医源性气管破裂是一种危及生命的呼吸道并发症。一旦在临床上碰到，我们应该怎么识别和处理呢？在合并心衰，更是雪上加霜，极大地增加了处理难度。分享一篇发表在Oxford Medical Case Reports杂志上一篇病例报道，看看他们是怎么处理合并急性失代偿心力衰竭患者意外气管破裂的吧！
原文翻译
急性失代偿性心力衰竭和心脏装置植入患者拔管后医源性气管破裂1例
介绍
医源性气管破裂是一种危及生命的呼吸道并发症。它的真实发生率在很大程度上是未知的。然而，一些作者报告它低至0.005%[1]。断裂的原因被认为是解剖、机械和不确定因素的交织。当出现皮下气肿、呼吸衰竭和纵隔气肿时，可作出临床诊断。怀疑的气管破裂应通过支气管镜确认，以明确破裂的位置和长度。快速诊断和治疗对于避免纵隔炎和其他上述并发症至关重要[2]。关于手术或保守治疗的决定必须根据患者的一般状态、临床、放射学和内镜检查数据作出。气管破裂的预后主要取决于患者的基础疾病、插管原因和手术干预的严重程度。
病例报告
我们报告一例65岁女性，有扩张型心肌病、室性心动过速、心力衰竭III-IV（NYHA）、严重二尖瓣关闭不全和严重肺动脉高压病史。超声心动图：左室射血分数接近25%，双心室不同步（室间隔至后壁运动延迟155ms）；心电图：窦性心律，左束支传导阻滞，QRS-160毫秒（图1）。心脏外科医生不建议对二尖瓣进行手术干预，因为风险效益比很高。
尽管指南指导使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂进行药物治疗，但由于心力衰竭的恶化，患者仍经常住院治疗。考虑植入心脏再同步起搏除颤器（Cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）。
由于尽管使用静脉利尿剂治疗，但急性心力衰竭症状持续存在，因此建议将CRT-D植入作为改善患者一般状况的唯一机会。由于患者无法保持仰卧位，因此手术仅在全身麻醉下进行。
在手术过程中，重要生命体征参数在正常范围内。手术后，患者被转移到重症监护室进行进一步观察。在充分评估其生命体征后唤醒患者并拔管。在拔管后的10分钟内，患者的病情变得极其危急。她开始呼吸困难、气喘吁吁、呼吸短促、肢端发绀和氧饱和度下降。脉搏血氧饱和度接近45%。检查发现她的面部和胸部有皮下气肿。肺部听诊发现两侧呼吸音减弱。病人血流动力学不稳定。在重要证据的背景下，再次气管插管，并予以机械通气支持。
支气管镜检查证实气管近端部分破裂，即声带下方。胸部X线显示右侧膈下间隙有皮下气肿、心包气肿、纵隔气肿和气腹征象（图2）。重新插管后，患者的呼吸系统症状稳定，根据胸外科医师的决定，患者仍在接受观察和保守治疗，无需进一步手术干预。由于心脏收缩功能下降和心包内空气迅速积聚导致血流动力学参数不稳定，静脉输注多巴酚丁胺和去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。我们观察到炎症标志物如C反应蛋白、血沉率、白细胞的增加。对患者的血液标本进行细菌培养，之后，除了继续治疗心力衰竭外，还开始了广谱抗生素治疗（头孢曲松）以预防纵隔炎。
对症治疗后，皮下气肿消退，X光片显示症状改善。在气管破裂发生后的第四天，患者在支气管镜控制下成功拔管，氧依赖性解除。实验室数据反映出显著改善，患者出院时服用了指南推荐的抗心力衰竭药物。
一个月后，在一次随访中，患者确认其健康状况有所改善，心力衰竭症状有所减轻（从NYHA III-IV到NYHA II-III），射血分数增加（从25%到29%），室间隔至后壁运动延迟（从155 ms到135 ms）和QRS持续时间（从160 ms到120 ms）有明显改善（图3）。
讨论
气管破裂的治疗取决于病变的大小、临床表现、潜在病理、呼吸状况和患者的整体状况[3]。如果这些因素允许，这种并发症应采用微创方法治疗，从而减少手术的需要[4]。只要没有严重漏气或呼吸衰竭，小撕裂（约1厘米长）可以保守治疗[5]。如果撕裂的大小超过2厘米，并且观察到任何相对较大且进行性的皮下气肿和/或呼吸窘迫，在这种情况下最有效的治疗方法是早期手术干预[6]。
然而，一些作者报告了保守治疗的有效性，即使是较大的病变[7]。如果患者不需要机械通气，或者在没有潮气量损失的情况下，以及当皮下气肿轻微且不会导致气道阻塞时，应尽可能优先考虑保守治疗[8]。根据不同的作者，这种选择与病变的长度无关，包括接近隆突的病变[9]。
一些作者建议保守的非手术治疗是需要长期机械通气，是治疗潜在呼吸问题患者的最佳选择[10]。如果损伤后膜的全部厚度，纵隔结构伸入气管腔，强烈建议手术治疗。
结论
在气管破裂期间，治疗应根据个人需要而定，这将取决于病变的位置、大小和严重程度。对于小伤口或呼吸动力学稳定的患者，建议保守治疗。如果患者病情不稳定，造成相对较大的损害，手术干预是更有力的措施。
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |