越来越多的争议，静脉注射5~10U已经成为一个标准模式，但常常忽略其潜在的不良效应，近年来这个剂量和给药方式以及被提出质疑。
一．缩宫素
1、缩宫素的生理学：它是由下丘脑分泌的9个氨基酸组成的多肽，在多种生理的刺激下由垂体后叶释放进入全身循环。在妊娠20周后雌激素刺激子宫肌层表达缩宫素受体，缩宫素和这些受体结合，激活G蛋白，增加改离子内流后前列腺素合成，引起子宫平滑肌收缩。市售的是人工合成的化合物，被广泛应用于促进分娩，防止子宫收缩乏力，和治疗产后出血。
2、对血流动力学影响：缩宫素直接松弛血管平滑肌而引起全身血管阻力降低、血压下降和心动过速；也可以通过影响房室传导和心肌复极而刺激心肌受体引起心动过速；有研究显示，缩宫素会导致内脏小动脉和冠状动脉收缩。剖宫产围术期间缩宫素使用引起的低血压可能会错误的归咎于失血或椎管内麻醉引起的交感神经阻滞。在一项早期的研究中，择期终止妊娠的健康妇女中使用5~10U缩宫素静脉注射引起血压下降、心动过速、心输出量增加30%~50%。因此，即使小剂量合成缩宫素都可引起产妇的心率和血压的显著变化。
3、不良反应：输注剂量过大时会出现水中毒（大于20mU/min）;它的血管舒张效应可以产生显著的低血压和心动过速，特别的单次大剂量给药。在血流动力学稳定的患者中，单次给以（给药时间超过5分钟）5U一般不会发生不良反应。较低剂量缩宫素（1~3U）的静注可能会有同样的效果，而且副作用更小。如需使用更大剂量时，应给予稀释并尽可能使用输注给药，这样可以减少血流动力学的影响。在所有的合并有严重心脏疾病或者子痫前期，以及已存在严重低血容量或进行性出血的患者，静脉推注缩宫素都应该非常谨慎。
二．欣母沛
欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）:本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。在大多数病例中，以此种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。
本药注射液的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢复。最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关。试验患者中约2/3表现出呕吐和腹泻，1/3有恶心，1/8体温上升超过2°C，出现潮红。用药前或同时给予止吐剂及止泻剂，可使前列腺素类药物的胃肠道不良反应发生率大为降低。故对用本药进行流产的患者而言，止吐剂及止泻剂应视为治疗中不可缺乏的一部分。
体温升高患者中有1/16临床诊断为子宫内膜炎，其余患者在最后1次注射后数小时内体温恢复正常。有哮喘、低血压、高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。
病例提供：cqxdeer88
病例整理：陈秋香 卜叶波
图文编辑：静默
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