围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(二)
十四、TEE在非心脏手术中的应用
患者在进行非心脏大手术时，患者可能出现心血管疾病导致的血流动力学异常、肺血管损害或神经系统损害,此时，TEE 可为麻醉医师和手术医师提供患者心功能及循环状态的检测情况。推荐本文在2014年的共识中推荐的“围术期心脏超声Focused 4个基本切面”作为监测切面，根据实际情况增加必要的问题导向切面。
14.1肝移植
肝移植手术进程中，由于出血，下腔静脉阻断和开放，容量转移，酸碱平衡紊乱，空气栓塞等原因，易发生剧烈的血流动力学波动，特别是严重的低血压,常伴有肺血管压力的变化所致的右心衰竭。规范使用TEE有助于快速评估心脏功能和容量状态，还可评估移植肝的血流以及下腔静脉狭窄。本专家共识推荐国外的肝移植超声Focused-TEE评估方案。该方案与2014版Focused-TEE四个基本切面的对比见下表12：
表12 肝移植Focused-TEE评估方案
评估目标 | 肝移植超声（5切面） | Focused-TEE四个基本切面 |
左室或右室功能不全 | 食管中段四腔心切面 | 食管中段四腔心切面 |
低血压 | ||
心包填塞- | ||
二尖瓣前叶收缩期前向运动梗阻左室流出道- | 食管中段左室长轴切面 | 食管中段左室长轴切面 |
卵圆孔未闭 | 食管中段双房切面 | |
反常栓塞 | ||
低血容量 | 胃底短轴切面 | |
心肌缺血 | ||
主动脉夹层 | ||
右室功能不全 | 食管中段右室流入/流出道 | 食管中段右室流入/流出道 |
心内血栓 | ||
肺栓塞 | ||
肝静脉狭窄 | 肝静脉切面 |
14.2 腹腔镜手术
在腹腔镜手术中，腹腔内增加压力影响心肌压力-体积关系并导致心肌顺应性的改变。在心脏容量状态的监测中，心监测左、右压力是不可靠的。对于晚期心脏病患者前后负荷的优化过程中，推荐使用TEE监测血流动力学稳定性[20]。间接指导呼吸机参数的调整，避免出现CO2潴留导致的肺动脉痉挛。高危人群腹腔镜手术中使用TEE进行心功能的实时监测评估方案见表13。
表13腹腔镜TEE评估方案
评估目标 | 基本切面 |
左、右心舒缩功能，排查右心压力过负荷 | 食管中段四腔心切面 |
左室流出道是否存在梗阻，测量左心输出量 | 食管中段左室长轴切面 |
三尖瓣功能，三尖瓣反流估测肺动脉压力 | 食管中段右室流入-流出道切面 |
测量左心室短轴缩短率，面积变化分数，评估局部室壁运动 | 胃底中部短轴切面 |
评估冠脉开口及血流 | 食管中段主动脉根部短轴切面 |
14.3 围术期TEE在肺移植中的应用
肺移植手术中可以通过TEE对患者的心脏功能及肺部疾患进行再评估，考虑到肺移植患者在等待期常合并各种问题，包括肺动脉高压，进行性右心衰竭，需要TEE确认术前检查有关心室功能和瓣膜病变的结果，包括排查血流动力学不稳定原因，如右心室衰竭、低血容量、心肌缺血伴壁运动异常，或严重肺气肿和肺过度膨胀时肺填塞。目标导向的TEE评估方案见表14。
本共识建议移植前使用TEE评估肺动、静脉形态和血流速度，并在移植后比较。评估移植术后肺动、静脉的管壁、管腔、走行、血流以协助判断是否存在栓塞、扭曲及吻合口狭窄。
表14 肺移植TEE评估方案
评估目标 | 评估要点 | TEE切面 | ||
移植前 | 术中 | 移植后 | ||
房间隔 | 术前卵圆孔未闭/房间隔缺损 | 食管中段双腔静脉切面 | ||
右心室 | 右室大小 右室肥厚 右室功能 | 重点：诱导-单侧肺通气-手术操作-肺动脉夹闭-再灌注-关胸 | 右室功能 前负荷 气栓 | 食管中段四腔心 经胃底左室长轴与经胃底左室短轴 |
肺静脉 | 肺静脉管径基线以及血流速度 | 肺静脉血流速度 栓塞 扭曲及狭窄 | ||
三尖瓣 | 三尖瓣反流严重程度 | 肺动脉高压 | 食管中段四腔心, 右室流入道，双腔静脉切面 | |
肺动脉（通常是肺动脉干和右肺） | 肺动脉管径基线以及血流速度 | 栓塞 扭曲及狭窄 | 升主动脉短轴切面 | |
左心室 | 左心室大小 左心室功能 | 气栓 收缩功能 前负荷 | 食管中段四腔心切面 经胃底左室短轴切面 | |
其他 | ECMO的导管植入 | 主动脉夹层（如果CPB，心包填塞 胸腔出血 | 食管中段四腔心切面 | |
十五、TEE在主动脉手术中的应用
