全麻苏醒期喉痉挛一例 - 新青年麻醉论坛

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2021-6-11 20:50 上传

病例介绍

✎ 病历摘要

患者男，46岁，67kg。因“右侧甲状腺肿块性质待查”拟行“右侧甲状腺次全切除术”。既往体健，否认药物及食物过敏史。术前查体：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分；甲状腺肿大Ⅰ度，未压迫气管；心电图提示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，心率58次/分；实验室检查未见异常。耳鼻喉科医师会诊：咽喉部未见异常。

选择全身麻醉，诱导用药：咪达唑仑4mg、舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg、依托咪酯20mg，顺利插入ID7.0mm气管导管，术中维持七氟烷吸入，瑞芬太尼及丙泊酚泵注维持。术中送标本病理切片，在等待回报结果的过程中减浅麻醉准备苏醒，停止瑞芬太尼泵注后改用舒芬太尼静注。病理切片回报：甲状腺乳头状癌，遂行甲状腺癌根治术。手术历时3个余小时，麻醉维持期生命体征平稳。术毕，停泵注瑞芬太尼后未用舒芬太尼，患者吞咽反射恢复，潮气量350ml，频率14次/分，呼之能睁眼，烦躁不安，充分吸痰后拔除气管导管。拔除气管导管后即刻患者出现吸气困难，血氧饱和度进行性下降。立即寻求帮助，同时予面罩加压给氧，加压给氧困难；置入口咽通气道，加压给氧困难未改善；拟立即气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门。3分钟后患者血氧饱和度不能测出，立即给予静脉注射丙泊酚40mg、地塞米松20mg，环甲膜穿刺不成功。再次尝试面罩加压给氧失败后试图气管插管，插管时未见咽喉部有水肿，声门呈紧闭状态，尝试两次气管插管均未成功。4分钟后面罩加压给氧成功，患者血氧饱和度逐渐上升。此时检查切口无渗血及肿胀。行血气分析：PH 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg。平稳后观察30分钟，患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，患者自述咽喉部不适，嘱其雾化吸入，余无特殊。

疑问

1.患者拔管后是否发生了喉痉挛？

2.该如何处理这类患者?

3.此病例的经验与教训有哪些？

病例讨论

【疑问1】患者拔管后是否发生了喉痉挛？

战友精彩点评

✎麻黄碱：

感觉应该是喉痉挛，首先此病人做的是甲状腺癌根治手术，手术部位在喉部位置，再者病人清醒后又给予充分吸痰刺激，由此引发喉痉挛。

✎研磨时光：

术前无困难插管，术毕拔管出现吸气困难，无血肿压迫，术中未发现气管软化考虑喉痉挛！

✎glmc0311562：

很多同伴都说可能发生了喉痉挛。如果真的是喉痉挛，为啥环甲膜穿刺没成功呢？除非穿刺的针头没进气管。深麻醉下拔管，说得容易，做起来并不轻松，如果没有肌松监测，拔管之前怎么判断呼吸肌肉有力？做甲状腺手术，气管塌陷也是拔管后呼吸困难的原因之一。此病例环甲膜穿刺不成功，本人不太怀疑喉痉挛。喉痉挛属于上呼吸道梗阻，病人若有自主呼吸的动作，”三凹征“（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌）极有可能很明显。喉部的肌肉包括了舌根，舌根后坠，面罩加压也是通不了气的，但是可以把病人的头扭到一边（左边或者右边），舌根跟气管口、口唇部不在一条直线上，也就是舌根没再挡住气管开口，通气也能改善。

✎Wangbuguo：

根据你的描述喉痉挛可能性大，首先有吸气性呼吸困难，其次使用丙泊酚加深麻醉后呼吸困难症状迅速缓解。如果是喉头水肿导致的呼吸困难使用20mg地塞米松不会快速缓解。所以考虑发生喉痉挛。如果病人出现喉鸣和三凹征可以进一步确定喉痉挛。

✎Radientg：

甲状腺手术后发生呼吸困难应考虑喉痉挛和气管塌陷。本病例最后可拔管返回病房可排除气管塌陷。拔管前刺激可能是其诱发喉痉挛的主要因素。术前有无上呼吸道感染及吸烟史可能是潜在的其他因素。

✎lr654321：

通常发生喉痉挛有：1.拔管时麻醉深度不够。其很少发生于完全清醒或外科麻醉期的病人。2.分泌物或呕吐物激惹喉头引起等。本例拨管即发生吸气性呼吸困难可能：1.浅麻醉下吸痰刺激、置入口咽通气道、长时间颈部手术刺激导管喉水肿、术中喉返神经损伤致声带麻痹、切口包扎过紧、低钙血症、气管短时间塌陷……2.麻药代谢不完全、呼吸抑制、肌力未完全恢复等。

✎杏林仙：

从临床表现“患者吸气费力，血氧饱和度进行性下降。……后来的通气困难”看，患者拔管后发生的应该是喉痉挛。原因可能有：1）麻醉苏醒不完全，麻醉药和肌肉松弛药的残余作用导致呼吸性低氧，低氧诱发喉痉挛；2）甲状腺手术操作本身有可能对气管有一定的损伤性刺激。

✎刑望：

由于术中患者快切后回报“甲状腺乳头状癌”，在等待回报结果的过程中减浅麻醉准备苏醒，停止瑞芬太尼泵注后改用舒芬太尼静注维持镇痛，后继续手术一小时左右，停泵注后未用舒芬太尼，导致患者拔管时处于应激状态，拔管后即刻出现严重喉痉挛。病人苏醒后烦躁不安，也支持浅麻醉状态下拔管，喉头反射敏感，诱发喉痉挛。我觉得这一段话应该在病例描述中体现出来，因为这是“浅麻醉拔管”的关键原因，另外病人的体重我也觉得应该说一下，个人认为病人体重40公斤或者是80公斤那是两个不同的概念，用药量区别很大。

✎cqxdeer88：

喉痉挛常发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛，口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛。对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。