指南与共识 | 肝肺综合征患者围术期麻醉管理指南（2020版）

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肝肺综合征患者围术期麻醉管理指南

鲁开智（共同负责人），米卫东（共同执笔人），董家鸿（共同负责人），董海龙，俞卫锋，易斌（共同执笔人），陆智杰（共同执笔人），戴茹萍，黑子清，顾健腾，甯交琳，李雨捷（共同执笔人）

我国是肝病大国，肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome, HPS）是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内微血管异常扩张（intrapulmonary micro-vessel dilation, IPVD）、肺内动静脉分流增加、气体交换障碍、动脉血氧合作用异常而导致的一种严重肺部并发症，发生率在5％~29％，其发生显著增加肝病患者围术期死亡率，也是引起术后移植肝无功能及肺部感染的主要原因。充分认识并理解该类患者围术期风险因素，在全面评估基础上进行针对性管理，对降低术后并发症发生率和死亡风险有重要意义。本指南旨在阐述HPS患者接受非肝移植手术的术前诊断/筛选、麻醉前评估、术中和术后管理的要点及其治疗措施。

第一部分 肝肺综合征的病理生理改变及诊断

HPS的病理生理改变及其诊断是围术期针对性管理的前提条件。

一、病理生理机制

HPS的具体发病机制至今尚未完全明确，IPVD是HPS最主要的病理生理改变之一，表现为大量的前毛细血管扩张，肺底动静脉交通支开放与形成，引起肺血流量和心输出量增加，导致肺内动静脉分流增加和通气/血流比例失调。此外，扩张的微血管增加了肺泡氧分子到红细胞血红蛋白间的弥散距离，进一步损害肺换气功能。近来研究发现，低氧性肺血管重建和肺微血管新生亦是HPS发生发展的重要机制之一。

二、临床表现及诊断标准

HPS进展较为缓慢，早期多无明显自觉症状；约有80％因肝病就诊而无肺部症状主诉，随肝病进展出现以下表现：

• 1.肝病表现（肝功能减退及门脉高压症状，如疲乏、纳差、食管静脉曲张、胃肠道出血、腹水、肝掌、脾肿大等）；

• 2.低氧血症（立位性缺氧）；

• 3.肺性骨关节病（杵状指/趾）；

• 4.神经系统损害（头痛、头晕、手足发麻、脑水肿、颅内高压等）。

  
  

表 1. 肝肺综合征的临床特征表现

类型	症状
气体交换障碍	平卧呼吸、直立性低氧血症、氧饱和度降低
血管舒缩平衡失调	蜘蛛痣、杵状指/趾、发绀
高动力循环	食管静脉曲张，脾肿大，腹水，三尖瓣收缩期杂音，四肢潮红

诊断标准：

• 1.慢性肝病和/或合并门静脉高压；

• 2.坐位吸空气情况下，PaO2＜80mmHg和/或P(A-a)O2≥15 mmHg （大于65岁老年人≥20 mmHg或其他年龄校正公式，见表2）；

• 3.合并肺内微血管扩张和肺内分流增加（经胸对比增强超声心动图或放射性肺灌注扫描阳性）。

  
  

严重程度分级标准：

• 1.轻度：P(A-a)O2≥15 mmHg，PaO2≥80 mmHg；

• 2.中度：P(A-a)O2≥15 mmHg，80 mmHg>PaO2≥60 mmHg；

• 3.重度：P(A-a)O2≥15 mmHg，60 mmHg>PaO2>50 mmHg；

• 4.极重度：P(A-a)O2≥15 mmHg。

  
  

表2 肝肺综合征诊断标准及严重程度分级

项目	标准
气体交换异常	P(A-a)O2>10 + 0.43 × [年龄–20] mmHg, PaO2<80 mmHg
肺内血管扩张和肺内分流增加	增强超声心动图阳性或放射性肺灌注扫描脑内摄取异常(≥6%)
肝脏疾病	门静脉高压，伴或不伴肝硬化
HPS严重程度
-轻度	PaO2≥80 mmHg；伴上述临床表现
-中度	60 mmHg ≤ PaO2 < 80 mmHg；伴上述临床表现
-重度	60 mmHg>PaO2>50 mmHg；伴上述临床表现；需行原位肝移植
-极重度	PaO2<50 mmHg

