中国椎管内分娩镇痛专家共识
于泳浩，曲元，刘志强，李师阳（共同负责人），李胜华，张小兰，郑晓春，姚尚龙（共同负责人），徐子锋，徐铭军，韩东吉
为规范分娩镇痛的临床应用，保障围产期服务质量和医疗安全，提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上，编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识》。
一、分娩镇痛的目的和原则
分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。椎管内镇痛因其镇痛效果确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。椎管内分娩镇痛不仅能有效减轻产妇产痛，还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外（epidural, EP）镇痛、腰-硬联合（combined spinal-epidural, CSE）镇痛和单次蛛网膜下腔（single-shot spinal, SSS）镇痛技术。
二、 分娩镇痛前的评估
- （一） 产妇分娩镇痛前评估
2. 体格检查：基本生命体征、全身情况，是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等禁忌证。
3. 相关实验室检查：血常规、选择性的凝血功能检查等。
4. 存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者，麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治：1） 心脏疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病，心脏起搏器置入；2） 血液系统异常，如免疫性/先天性血小板减少症，凝血障碍，抗凝或抗血小板治疗；3） 脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病（如脊柱侧弯）；4） 中枢神经系统疾病，如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫；5） 感染性疾病或感染，如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎；6） 麻醉高风险因素，如预计困难插管、困难插管史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史，恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征；7） 病态肥胖。
- （二） 椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证
2. 禁忌证：1) 产妇不同意，拒绝签署知情同意书；2) 产妇无法配合进行椎管内穿刺；3) 存在椎管内阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等；4) 对局部麻醉药或阿片类药物过敏；5) 神经系统疾病或神经病变并非椎管内镇痛的绝对禁忌证，但在操作前应行必要的神经病学检查并充分告知产妇潜在风险。产妇如接受抗凝治疗（如抗血小板药物、抗凝药物）或血小板功能异常，会增加硬膜外/蛛网膜下腔血肿风险。需根据产妇病史、体格检查和临床症状等因素，权衡利弊后考虑是否实施椎管内镇痛。产妇应用小剂量阿司匹林并非椎管内镇痛的禁忌证。
三、 分娩镇痛的实施
- （一）分娩镇痛前的宣教和知情同意
- （二）分娩镇痛前的准备
2. 设备及物品要求：1) 多功能监护仪;2) 供氧设备：中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；3) 吸引设备：负压吸引器、吸引管、吸痰管；4) 椎管内穿刺包、镇痛泵；5) 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；6) 成人抢救车，包括抢救物品及药品；7) 气管插管设备，包括喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、困难气道器具等；8) 医疗区域内具备麻醉机、除颤仪/自动体外除颤器。
3. 药品准备：1） 静脉输液用液体；2） 局部麻醉药：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；3） 阿片类药品：芬太尼、舒芬太尼等；4） 急救类药品及20%脂肪乳剂等。
4. 人员要求：1) 麻醉科医师：取得医师资格证书及医师执业证书，经评估具备独立从事分娩镇痛的能力；2) 其他卫生专业技术人员：配合实施椎管内分娩镇痛的产科医师、护理人员等应当取得相关资格及执业证书，并经过椎管内分娩镇痛相关系统培训。
- （三）分娩镇痛的实施时机
- （四）椎管内分娩镇痛实施流程
- （五）分娩镇痛期间的监测
