01
病例摘要
病史情况
- 女，44岁，172cm，60kg。行“腹腔镜子宫肌瘤剔除术”；
- 平素感冒时咳嗽、咳痰较多，曾诊断“支气管扩张”；无高血压，糖尿病；
- 否认药物食物过敏史；
- 7天前上呼吸道感染，伴咳嗽，咳痰，已好转；
- 术前胸片、心电图无异常；嗜酸性粒细胞偏高6.2％(0.5％-5%) ；
术中经过
02
寂静肺
定义
支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、 胸闷或咳嗽。可经治疗或自行恢复，其气道具有对刺激物的高反应性表现。而“寂静肺”是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞 支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部 听诊就像没有声音一样，故而取名为“寂静肺”，实则是一种非常严重的情况。需要及时采取治疗措施，否则病人预后不良。
病理生理
“寂静肺”发生时产生一系列病理生理改变，包括气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张、小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻，内源性PEEP（intrinsic positive end-expiratory，PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加；心脏前负荷降低，心脏后负荷增加；当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注
诱发因素
气道高反应、麻醉药物、全麻及气道内操作、手术部位、其他因素
诊断
确认气管内插管，排除机械性堵塞后如插入一侧支气管或刺激隆突...
听诊肺部呼吸音消失
气道阻力升高
挤压呼吸囊呈“铁肺”手感
连接呼吸机后无呼末CO2波形
动脉血气PO2下降，PCO2升高，SPO2持续降低
血压下降，心率上升
给予扩张支气管等对症治疗后症状缓解
处理原则
03
围术期的气道管理
# 术前准备
减轻气道高反应性：上呼吸道感染控制4周后行择期手术；术前8周戒烟，适当心理干预缓解患者焦虑情绪；
控制哮喘病情：给予抗气道变异性炎症药和支气管舒张药；提前泼尼松40mg/d,或静滴氢化可的松100mg,tid；
完善检查及会诊：嗜酸性粒细胞计数，动脉血气分析；进行肺功能检查和气道反应性测定，相关科室会诊；
# 术中管理
#术后拔管
- 建议在深麻醉状态下拔管，使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，清醒后拔管；
- 需要确保通气良好，警惕误吸发生，拔管前必须吸尽口，鼻，咽喉和气管内分泌物，拔管后继续吸尽分泌物；
- 新斯的明可增加支气管分泌物，提高气道反应性，在拮抗时需要谨慎；
- 拔管前使用沙丁胺醇气雾剂；
- 静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg，或持续输注1~2mg/min,都有利于减少这些反应的发生；
- 输注超短效的瑞芬太尼可减少呛咳躁动反应，降低气道高反应性，延续术中继续使用或拔管即刻使用，成功的关键在于拔管前其他镇静药物如吸入及丙泊酚已充分代谢，哮喘病人拔管前应充分镇静镇痛，沙丁胺醇可以很好的降低气道反应性，恢复患者呼吸功能；
总结
围术期“寂静肺”在临床中并不常见，
但因其不典型的临床表现，常被误判为发
生气道外插管。
对于高危患者，出现不可解释的“无
通气”状态——一定不要忘记“寂静肺”的存在！
END
作者：朱丽萍
编辑：郑惠文
审核：刘 苏