鉴别诊断：

HPS需与成人呼吸窘迫综合征、原有先天性心肺血管畸形或心脏疾病所致的低氧血症、慢性阻塞性肺源性心脏病所致肝脏疾病等鉴别。

三、治疗方式及预后

HPS处理原则是常规原发肝病治疗的基础上予以氧疗，预防和控制感染，维持水电解质平衡等对症治疗，并尽量维持SpO2在88% 以上。目前尚无治愈HPS的药物，仅有针对HPS病理生理改变为靶点的药物，如抑制一氧化氮合酶或减少一氧化氮的产生，使内皮素-1失活，以及治疗细菌移位和肺血管生成等，以改善HPS患者症状或减慢疾病进程，但效果欠佳。围术期常用药物包括己酮可可碱 (pentoxifylline，PTX )、亚甲蓝(Methyleneblue，MB)、麦考酚酸吗乙酯 (mycophenolate mofeil，MMF)等。

肝移植是目前治愈HPS 的唯一有效方法，HPS患者在肝移植术后肺内分流和低氧血症得到明显改善。目前，多个肝移植中心已将HPS作为肝移植手术指征之一，多中心研究发现对HPS患者优先肝移植的策略大幅改善HPS患者移植后结局，但PaCO2＜50mmHg反而是肝移植手术禁忌。

第二部分 HPS患者围术期麻醉管理

HPS患者肺功能受损，通常伴有低氧血症，围术期风险将显著增高。HPS患者围术期麻醉管理的重点是积极维持正常的动脉氧合。早期识别HPS患者，在围术期进行针对性的肺保护策略和管理，对降低HPS患者围术期肺部并发症及死亡风险具有重要的临床意义。

一、术前评估

除术前常规评估外，还需重点关注慢性肝病情况和肺部改变。HPS严重程度的评估主要根据患者病史、坐位动脉血气结果、直立位氧饱和度、肺内分流程度，具体如下:

1. 患者基本情况评估：

（1）患者病史：肝病类型（病程长短、病毒拷贝数、是否抗病毒治疗）、是否合并肝肿瘤、是否合并原发心肺疾病等；

（2）患者肝功能状况：Child-Pugh评分（表3）、MELD（终末期肝病模型）评分（表4）；

表3 Child-Pugh肝功能分级

临床生化指标	1分	2分	3分
肝性脑病（期）	无	1－2	3－4
腹水	无	轻度	中、重度
总胆红素（umol/L）	<34	34－51	>51
白蛋白（g/L）	>35	28-35	<28
凝血酶原时间延长（秒）	<4	4-6	>6

B级：7~9分 手术危险度中等，1~2年存活率80%~60%；A级：5~6分 手术危险度小，预后最好，1~2年存活率100%~85%；

C级：≥10分 手术危险度较大，预后最差，1~2年存活率45%~35%。

表4  MELD评分系统

计算公式	MELD=3.78×ln[T-BiL(μmol/L)÷17.1]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr (μmol/L)÷88.4] + 6.43
意义	<15	可不考虑肝移植
	20~30	病死率大于30%
	30~40	病死率大于50%
	>40	病死率大于70%

（3）肝功能相关体征：肝掌、蜘蛛痣、杵状指、巩膜黄染、腹水、腹壁静脉扩张情况等。T-BiL：总胆红素；INR：国际标准化比值；Cr：血清肌酐；ln：自然对数

2.HPS相关评估：

（1）运动能力检查：六分钟步行试验；

（2）动脉血气分析：患者保持坐位或半坐卧位（保持上半身直立，肺血流向肺底部）至少5min，吸空气，从桡动脉获取动脉血进行血气分析；严重程度分级见表2；

（3）指脉氧饱和度：测患者保持坐位或半坐卧位及平卧位且吸空气时指脉氧饱和度，两种体位间至少间隔5min；

（4）肺内分流情况的影像学检查：

1）对比增强超声心动图（CEE）：于患者手臂静脉处注入含大量微气泡的10ml生理盐水（9ml生理盐水+1ml空气），利用超声探头经胸观察四腔心平面，若右室出现气泡后的4～6个心动周期后，左室/房出现微泡或云雾状影，则认为存在肺内分流。

2）放射性肺灌注扫描：患者右侧肘静脉注入99m锝-多聚白蛋白后，进行肺和脑灌注扫描，若大脑对放射性核素的摄取≥6％，则提示肺内或心内分流。

5.胸部X线检查及肺功能检查：此检查可进一步排除原发心肺疾病。若患者肺功能检查提示FEV1/ FVC <0.70 且 FEV1 <80%的预计值和或FVC <70% 预计值，则排除HPS诊断。