2. 宫缩疼痛监测和运动阻滞监测镇痛期间以视觉模拟评分（VAS）评估宫缩疼痛，VAS评分≦3为镇痛有效；必要时评估产妇运动阻滞情况（改良Bromage评分）。
- （六）分工职责
1. 麻醉科医师职责：1） 分娩镇痛前评估；2） 向产妇及家属宣教，签署知情同意书；3） 分娩镇痛操作；4） 分娩镇痛管理，及时处理镇痛不全及异常情况；5） 产程中转剖宫产麻醉；6） 参与产妇异常情况抢救；7） 完成分娩镇痛记录；8） 分娩镇痛后并发症的处理。
2. 麻醉科护士职责：1） 准备和配置药品；
2） 协助麻醉科医师完成分娩镇痛操作；
3） 协助镇痛管理，巡视观察产妇生命体征，有异常情况时及时汇报；
4） 协助麻醉科医师实施产妇抢救及中转剖宫产的麻醉；
5） 物品及药品的补充、收费；
6） 设备清洁保养、登记；
7） 分娩镇痛后随访。
3. 产科医师职责：
1） 评估产妇，决定分娩方式；
2） 产程管理；
3） 产科并发症处理；
4） 异常及突发情况下，决定终止阴道分娩及实施剖宫产。
4. 助产士职责：
1） 开放外周静脉通路；
2） 调整产妇体位为侧卧位或半坐卧位；
3） 监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；
4） 观察产程，调整宫缩；
5） 有异常情况报告产科及麻醉科医师。
5. 新生儿科医师职责：新生儿评估与抢救。
- （七）分娩镇痛期间的饮食和液体管理
四、分娩镇痛技术的操作规范
本共识讨论的椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛和单次蛛网膜下腔镇痛技术。操作者可根据操作实施经验、机构规范和临床情况选择适宜的镇痛技术。
- （一） 硬膜外分娩镇痛技术
1. 操作步骤：1） 准备相关药品、物品和设备；2） 启动血压、脉氧饱和度和胎心监测；3） 开放静脉补液；4） 协助产妇摆放体位（侧卧位或坐位）；5） 选择L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺；6） 留置硬膜外导管，给予试验剂量；7） 试验剂量阴性后妥善固定导管，产妇左倾或右倾平躺，避免平仰卧位；8） 给予硬膜外负荷量；9） 监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）；10） 连接并启动镇痛药物输注装置。
2. 药物选择：包括局部麻醉药和阿片类药物。推荐使用低浓度的局麻药联合阿片类药物，可以达到满意的镇痛效果，降低运动神经阻滞及器械助产的发生率，并减轻对产程时间的影响。
推荐1.5%利多卡因3ml作为试验剂量（可加入1:20万或40万肾上腺素），妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇慎用肾上腺素；无异常后单次推注负荷量6-15ml。国内常用的硬膜外镇痛负荷量和维持阶段的常用药物及浓度见表1，建议实施个体化给药。
表1 硬膜外镇痛常用药物浓度
药物 | 硬膜外镇痛 | |
负荷量 | 维持量 | |
| 局部麻醉药 | ||
| 布比卡因 | 0.04%～0.125% | 0.05%～0.125% |
| 罗哌卡因 | 0.0625%～0.15% | 0.0625%～0.125% |
| 左旋布比卡因 | 0.04%～0.125% | 0.05%～0.125% |
| 阿片类药物 | ||
| 芬太尼 | 0.5～2μg/ml | 1～2μg/ml |
舒芬太尼 | 0.2～0.6μg/ml | 0.3～0.6μg/ml |
3. 镇痛维持阶段药物输注镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置，患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）联合持续硬膜外输注（continuous epidural infusion, CEI）或程控间歇硬膜外脉冲（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）给药是较好的选择。根据疼痛程度调整镇痛泵的设置及药物浓度。以0.08%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的镇痛泵为例：
1） CEI+PCEA参数设置：背景剂量为6-15ml/h，产妇自控剂量8-10ml/次，锁定时间15-30min；2） PIEB+PCEA参数设置：脉冲8-12ml，间隔时间45-60min，产妇自控8-10ml/次，锁定时间15-30min。
- （二） 腰-硬联合镇痛
1. 操作方法：1） 准备、监测和补液同硬膜外镇痛；2） 选择L3-4（首选）或L2-3、L4-5间隙行硬膜外穿刺（首选L3-4间隙，因马尾终止位置存在变异，建议宁低勿高）；3） 使用针内针技术，穿破硬脊膜；4） 确认脑脊液回流后注入药物，蛛网膜下腔常用药物及剂量见表2；5） 留置硬膜外导管，妥善固定，产妇左倾平卧；6） 监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）；7） 在硬膜外给药前，注入试验剂量；8） 试验剂量阴性，连接硬膜外药物输注装置，硬膜外腔用药参考硬膜外镇痛方案（见表1）；9） 管理同硬膜外镇痛。
