✎ 病历摘要
患者，女，26岁，孕1产0孕39周，胎方位：左枕前位。宫口开2cm，患者产痛难忍要求行分娩镇痛。
术前血常规、凝血功能、心电图正常，平素无头痛头昏史。硬膜外穿刺点选择L2-3间隙，16号穿刺针行硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜，脑脊液流出约2ml，左手拇指堵住针口后注入生理盐水20ml，置入硬膜外导管，回抽无血及脑脊液，给予试验剂量2%利多卡因2ml，3分钟后测麻醉平面到L1，再给2%利多卡因3ml，3分钟再次测麻醉平面到T12，患者未见任何不适。给0.5%盐酸罗哌卡因4ml，10分钟测麻醉平面到T10。
连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1mg+罗哌卡因100mg+生理盐水至80ml，设置负荷量5ml，持续给药剂量5ml/h，冲击剂量5ml/次，锁定时间为30分钟。观察1小时后生命体征平稳，血压122/78mmHg，SPO2：98%，心率78次/分，麻醉平面在T10以下。4小时后顺利产出一活男婴，拔除硬膜外导管。患者及其家属均为医生，交待平卧和补液(2000-3000ml/天)，轻中度疼痛时口服咖啡因或用止痛药。
其后的诊疗过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、止痛药、平卧等对症处理。
三天后头额枕部仍然轻中度疼痛，并未通知麻醉科会诊。行头颅CT提示：蛛网膜下腔少量积液及积血约3ml，观察并对症治疗。
第四天测颅内压48cmH20，继续予补液、口服止痛药、平卧等处理。
第七天请麻醉科会诊：建议行自体血填充。患者及其家属担心感染及人为的蛛网膜下腔注入血液形成血肿，神外专家和患者本人及家属未同意。核磁检查脑血管是否有畸形，结果提示：脑血管无明显畸形。同时，CT提示蛛网膜下腔积血及积液量较第三天时稍增加。继续观察和对症支持治疗，此后疼痛症状仍未缓解。
术后十五天再次请麻醉科会诊，家属同意做液体填充。选择L2-3间隙行硬膜外穿刺液体填充，注入低分子右旋糖酐20ml，填充后体位变化时疼痛明显缓解。
4天后再次出现疼痛，头颅CT提示左额顶部硬膜下血肿明显增多，神经外科决定手术治疗，手术后当天下午CT提示：血肿明显减少。
三天后康复出院，现患者恢复良好。
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）为常见并发症，其发生率高达1%，因硬膜外穿刺针较粗穿破硬膜后PDPH发生率较高。其发生的主要原因是脑脊液经穿刺孔漏出，脑脊液压力和颅内压降低所致。颅内压下降会使脑部支撑结构受到牵拉，尤其是硬脊膜和大脑幕。对血管牵拉的增加，以及颅内压下降导致的颅内血管扩张，都可能与疼痛有关。
头痛的发生与下列因素有关：
1.穿刺针直径越粗，PDPH发生率越高。笔尖型穿刺针的发生率较同型号的斜面型穿刺针低；2.年轻人较老年人发生率高，女性发病率明显高于男性。女性、妊娠、慢性双侧张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史，低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险很大。3.穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率，斜面的方向于脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最少，头痛的发生率也低。
患者头痛发生时间多在穿刺后6-72小时，这种头痛同病人体位有关系，即直立位头痛加剧而平卧后好转，在第一次抬头或离床活动时突然出现。典型的疼痛部位多位于双侧额部、眶后部或枕部，并可放射至颈部，有些病人会出现颈部肌肉痉挛性疼痛、眼痛、畏光，甚至听觉和视觉障碍。多数病人持续一周后消失，少数病人持续一周以上，个别病人可延至一个月以上。
治疗原则以减少脑脊液泄漏，恢复脑脊液压力为治疗重点。包括：
一．卧床休息及补液：80%-85%的PDPH头痛病人5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。
二．镇静和镇痛：PDPH后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果。咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗PDPH后头痛。还可以用到NSAIDs和对乙酰氨基酚。
三．硬膜外填充法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜外穿破的节段或下一个节段，穿刺达硬膜外腔后将充填液体以1ml/3秒的速度缓慢注入。
1.填充液体选择：单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，为防止脑脊液漏，硬膜外输注大剂量生理盐水(至少24小时滴注，15～25ml/h)才有效；6%中分子右旋糖酐溶液15-20ml注入，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长。
2.硬膜外自体血填充：经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。方法：置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，注人无菌自体血10～20ml，这种方法有效率达90%～95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经两次处理仍无效，应重新考虑诊断。有学者在产科患者意外硬脊膜穿刺后预防性与治疗性血补丁效果的对比一文中提到，硬膜外血补丁治疗是产妇硬脊膜穿刺后严重头疼的标准治疗方法。结论认为，预防性血补丁治疗可有效预防产科患者硬脊膜意外穿刺后头疼的发生。摩根临床麻醉学上关于血补丁的内容提及：不推荐预防性使用血补丁，因为并非所有患者都会出现穿刺后头痛（只有25-50%患者出现头痛）。也不推荐经硬膜外导管注射血补丁，因为导管头端可能远离硬脊膜穿刺点。所以血补丁预防性使用对产妇有较好的效果。血补丁禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。
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新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn作者: 剑胆琴心 时间: 2021-7-9 16:16
硬脊膜穿破后用2%利多卡因是否合适，有没有更好的给药方法
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