二、术前准备

除肝硬化患者术前准备常规外，还需进行术前支持治疗：

1. 术前通过氧疗，保证脉搏氧饱和度在88%以上；

2. 术前维持内环境平衡，防止因水电解质紊乱引起肝性脑病；

3. 在麻醉前通常不纠正凝血功能缺陷，除非有活动性出血或严重凝血病的证据，如凝血酶原时间（PT）>20s。

4. 对导致低氧血症的胸膜渗出，必须行胸腔穿刺引流。

5. 术前用药：可口服苯二氮卓类或肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品或东莨菪碱0.01 mg/kg。

三、术中监测

HPS患者因肝功能持续异常而存在长时间多系统紊乱的生理状态，麻醉管理应当特别注重调节并维持其全身各系统尽可能接近生理状态；并对患者进行多系统监测。在有条件的情况下，应当行有创动脉和肺动脉导管监测。此外，还需重视氧供需平衡、术中容量、颅内压及肺水肿的监测。

• （一）无创监测

  
  

1．心电图（ECG）监测：应同时显示Ⅱ和V5导联，主要观察心律失常及T波变化情况。

2．连续脉搏血氧饱和度监测：这是术中低氧敏感直观的指标。

3．体温监测：主要监测中心体温，温度探头可放置在咽喉或食管上段。经肺动脉导管监测血温，还应监测环境温度。

4．尿量监测：尿量是反映容量是否充足、微循环灌注是否理想的一项较为准确和客观指标。患者入手术室后应留Foley尿管连接尿袋，准确记录每小时的尿量。

5．呼吸功能及麻醉气体监测：其中以呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、肺顺应性（CL）和呼吸道峰压（Ppeak）观察结果为依据，及时调节麻醉机和呼吸参数，同时动态了解患者术中肺功能变化情况。

6．中心血容量监测：该监测基于用心血管/胸腔阻抗原理，能较直接测定心血管/胸腔内的血容量，以指导容量治疗。

7．麻醉深度（BIS）监测：术中维持BIS值40~60，根据BIS值及时调整麻醉药剂量，避免血流动力学剧烈波动，同时降低苏醒延迟风险。

8．床旁即时超声（POCUS）监测：便携式超声可帮助快速进行患者术中容量、颅内压和心肺状态的实时综合评估。

• （二）有创监测

  
  

1．直接动脉压监测：HPS患者普遍合并高动力型血流动力学状态，术中循环可能发生急剧变化，需及时准确了解血流动力学改变。现多采用经皮桡动脉穿刺置管术进行实时动脉血压监测，有条件者可连续监测心排和外周阻力。

2．中心静脉压监测：这是反映右心房及大静脉充盈压的客观指标，在术中可及时了解循环血容量的状态。

3．心排血量监测：放置合适的Swan-Ganz漂浮导管、Vigileo或Picco，及时了解术中不同主要阶段的循环参数，包括心排血量、心脏指数、肺动脉压、肺毛细血管楔压、体及肺循环血管阻力和混合静脉血氧饱和度等参数的变化。

4．血气分析：在术前和术中不同阶段的动脉血气分析，可帮助及时了解氧供、酸碱平衡及电解质变化情况。当混合静脉血氧饱和度＜65%，可考虑启动体外膜肺支持。

5．血细胞比容、微量血糖监测：指导术中输液容量和种类。

四、麻醉处理

除凝血异常等特殊情况外，HPS患者麻醉方式的选择多与手术类型有关，本指南主要关注HPS患者行全身麻醉的管理。

• （一）麻醉诱导

  
  

1. 在麻醉诱导前需连接好各种监测设备，包括有创监测。

2. 腹水、活动性胃肠道出血或肝性脑病可造成胃排空延迟，麻醉诱导时发生误吸的风险很大。因此，有条件者应在麻醉诱导前行超声胃内容物评估，或诱导时应按饱胃患者处理，选择起效快、对循环抑制轻的药物，采用快速诱导或清醒气管插管等方法防止反流。

3.若患者情况尚可，咪达唑仑（0.02~0.06 mg/kg）、丙泊酚（1~1.5 mg/kg）或依托咪酯（0.2~0.4 mg/kg）是目前较好的快速起效的麻醉诱导药。芬太尼（3~5 μg/kg）及苯磺酸阿曲库铵（0.4～0.6 mg/kg）亦是较常用的药物。