表2 蛛网膜下腔常用药物剂量
单次阿片类药物 | 单次局麻药 | 联合用药 |
| 舒芬太尼2.5～7μg | 罗哌卡因2.5～3.0mg | 罗哌卡因2.5mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg） |
芬太尼15～25μg | 布比卡因2.0～2.5mg | 布比卡因2.0mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg） |
- （三） 单次蛛网膜下腔分娩镇痛技术(SSS)
- （四） 静脉分娩镇痛
五、分娩镇痛的异常情况及其处理
- （一） 阻滞不全/阻滞失败
1. 评估镇痛不全的原因：包括疼痛性质、程度和部位，产程进展，产科因素（如子宫破裂、异常分娩、胎盘植入）及其他可能原因（如膀胱过度充盈等）。
2. 评估镇痛情况和效果：测试椎管内镇痛的阻滞平面，检查硬膜外导管位置及深度，检查药物浓度和输注速度，排查药物输注系统故障（如镇痛泵故障、导管断开等）。
3. 处理方法：根据镇痛不全的表现，考虑可能原因并采取相应处理措施（见表3）。
表3 分娩期间镇痛不全的表现、原因及处理措施
镇痛不全的表现 | 原因 | 处理措施 |
镇痛平面足够（T10-S4） | · 镇痛强度不够· 产科因素：胎位不正（如枕后位疼痛部位为会阴/后背部） | · 增加局麻药浓度或联合应用阿片类药物，增加镇痛强度· 针对产科因素处理 |
双侧阻滞，镇痛平面不够 | · 硬膜外药物容量不够/平面扩散不够：输注速度太慢；脉冲容量不够或间隔时间太长· 多孔导管位置不佳 | · 大容量（5-15ml）低浓度局麻药· 调整导管位置 |
单侧阻滞或节段缺失 | · 导管过度偏离中线，或置管过深· 解剖异常，如硬膜外腔存在间隔· 长时间侧卧位的产妇容易导致药物向单侧扩散 | · 拔出导管1cm· 用大容量（5-15ml）低浓度局麻药行平面扩散· 调整产妇体位 |
完全无效（无感觉阻滞） | · 药物输注系统故障（镇痛泵故障、连接故障等）· 导管不在硬膜外腔 | · 调试装置· 确认导管位置· 重新穿刺 |
- （二） 硬脊膜意外穿破
2. UDP后的镇痛管理：经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时，需更换间隙（通常选择上一个间隙）重新置入硬膜外导管。需注意的是，经硬膜外腔给予的药物可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，导致高平面阻滞。因此。镇痛药应先小剂量分次给予，根据产妇反应调整剂量。
3. 硬脊膜穿破后PDPH的处理：参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》。
- （三） 胎心率异常
- （四） 严重运动阻滞
- （五） 分娩镇痛中转剖宫产
1. 首选椎管内麻醉，全麻剖宫产时困难插管和反流误吸风险高。
2. 硬膜外腔分次给予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普鲁卡因，合用芬太尼或舒芬太尼可缩短起效时间。
3. 给予利多卡因时，用碳酸氢钠碱化硬膜外腔药液可加快麻醉起效时间。
4. 一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果。可在转运前给予首次剂量测试麻醉平面，入手术室后根据麻醉效果追加镇痛药物，以缩短麻醉时间。
5. 实施全产程镇痛。麻醉科医师定时巡视产房，评估镇痛效果，了解产程进展，及时诊断和积极处理爆发痛，有助于提高分娩镇痛中转剖宫产麻醉的成功率。
6. 一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败，应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。
六、椎管内分娩镇痛的不良反应及其处理
同其他椎管内阻滞相比，规范的椎管内分娩镇痛因应用药物剂量较小，局麻药浓度较低，不良反应并不多见。简介如下。
- （一） 低血压
- （二） 发热
- （三） 瘙痒
- （四） 恶心呕吐
- （五） 尿潴留
- （六） 寒战
- （七） 局麻药全身毒性反应
- （八） 高平面阻滞或全脊麻
- （九） 神经损伤
- （十） 背痛
七、 分娩镇痛的质量控制
分娩镇痛的实施需要多学科合作。麻醉科与产科作为实施分娩镇痛的主体，应成立分娩镇痛质量控制与安全小组。实施分娩镇痛质量和管理的持续改进，内容包括制度流程、人员管理、硬件设施、操作规范等。小组应定期对分娩镇痛实施质量、产妇满意度、并发症发生、医疗文书等进行总结回顾和评价，以进一步提升分娩镇痛和产科麻醉质量，为产房安全和母婴健康提供坚实的安全保障。
来源：中华麻醉官网 版权归中华医学会麻醉分会所有
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作者: ysw8312312 时间: 2022-8-28 05:44
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