在主动脉手术中行TEE检查时，应常规对胸主动脉进行细致探查，尤其对于术中新发或进展的主动脉病变，TEE检查至关重要。因此，检查者应熟悉TEE对胸主动脉各部分的显像，并熟悉相关疾病的特征表现以及检查重点。
主动脉常见病变包括主动脉夹层、壁内血肿、主动脉粥样硬化、主动脉瘤样扩张等，在探查到这些病变后，应尽可能明确其累及的解剖部位以及病变的严重程度，以协助临床决策。在实际操作中，可随主动脉走行顺序进行探查，各部分常用切面和探查重点如表15所示。
表15各部分的胸主动脉TEE评估要点
评估切面 | 评估和测量要点 | 注意事项 | |
主动脉根部 | 食管中段主动脉瓣短轴 食管中段主动脉瓣长轴 | 主动脉瓣功能； 左右冠脉口受累情况； 瓣环、窦部和窦管交界 内径； | 评估主动脉瓣反流的严重程度和反流机制； 冠脉受累情况应结合室壁运动评估； |
升主动脉 | 食管中段升主动脉短轴 食管中段升主动脉长轴 | 升主动脉内径； | 通常仅能显示近端升主动脉； 内径测量部位为右肺动脉水平； TEE通常仅能显示近心端升主动脉，必要时可行心表超声探查升主动脉中远段； |
主动脉弓 | 食管上段主动脉弓长轴 食管上段主动脉弓短轴 | 头臂血管受累情况； 远端弓部内径； | TEE通常仅能显示远端主动脉弓和左锁骨下动脉； 必要时可行体表颈部血管超声探查无名动脉和左颈总动脉； |
胸降主动脉 | 食管中段降主动脉短轴 食管中段降主动脉长轴 | 降主动脉内径 | — |
TEE在诊断升主动脉夹层中具有极高的敏感性和特异性，尤其对于术中急性夹层，TEE的诊断具有重要临床意义。在进行检查时，应遵循逻辑顺序（见表16），首先明确夹层的诊断，随后探明病变累及的血管范围、确定Standford分型，然后探查夹层相关并发症，检查内膜破口位置及分流血流，如在夹层累及范围内有动脉插管，还需确定导丝或插管的位置是否在真腔内。
表16术中主动脉夹层的TEE检查
检查 | 分析 |
1、明确夹层诊断 | 主动脉腔内有漂浮的内膜片，将血管腔分为真腔和假腔； |
2、受累范围 | 根据受累范围明确Standford分型； |
3、相关并发症 | 心包积液和心包填塞； 的主动脉瓣反流； 的冠脉受累缺血、节段性室壁运动异常； 头臂血管受累缺血； |
4、内膜破口位置，明确真腔与假腔 | 多普勒血流显像可见血液自真腔流入假腔； |
5、确定动脉插管和导丝位置 | 必须确定动脉插管、导丝等在真腔内 |
十六、TEE在瓣膜手术中的应用
心脏瓣膜手术的患者常规进行术中TEE评估：1）术前明确和补充术前诊断，提出具体手术建议。2）术后进行手术效果评价，辅助手术决策；3）经皮瓣膜成形手术的术中实时引导；4）术中心功能评估和血流动力学精准监测；5）评估左心耳血栓。心脏瓣膜的病变会引起特定病理生理的变化，最终导致心脏的壁、腔、流以及心功能的改变，单纯瓣膜病超声影像特征见表17。
表17 单纯瓣膜病的超声影像特征
瓣 | 腔 | 壁 | 流 | |
二尖瓣狭窄 | 左房大，左室小 | 左房壁薄 | 二尖瓣前向血流加速（射流） | |
二尖瓣关闭不全 | 左房大，左室大 | 左房壁薄 | 二尖瓣反流 | |
主动脉瓣狭窄 | 左房大，左室小 | 左室壁厚 | 主动脉瓣前向血流加速（射流） | |
主动脉瓣关闭不全 | 左房大，左室大 | 左室壁薄 | 主动脉瓣反流 | |
16.1 TEE评估二尖瓣：
二尖瓣环是具有动态变化性能的纤维肌性环，呈马鞍形，收缩期时瓣环径缩小，朝向心尖运动，舒张期时瓣环径扩大，背离心尖运动。二尖瓣有两个瓣叶，前叶约占二尖瓣表面积的三分之二，后叶呈C型，盘绕在前叶周围，占二尖瓣周长约三分之一，二者在前外侧和后内侧交界处会合。二尖瓣的前、后叶均可分为三个小叶，二尖瓣瓣叶左心室面的腱索附着在两组乳头肌上，分别为前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。
TEE切面可用来评估二尖瓣系统的每一部分，检查时将探头送至食管中段，操纵探头调整成像的角度使声平面对准二尖瓣环中心，探头晶片置于0~10度食管中段4腔心切面后开始旋转声平面，依次获得食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室2腔切面、食管中段左心室长轴切面，在各个标准切面上可以观察不同小叶的功能状态，各个小叶与标准切面的对应关系如下图16所示。