4.气管插管后，接麻醉机行机械通气，采用肺保护通气模式，具体见麻醉维持。

5. 按需置入胃管和导尿管。

6. 如有必要，经颈内静脉穿刺置入肺动脉导管和三腔中心静脉导管。

• （二）麻醉维持

  
  

1.对于麻醉药物的选择，考虑HPS患者肝肺改变及血流动力学特点，推荐半衰期短、不影响内脏血流的药物。相较苯二氮卓类药物，更推荐丙泊酚；肌松药更推荐顺式阿曲库铵；吸入麻醉药更推荐对肝毒性和肝血流影响较小的药物，如七氟烷和地氟烷等。尽管肝功能受损和肺血管床扩张提示HPS患者所需吸入麻醉药的MAC值较普通患者低，但也有研究显示吸入麻醉药的使用对肝移植患者预后并无明显影响，HPS患者麻醉期间个性化用药仍需进一步研究。

2.通常采用丙泊酚2~4 mg/kg/h持续泵注，同时又具有抗氧化作用。芬太尼2~4μg/kg/h持续泵注。术中间断注射咪达唑仑0.02~0.04 mg/kg增强遗忘，减少术中知晓的发生可能。肌松剂多采用苯磺酸阿曲库铵0.25~0.5 mg/kg/h连续输注，此药特点为经血液霍夫曼清除，而不经过肝脏代谢。也可采用间断静注中短效或长效肌松药，维持肌肉松弛。

3.肺保护策略

HPS患者肺部病理改变为肺微血管扩张及新生、炎性细胞浸润、肺血管重构等。HPS患者通气/血流比失调是其低氧血症的重要原因。大多数HPS患者主要为气体分布异常所致的通气/血流比失调，少数极重症患者可由缺氧性肺血管收缩受抑制而使肺部血流量增加，进一步加重通气/血流比失调。术中推荐采取肺保护性通气策略，即小潮气量合并呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）通气以改善通气/血流比。机械通气诱发肺损伤可引起肺泡过度膨胀和其他肺泡不张；理想的PEEP可使不张肺泡膨胀，同时避免过度膨胀。一般以准静态P-V曲线低处转折点压力高2.0~3.0 cm H2O作为最佳PEEP，常使用3~5 cm H2O的PEEP减少术后局部肺不张。建议采用压力通气模型，潮气量6～8ml/kg，吸呼比1:1.5，呼吸频率为12-20次/min，维持SpO2在97%以上（争取氧合指数＞300mmHg），同时辅以PEEP，尽可能维持动脉血气和肺功能等参数在正常范围。

• 4.术中液体管理

  
  

通过容量监测合理进行液体管理，注意避免容量过负荷，可行适度利尿，以免增加术后肺水肿导致的低氧血症。如果合并低蛋白血症，建议将蛋白调整到30g/L以上，且晶胶比不超过1:2。

五、术后处理

1. HPS患者术后可能发生氧合指数恶化，故HPS患者延迟拔管或拔管后面罩吸氧，直至氧合好转是可以接受的，但需注意呼吸机相关肺损伤及肺炎的发生。同时，可以利用仰卧头低位（头低10°）和连续侧向旋转体位，可能对改善患者氧合有益，但需特别注意仰卧头低位引起的误吸风险。对接受肝移植手术的重度HPS患者，可考虑使用ECMO技术桥接以减少机械通气时间。

2. HPS患者术后疼痛管理应减少阿片类药物用量，不存在神经阻滞禁忌时，可尝试多模式镇痛，以减少阿片类药物相关呼吸抑制的发生。非甾体类药物推荐COX2抑制剂，在镇痛的同时可一定程度上逆转HPS引起的低氧血症。

3. HPS患者术后肺部并发症发生风险较其他肝硬化患者高。术后除防止容量过负荷外，还应密切关注肺部情况，及时发现肺部并发症，如胸腔积液、肺炎等，并早期处理防止肺功能进一步恶化。

4. 鼓励患者积极进行肺功能锻炼，加速康复。

结语

HPS患者术后肺部并发症和死亡风险升高，术前诊断、评估HPS和围术期管理已逐渐引起麻醉科医师的重视。了解HPS的病理生理变化，熟悉手术步骤，掌握手术不同时期、麻醉药物、通气模式对HPS患者氧供和血流动力学的影响，连续监测和定时采集血样分析指导麻醉，术中正确的药物使用、循环血容量和呼吸通气管理模式的优化管理，以维持良好的氧供和血流动力学稳定，是HPS患者手术麻醉成功的关键。

来源：中华麻醉在线 版权归中华医学会麻醉学分会所有

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